肺灌注通氣顯像在肺栓塞中的應(yīng)用.doc

.肺灌注/通氣顯像在肺栓塞中的應(yīng)用寫在課前的話肺灌注顯像和肺通氣顯像是無創(chuàng)性診斷技術(shù)中最重要的方法，此方法對(duì)肺栓塞的診斷有獨(dú)到之處，已經(jīng)成為肺栓塞診斷中不可缺少的常規(guī)檢查，隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷成熟，診斷的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性不斷提高。通過本課件的學(xué)習(xí)，學(xué)員將掌握肺灌注顯像和肺通氣顯像的相關(guān)知識(shí)。一、肺動(dòng)脈栓塞癥（簡(jiǎn)稱肺栓塞）概述（一）定義肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合癥。（二）肺栓塞的栓子分類1. 血栓：下肢靜脈炎（特別是下肢深靜脈血栓）；2. 瘤栓：右房粘液瘤；3. 脂肪栓：骨折；4. 羊水栓：分娩。其中由血栓引起的肺栓塞發(fā)病率最高。（三）肺栓塞的診斷方法肺栓塞的診斷應(yīng)依據(jù)臨床病史及臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查（D-二聚體、血氧分壓）、心電圖、胸片（肺梗塞）、肺動(dòng)脈CT、肺灌注/通氣顯像、肺動(dòng)脈造影（有創(chuàng)性檢查）。其中肺灌注/通氣顯像可用于多種呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和鑒別診斷，如：肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（簡(jiǎn)稱肺栓塞）、慢性阻塞性肺部疾患、肺內(nèi)占位性病變、肺部感染性疾病。二、肺灌注顯像（一）肺灌注顯像原理靜脈注射大于肺毛細(xì)血管直徑的放射性蛋白顆粒，其隨血流進(jìn)入右心系統(tǒng)，與肺動(dòng)脈血混合均勻，一過性暫時(shí)嵌頓在部分肺毛細(xì)血管前小動(dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)，由于嵌頓的肺毛細(xì)血管量與肺灌注血流量成正比，因此，對(duì)肺內(nèi)的放射性分布進(jìn)行顯像，即可顯示肺各部位的血流灌注量。從而判斷肺血流分布狀況和受損情況。（二）顯像劑肺灌注顯像最常用的顯像劑為99mTc-大顆粒聚合人血清白蛋白（macro- aggreated albumin,99mTc-MAA），其顆粒直徑為10-90微米；99mTc-人血清白蛋白微球（human albumin microsphere, 99mTc-HAM），其顆粒直徑為10-60微米；目前，應(yīng)用99mTc-MAA較為普遍。（三）顯像方法1.顯像前準(zhǔn)備：患者先吸氧10-20分鐘，最好一直吸氧至靜脈注射顯像劑后，以減少肺血管痙攣造成肺部放射性分布不均勻性減低。2.注射顯像劑：靜脈注射，一次注射劑量為185-370MBq (5-10mCi)，含蛋白顆粒20-40萬個(gè)。注射前必須將99mTc-MAA混懸液搖勻，以免蛋白顆粒沉淀或凝集，造成顯像結(jié)果的假陽性。在兒童患者或可能有嚴(yán)重肺血管床受損的患者，應(yīng)酌情減少注射的顆粒量。3.注射體位：常規(guī)取仰臥位，以減少血液重力作用影響。4.