城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度講解及操作實(shí)務(wù).doc

城鎮(zhèn)社會(huì)醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度講解及操作實(shí)務(wù)周口市人社局醫(yī)保科科長(zhǎng) 劉建軍一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定了我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)制度組成，三項(xiàng)制度覆蓋了全體城鄉(xiāng)居民，這是第一次將我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架以法律的形式固定下來(lái)，明確了三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律地位，而這三項(xiàng)制度的確立，都經(jīng)歷了從試點(diǎn)起步到全面推進(jìn)的過(guò)程。二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度是目前我國(guó)社會(huì)保障制度中覆蓋范圍最廣的一種保險(xiǎn)制度。覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，還包括個(gè)體工商戶、自由職業(yè)者及其他靈活就業(yè)人員。（一）城填職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)歷程。1、行政手段實(shí)施，改舊立新，建立健全基本框架和制度體系時(shí)期1998年之前，機(jī)關(guān)事業(yè)單位實(shí)行的是公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行的是勞保醫(yī)療制度。這兩項(xiàng)醫(yī)療制度的弊端，一是“多”，國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)包攬過(guò)多，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)；二是“快”，這種制度對(duì)醫(yī)院、病人雙方都缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，浪費(fèi)嚴(yán)重，“小病大養(yǎng)”、“一人看病，全家吃藥”的現(xiàn)象很普遍；三是“低”，缺乏社會(huì)共濟(jì)，醫(yī)療保障以單位自我保障為主，經(jīng)費(fèi)沒(méi)有穩(wěn)定保障，普遍存在著企業(yè)欠費(fèi)、機(jī)關(guān)掛賬的現(xiàn)象，新老企業(yè)之間、不同行業(yè)之間的職工醫(yī)療待遇苦樂(lè)不均，引發(fā)了很多社會(huì)矛盾。四是“窄”，即醫(yī)療保障的覆蓋面窄，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度僅限于機(jī)關(guān)事業(yè)單位、全民所有制企業(yè)及一部分集體企業(yè)職工，改革開(kāi)放以后發(fā)展起來(lái)的外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)及職工和個(gè)體工商戶等非公有制經(jīng)濟(jì)組織及城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療缺乏制度安排，基本沒(méi)有納入醫(yī)療管理范圍。1994年，為了解決這些問(wèn)題，國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)，主要是探索醫(yī)療費(fèi)用與個(gè)人利益掛鉤、對(duì)醫(yī)療費(fèi)用定額管理和大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌等改革辦法，稱為“兩江”試點(diǎn)。試點(diǎn)后來(lái)擴(kuò)大到20多個(gè)省區(qū)的近40個(gè)城市。1998年，國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)），在全國(guó)范圍全面進(jìn)行職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，標(biāo)志著在全國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種制度與公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度相比有四個(gè)變化：一是改變了過(guò)去國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變；二是改變過(guò)去國(guó)家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，增加了個(gè)人自我保障責(zé)任；三是改變過(guò)去各個(gè)單位分散管理為社會(huì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)；四是實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制。1998年以后，適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移的形勢(shì)發(fā)展需要，將覆蓋范圍逐步從國(guó)有集體單位擴(kuò)大到了非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員、進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動(dòng)者之間的界限。2、依法實(shí)施，法律提供保障手段，法制建設(shè)時(shí)期黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了新的歷史發(fā)展階段。2010年10月28日，第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十七次會(huì)議通過(guò)了社會(huì)保險(xiǎn)法，自2011年7月1日起施行。自此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，由依靠政府行政手段推動(dòng)的一項(xiàng)政策制度，轉(zhuǎn)化為依靠國(guó)家權(quán)力機(jī)關(guān)法律手段提供保障的一部基本法律。社會(huì)保險(xiǎn)法已由中華人民共和國(guó)第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議于2010年10月28日透過(guò)，現(xiàn)予公布，自2011年7月1日起施行。共12章98條，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)一章有10條、生育保險(xiǎn)一章4條，加上在總則等其他章節(jié)中的論述，對(duì)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的基本原則、制度框架、籌資繳費(fèi)、待遇支付和服務(wù)管理等內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)定，明確了行政部門(mén)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作職能范圍，全面界定了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度體系，明確了我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)制度的發(fā)展方向。