顯像體位：常用平面顯像的方法，常規(guī)取6-8個(gè)體位，即前后位（ANT）、后前位（POS）、左側(cè)位（LL）、右側(cè)位（RL）、左前斜位（LAO）、左后斜位（LPO）、右前斜位（RAO）、右后斜位（RPO），多體位顯像可以最大限度地將雙肺各葉、段的解剖關(guān)系顯示清楚，減少重疊，定位明確。必要時(shí)可采取斷層顯像。5.采集條件：雙肺均包括在探頭視野內(nèi)，探頭配置低能通用平行孔準(zhǔn)直器，每個(gè)體位采集3-5萬計(jì)數(shù)。（四）圖像分析1.正常圖像（1）前位像：兩肺影之間為縱膈和心臟形成的放射性分布空白區(qū)。兩肺影形態(tài)和輪廓與X線胸片上顯示的解剖形態(tài)一致，只是肺野大小略小于胸片大小。右肺呈長(zhǎng)三角形，肺底呈內(nèi)凹弧形，與膈肌向上隆起相一致，左肺下野內(nèi)緣有明顯的心臟壓跡。肺內(nèi)放射性分布肺尖略稀疏，兩肺背部，尤其肺底背部放射性分布可較濃，為顯影劑重力影響所致，兩肺周邊組織較薄，肺影漸淡。（2）后位像：縱膈心臟大血管影影響較少，雙肺影中間空白區(qū)呈條狀，雙肺影大小接近，左肺下野內(nèi)緣仍可見輕度心臟壓跡。（3）側(cè)位像：雙肺呈底緣略內(nèi)凹的三角形，肺下野前緣受心臟影響，放射性分布常見略稀疏，尤左肺較明顯。側(cè)位像是顯示肺葉、肺段解剖定位最好的位置，但其放射性分布狀況常受到對(duì)側(cè)肺放射性的干擾。2.異常圖像肺內(nèi)放射性分布呈肺葉、肺段、亞肺段或斑片狀稀疏或缺損。稀疏或缺損區(qū)的形狀可呈楔型、矩型、斑片狀。由于肺灌注顯像對(duì)肺血流灌注受損的診斷有較高的靈敏度，所有導(dǎo)致肺血流灌注受損的疾病，均可以使肺灌注顯像出現(xiàn)異常，例如：肺栓塞、肺部炎癥（細(xì)菌感染、結(jié)核等）、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）等等，僅依據(jù)肺灌注顯像診斷肺栓塞，容易誤診或錯(cuò)診。因此，為了提高診斷PE的準(zhǔn)確性，核素肺通氣顯像是非常必要的。在肺動(dòng)脈栓塞病變的肺灌注/通氣顯像診斷中，灌注與通氣影像不匹配的特征是肺栓塞的典型征象，出現(xiàn)此種征象的原理是怎樣的呢？三、肺通氣顯像 肺動(dòng)脈栓塞病變導(dǎo)致局部肺血流灌注受損，但局部缺少肺動(dòng)脈血流灌注的肺組織依靠營(yíng)養(yǎng)血管-支氣管動(dòng)脈供血，組織仍然存活，其支氣管、肺泡的通氣功能仍可保持正?；蚧菊?。此時(shí)，肺灌注顯像異常，而肺通氣顯像則呈現(xiàn)正常圖像，這種灌注與通氣影像不匹配的特征是PE的典型征象，因此，核素肺通氣顯像與肺灌注顯像聯(lián)合應(yīng)用便成為診斷PE的最重要手段。（一）肺通氣顯像的原理將放射性氣溶膠通過口鼻吸入氣道和肺泡內(nèi)，沉積在終末細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)，用放射性顯像裝置在體外探測(cè)雙肺內(nèi)放射性分布。由于放射性氣溶膠在肺內(nèi)分布與局部肺通氣量成正比，因此，可以估價(jià)肺的通氣功能，了解氣道的通暢性以及肺泡與氣體的交換功能。（二）顯像劑99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA）、99mTc-葡糖磷脂（99mTc-GP）、99m锝粉霧（Technegas）理想的氣溶膠顆粒其直徑大小應(yīng)1.0m。（三）顯像方法1.霧化氣溶膠制備：將99mTc-DTPA或99mTc-GP 1110-1480 MBq (30-40 mCi)溶液2.0 ml注入噴射式霧化器的霧化室內(nèi)，生成霧粒大小適合的氣溶膠。