（二）社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)于醫(yī)療生育保險(xiǎn)制度發(fā)展的重大意義第一，將醫(yī)療生育保險(xiǎn)政策轉(zhuǎn)化為根本性、穩(wěn)定性的國(guó)家法律制度，突出了剛性和強(qiáng)制性。第二，規(guī)范了社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系，規(guī)定了用人單位和勞動(dòng)者的權(quán)利與義務(wù)，強(qiáng)化了政府和社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)各方的法律責(zé)任。第三，確立了廣覆蓋、可轉(zhuǎn)移、可銜接的基本原則，規(guī)定了多渠道籌資、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、規(guī)范管理服務(wù)、強(qiáng)化基金監(jiān)督等內(nèi)容，有利于可持續(xù)發(fā)展。三、我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程（一）試點(diǎn)階段我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施工作始于1997年，1997年扶溝縣作為全省醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)縣之一進(jìn)行試點(diǎn)。（二）全面實(shí)施階段1999年省政府印發(fā)了河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知（豫政【1999】38號(hào)），進(jìn)一步明確和細(xì)化了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次、籌資比例、籌資渠道、基金管理、醫(yī)療服務(wù)管理等基本原則，標(biāo)志著我省職 工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。按照省政府河南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知（豫政【1999】38號(hào)）精神，原周口地區(qū)行署出臺(tái)了周口地區(qū)建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)（周署【1999】21號(hào)），各縣、市也相繼出臺(tái)了暫行辦法，建立了機(jī)構(gòu)，配備了人員。我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2001年元月啟動(dòng)實(shí)施，全市11個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)（市直和10個(gè)縣、市、區(qū)）全部建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，當(dāng)年參保職工達(dá)到了12萬(wàn)人。實(shí)施12年來(lái)，各級(jí)人社部門(mén)強(qiáng)化擴(kuò)面征繳，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，基金規(guī)模不斷壯大，截止2011年底，全市參保職工達(dá)到了51萬(wàn)人（在職職工38萬(wàn)人，退休人員11萬(wàn)人，農(nóng)民工2萬(wàn)人），參保人數(shù)增長(zhǎng)3.2倍，參保率達(dá)到了95%以上。基金規(guī)模也從2001年的幾千萬(wàn)元增加到2011年底的3.6億元（其中統(tǒng)籌2.2億元、個(gè)人賬戶1.4億元）。同時(shí)，我市以國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)）和豫政【1999】38號(hào)精神為核心，先后出臺(tái)了農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)、關(guān)破企業(yè)退休人員參保辦法，不斷擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍，完善政策體系，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診重癥慢性病等政策相繼實(shí)施，使參保職工的醫(yī)療待遇水平不斷提高，參保群體和醫(yī)?；鹬Ц赌芰涂癸L(fēng)險(xiǎn)能力不斷增強(qiáng)，為保障參保職工醫(yī)療待遇奠定了堅(jiān)實(shí)的物資基礎(chǔ)。目前，我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已覆蓋全市國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、各類企業(yè)職工、困難破產(chǎn)企業(yè)退休人員、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工在內(nèi)的城鎮(zhèn)各類就業(yè)群體，以及包括學(xué)生、兒童及未從業(yè)居民在內(nèi)的城鎮(zhèn)非從業(yè)群體，標(biāo)志著我市基本醫(yī)療保障制度在制度層面上對(duì)所有城鎮(zhèn)人口實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫覆蓋，逐步形成了以職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度為框架醫(yī)療保障體系，為滿足廣大城鎮(zhèn)人口的基本醫(yī)療需求，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保提供了政策和制度保證。（三）市級(jí)統(tǒng)籌階段2011年，省政府印發(fā)了河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度實(shí)施方案的通知（豫政辦 2011 26號(hào)），要求：職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌；隨后出臺(tái)了河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)（豫政 201150號(hào)）。按照省政府推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的要求，2011年9月9日，市政府印發(fā)了周口市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法（周政201159號(hào)），2012年1月1日已經(jīng)全面實(shí)施。