2.99m锝粉霧制備：锝粉霧又稱锝氣體（Technegas）是通過加溫形成99m锝標(biāo)記純碳微粒的超細(xì)分散體氣體。霧化氣溶膠或99m锝粉霧制備完成后，受檢者取坐位或臥位通過口鼻吸入霧化氣溶膠或99m锝粉霧，反復(fù)吸入的放射性氣溶膠顆粒大部分沉積于末梢小氣道和肺泡內(nèi)，呼出清除速度較慢。3. 圖像采集方法：受檢取仰臥于照相機(jī)探頭下，一般采集6-8個(gè)體位，與灌注顯像時(shí)體位和采集條件一致，行肺通氣顯像。（四）圖像分析1.正常影像肺內(nèi)放射性分布基本均勻，段以上較大氣道內(nèi)無放射性沉積，肺野周邊部和肺門部略低，與肺灌注顯像所見基本一致。2. 異常影像 （1）放射性分布稀疏或缺損：呈斑片狀，常出現(xiàn)在肺內(nèi)炎癥致肺泡內(nèi)有炎性物或滲出液體充盈，或局限性肺氣腫、肺大泡，或肺泡萎陷，或局部肺組織壞死、出血（如肺梗塞）等，導(dǎo)致局部肺組織通氣功能受損或完全失去換氣功能。（2）中央氣道及葉段支氣管近端內(nèi)放射性顆粒滯留或沉積較多，呈放射性濃聚的熱點(diǎn)兩肺野內(nèi)放射性分布減低，常出現(xiàn)在氣道通暢性不佳、痙攣或狹窄時(shí)。肺灌注顯像和肺通氣顯像聯(lián)合應(yīng)用診斷肺栓塞有較高的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性。COPD、肺占位性病變以及全身疾患累及肺動(dòng)脈疾病的顯像與肺栓塞有何不同呢？是否也出現(xiàn)了灌注與通氣影像不匹配的征象？四、臨床應(yīng)用與鑒別診斷 （一）肺栓塞的肺灌注/通氣顯像的特征肺栓塞的肺灌注/通氣顯像的主要特征是：呈肺段分布的肺血流灌注明顯稀疏或缺損，而肺通氣功能基本正常，即：灌注/通氣顯像不匹配征象。肺栓塞肺灌注顯像特征不包括？窗體頂端A. 肺葉放射性分布稀疏 B. 肺葉放射性分布缺損 C. 亞肺段放射性分布稀疏或缺損 D. 灌注/通氣顯像匹配征象 窗體底端A. 肺葉放射性分布稀疏B. 肺葉放射性分布缺損C. 亞肺段放射性分布稀疏或缺損D. 灌注/通氣顯像匹配征象正確答案：D解析：動(dòng)脈栓塞病變導(dǎo)致局部肺血流灌注受損，但局部缺少肺動(dòng)脈血流灌注的肺組織依靠營(yíng)養(yǎng)血管-支氣管動(dòng)脈供血，組織仍然存活，其支氣管、肺泡的通氣功能仍可保持正?；蚧菊！Ｒ蚨藭r(shí)，肺灌注顯像異常，而肺通氣顯像則呈現(xiàn)正常圖像。（二）典型病例 例1：女性 65歲 突發(fā)胸悶、憋氣3天，1周前曾行冠脈支架術(shù)，血D二聚體增高，血氧分壓78mmHg，胸片正常，肺灌注通氣顯像“不匹配”，診斷：肺栓塞。例2：男性 40歲 右下肢深靜脈血栓抗凝治療2周，近2日出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，心悸等癥狀，臨床懷疑肺栓塞，肺灌注通氣顯像“不匹配”，診斷：肺栓塞。（三）肺栓塞診斷三部曲（四）肺栓塞的鑒別診斷主要應(yīng)與以下疾病相鑒別：慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、肺內(nèi)占位性病變、全身疾患累及肺動(dòng)脈。1.慢性阻塞性肺部疾患（COPD) 慢性阻塞性肺部疾患的肺灌注/通氣顯像特點(diǎn)：雙肺相應(yīng)的部位肺灌注顯像和肺通氣顯像均顯示斑片狀放射性分布的稀疏或缺損，且不呈肺段分布。肺灌注/通氣顯像呈“匹配”征象。2. 肺內(nèi)占位性病變肺灌注/通氣顯像“匹配”，肺占位病變局部血流灌注與通氣功能一致性受損（稀疏或缺損），大部分肺占位病變的肺灌注/通氣顯像呈“匹配”性改變，與病變的起源有密切的關(guān)系。