市級(jí)統(tǒng)籌后，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)入了新的發(fā)展階段：一是實(shí)行了分級(jí)管理，強(qiáng)化市、縣兩級(jí)政府責(zé)任，建立和完善風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。二是統(tǒng)一了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了管理規(guī)范、經(jīng)辦流程和信息系統(tǒng)；三是建立了市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，增強(qiáng)了醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力和互助共濟(jì)能力；四是建立了市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，方便了參保人員異地就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)，實(shí)現(xiàn)了全市參保人員就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。政策要點(diǎn)l、覆蓋范圍：保險(xiǎn)法明確了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的適用范圍包括兩大類人群：一是在用人單位工作的職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。二是無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第二十三條規(guī)定：職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。對(duì)單位職工和個(gè)體工商戶、非全日制從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員參保的提法，需要注意與過(guò)去政策的區(qū)別。國(guó)發(fā)【1998】44號(hào)規(guī)定：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。豫政【1999】38號(hào)規(guī)定：全省城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工、退休退職人員，都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶及其雇工也要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫緩參加。2、資金籌集籌資原則：統(tǒng)賬結(jié)合。社會(huì)保險(xiǎn)法第23條規(guī)定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式，職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。具體繳費(fèi)比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況確定，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率可作相應(yīng)調(diào)整。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按照國(guó)家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。我省、我市政策規(guī)定，靈活就業(yè)人員不建立個(gè)人賬戶，繳費(fèi)基數(shù)按照當(dāng)?shù)厣弦荒甓嚷毠て骄べY核定，繳費(fèi)率要比職工繳費(fèi)率低，我市規(guī)定是5%。3、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定：“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行?！边@里的“按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行”，包括國(guó)務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干規(guī)定以及各統(tǒng)籌地區(qū)的人民政府根據(jù)國(guó)務(wù)院授權(quán)制定的具體標(biāo)準(zhǔn)?？傮w上來(lái)說(shuō)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的內(nèi)容主要包括五個(gè)方面：即統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額、門(mén)診慢性病待遇、退休人員醫(yī)療待遇。 (1)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)是指參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先由自己承擔(dān)一定額度的費(fèi)用，超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用才由統(tǒng)籌基金支付。國(guó)家規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶焦べY的10%左右。2011年我市實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為600元。 (2)最高支付限額。統(tǒng)籌基金為參保人員支付醫(yī)療費(fèi)用，達(dá)到一個(gè)規(guī)定的額度后就不再支付了，這個(gè)額度就是最高支付限額，又叫封頂線。國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不斷提高，也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)提高職工醫(yī)療保障水平。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)時(shí)，規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額原則上每年度不低于20000 元。2011年人社部要求所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額達(dá)到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲?倍以上，且均不低于50000元。2011年我市實(shí)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，全市統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一為16萬(wàn)元（基本6萬(wàn)元，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)10萬(wàn)元）(3)報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員就醫(yī)發(fā)生的起付線以上、封頂線以下的醫(yī)療費(fèi)用由本人和統(tǒng)籌基金各自按照一定的比例共同負(fù)擔(dān)。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支、收支平衡的原則確定。為了鼓勵(lì)參保人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，避免過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)，各地都根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)設(shè)置不同的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例也越高。2011年，國(guó)家要求職工和居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例達(dá)到70%左右，提高待遇水平重點(diǎn)向在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員傾斜。我市統(tǒng)籌地區(qū)都達(dá)到了70%以上，最高的達(dá)到了90%。市級(jí)統(tǒng)籌后，全市統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)一提高到：在職85%，退休人員90%。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例也統(tǒng)一提高到：在職85%，退休人員90%。 (4)門(mén)診慢性病。對(duì)長(zhǎng)期患慢性疾病的參保人員，如高血壓、糖尿病、心臟病等、需常年用藥，又不能長(zhǎng)期住院治療、允許其在門(mén)診實(shí)施治療，由統(tǒng)籌基金支付一定的醫(yī)療費(fèi)用。既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，方便慢性病患者及時(shí)就近治療，又可以減輕住院醫(yī)療費(fèi)用壓力。慢性病的種類和統(tǒng)籌基金支出定額標(biāo)準(zhǔn)、支付比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金狀況確定。近年來(lái)，我市備統(tǒng)籌地區(qū)也都相繼開(kāi)展了這項(xiàng)工作，病種多的有17個(gè)，少的有4個(gè)，基本都是實(shí)行按病種定額管理。 (5)退休人員待遇。社會(huì)保險(xiǎn)法第二十七條規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照國(guó)家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；未達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限的，可以繳費(fèi)至國(guó)家規(guī)定年限”。根據(jù)本條規(guī)定，退休人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇需要滿足3個(gè)條件，即參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、達(dá)到法定退休年齡、累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國(guó)家規(guī)定年限。目前，我市規(guī)定的最低繳費(fèi)年限是：男 職工25年，女職工20年，醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施前的連續(xù)工齡或工作年限視同繳費(fèi)年限。退休人員享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有：一是退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是統(tǒng)籌基金劃入退休人員個(gè)人帳戶的比例高于在職職工。在職職工以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，劃賬比例為45周歲以下3%, 45周歲以上3.2%。退休人員以本人退休費(fèi)作為個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，劃賬比例為3.2%。三是對(duì)退休人員發(fā)生的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，在支付比例上給予照顧，如住院和門(mén)診慢性病的報(bào)銷(xiāo)比例上，都比在職職工高5%。4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)過(guò)10年的發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)不斷加強(qiáng)，形成以“三個(gè)目錄，兩個(gè)定點(diǎn)，一個(gè)結(jié)算辦法”為核心的管理體系，初步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控機(jī)制。社會(huì)保險(xiǎn)法又對(duì)三個(gè)目錄、直接結(jié)算、異地就醫(yī)結(jié)算、定點(diǎn)管理等方面對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理做出了規(guī)定。 (1)三個(gè)目錄的管理。通過(guò)制定國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及相應(yīng)的管理辦法，明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)，有利于合理控制醫(yī)療費(fèi)用，有效地保障大多數(shù)職工的基本醫(yī)療需求。 (2)兩個(gè)定點(diǎn)管理。對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和零售藥店實(shí)行定點(diǎn)管理，是醫(yī)保管理的一項(xiàng)重要措施。目前，管理辦法主要是依據(jù)醫(yī)保政策和服務(wù)協(xié)議。通過(guò)通過(guò)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。為了加強(qiáng)對(duì)兩定單位醫(yī)療服務(wù)行為的管理，社會(huì)保險(xiǎn)法第八十七條、第八十八條明確了定點(diǎn)單位騙取醫(yī)保基金，對(duì)單位及相關(guān)責(zé)任人的法律責(zé)任、處罰措施，強(qiáng)化了管理手段。 (3)結(jié)算辦法（付費(fèi)方式）管理。目前，付費(fèi)方式有按項(xiàng)目、按人頭、按病種付費(fèi)和預(yù)付費(fèi)等方式。我市大部分統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行的都是后付費(fèi)管理，就是參保人員到定點(diǎn)醫(yī)院看病，醫(yī)院提供服務(wù)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議規(guī)定的結(jié)算方式付錢(qián)，參保人員門(mén)診費(fèi)用持卡直接結(jié)算，住院費(fèi)用應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分先由本人結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)院支付。