少部分肺占位病變的肺灌注/通氣顯像“不匹配”，肺占位病變局部?jī)H有血流灌注的受損，而通氣功能正?；蜉p度受損，使肺灌注/通氣顯像呈“不匹配性”改變。原因是部分占位性病變雖然起源于氣道，但不向氣道內(nèi)生長(zhǎng)，而是向周圍組織侵潤(rùn)，累及肺血管后可導(dǎo)致肺血流灌注受損。3. 全身疾患累及肺動(dòng)脈的診斷大動(dòng)脈炎、膠原病等全身疾病可累及肺動(dòng)脈，導(dǎo)致肺葉和/或肺段動(dòng)脈狹窄，甚至閉塞。肺灌注顯像的特點(diǎn)：肺葉或肺段內(nèi)呈放射性分布稀疏或缺損。肺通氣顯像大多正常。診斷時(shí)要注意與肺血栓栓塞癥鑒別。五、下肢靜脈顯像肺動(dòng)脈血栓栓塞癥是由于靜脈系統(tǒng)脫落的血栓所致，來自下肢深靜脈和盆腔靜脈的血栓約占80%，因此，下肢靜脈病變，特別是下肢深靜脈血栓與肺栓塞的發(fā)生有密切的關(guān)系；肺栓塞患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行下肢靜脈顯像，以幫助確定引發(fā)肺栓塞的栓子來源。放射性核素下肢靜脈特別是下肢深靜脈顯像是無創(chuàng)的、靈敏的診斷方法，其可清晰顯示下肢深淺靜脈和髂靜脈的大體解剖形態(tài)，并可準(zhǔn)確顯示下肢靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化，是肺栓塞的病因診斷中一項(xiàng)非常重要的檢查。（一）原理下肢靜脈分淺靜脈和深靜脈，兩組靜脈之間有交通支連接。血流由足向頭作向心流動(dòng)，其流動(dòng)的正常狀態(tài)依賴于靜脈（主要是深靜脈）、靜脈瓣、心功能和肌肉唧筒作用。通過足背靜脈注入顯影劑，顯影劑隨回心血流流經(jīng)小、中、大各級(jí)靜脈，使其全程顯影，由此，可以觀察到雙下肢全程靜脈血管的走行、形態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)功能性變化。（二）顯影劑最常用的是99mTc-大分子聚合人血清白蛋白（MAA）,其不透過血管壁，周圍組織本底低，血管影像清晰，同時(shí)可完成肺灌注顯像。（三）顯像方法首先在雙足背靜脈上建立靜脈通路，同時(shí)分別注入99mTc-MAA，即刻啟動(dòng)照相機(jī)自足向頭部動(dòng)態(tài)顯像，分兩步行深、淺靜脈顯像。（四）圖像分析與結(jié)果判斷 1、正常圖像（見下圖）正常下肢靜脈影像的走行和形態(tài)與解剖結(jié)構(gòu)一致，分為淺靜脈和深靜脈。淺靜脈以大隱靜脈為主，走行于雙下肢內(nèi)側(cè)，雙側(cè)對(duì)稱，顯像劑自大隱靜脈遠(yuǎn)端上行到大腿上段匯入股深靜脈。深靜脈走行于下肢的外側(cè)，顯像劑自腓靜脈-腘靜脈-股靜脈-髂靜脈-匯入下腔靜脈。正常靜脈管壁影像光滑，連續(xù)完整，顯像劑充盈均勻，深淺靜脈之間的交通支有時(shí)可以顯影，無顯像劑回流中斷，無顯影劑滯留及側(cè)枝血管形成征像。正常深、淺靜脈功能呈多變性，有時(shí)大隱靜脈單獨(dú)顯影，有時(shí)深淺靜脈同時(shí)顯影，也有時(shí)淺靜脈不顯影，只有深靜脈顯影。2. 異常圖像淺靜脈異常影像：（1）淺靜脈曲張：曲張程度輕時(shí)，淺靜脈形態(tài)及顯像劑回流速度基本正常，延遲顯像時(shí)見小腿部有點(diǎn)狀或條狀顯像劑滯留；曲張程度重時(shí)，淺靜脈影像呈串珠狀，顯像劑回流速度明顯緩慢，延遲顯像時(shí)見小腿部大量的顯像劑滯留。（2）淺靜脈血栓形成：淺靜脈管壁影像不光滑，顯像劑回流中斷，有交通