這種方式的缺點(diǎn)就是被動(dòng)管理，不能有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出。因此，定科學(xué)完善的結(jié)算辦法，關(guān)系到保險(xiǎn)基金的收支平衡，關(guān)系到參保職工的基本醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。2011年國(guó)家提出，要加快推進(jìn)付費(fèi)方式改革，結(jié)合基金預(yù)算管理探索總額預(yù)付辦法（通過(guò)與醫(yī)院協(xié)商，以醫(yī)院上一年度總支出為依據(jù)，按照醫(yī)院服務(wù)的人數(shù)、醫(yī)院的服務(wù)量確定醫(yī)院的年度總預(yù)算，醫(yī)?；鸬闹С霾荒茉匐S醫(yī)院服務(wù)量的增加和病人住院天數(shù)的延長(zhǎng)而增加）；結(jié)合門(mén)診統(tǒng)籌的開(kāi)展，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)辦法（按合同規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額，預(yù)先支付給對(duì)方一筆固定的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，在此期間，醫(yī)院負(fù)責(zé)提供合同規(guī)定范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務(wù)，不再收費(fèi)）；結(jié)合住院和門(mén)診大病待遇水平提高，探索實(shí)行按病種付費(fèi)辦法（對(duì)某一獨(dú)立疾病的診療全過(guò)程進(jìn)行成本核算，然后作出最高限價(jià)管理，醫(yī)院對(duì)該病種的醫(yī)療收費(fèi)不得高于最高限價(jià)，患者所有的治療費(fèi)用都包含在里面），目的就是通過(guò)使用科學(xué)合理的結(jié)算方式，遏制醫(yī)疔保險(xiǎn)基金的不合理支出，最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬谋Ｕ瞎δ堋?、基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)涉及到對(duì)參保人、參保單位、定點(diǎn)單位等醫(yī)療保險(xiǎn)參與者方方面面。社會(huì)保險(xiǎn)法第二十九條第二款規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，”主要是對(duì)異地就醫(yī)服務(wù)方面的規(guī)定。所謂異地就醫(yī)，是指參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)之外的地區(qū)就醫(yī)的情況。如參保人員退休后到異地居住或異地安置時(shí)就醫(yī)、異地轉(zhuǎn)診、出差外地就醫(yī)等等。由于目前醫(yī)療保險(xiǎn)主要還是屬地管理，各地政策不盡相同，醫(yī)療待遇水平有高有低，異地就醫(yī)人員在外地就醫(yī)面臨醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算不及時(shí)、墊付壓力大、個(gè)人負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，因此新醫(yī)改文件要求，要從完善管理服務(wù)入手，通過(guò)創(chuàng)新機(jī)制，簡(jiǎn)化程序，逐步解決參保人員異地就醫(yī)的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題。主要措施有：一是提高統(tǒng)籌層次，實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，使同一市級(jí)城市的不同縣區(qū)之間保持同一政策；二是建立參保地和就醫(yī)地區(qū)域協(xié)作經(jīng)辦工作機(jī)制，退休人員在異地就醫(yī)，委托就醫(yī)地先行報(bào)銷(xiāo)退休人員醫(yī)療費(fèi)用，而后再由兩地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，方便群眾就醫(yī)，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)；三是建立全國(guó)統(tǒng)一、覆蓋城鄉(xiāng)的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推行就醫(yī)一卡通，逐步實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。今年我省要建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，建成后，全省參保人員在省內(nèi)任何地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)，都可以實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算報(bào)銷(xiāo)。社會(huì)保險(xiǎn)法第三十二條規(guī)定：“個(gè)人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算”這是關(guān)于為參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)提供服務(wù)的規(guī)定。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)包括兩個(gè)層面，一個(gè)層面是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)（指職工醫(yī)保之間、居民醫(yī)保之間及職工和居民醫(yī)保之間），一個(gè)層面是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)（即城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合之間），這條規(guī)定對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，促進(jìn)人員有序流動(dòng)，建立覆蓋無(wú)遺漏、銜接無(wú)縫隙的醫(yī)療保障制度體系具有重要意義。目前，我市政策規(guī)定：在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的三級(jí)醫(yī)院和轉(zhuǎn)往省內(nèi)住院治療（包括因公出差急診）的，在職職工和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別降低5%；轉(zhuǎn)往省外住院治療（包括因公出差急診）的，在職職工和退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例分別降低10%。異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例降低5%。五、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（一）發(fā)展歷程2007年7月，國(guó)務(wù)院印發(fā)關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)200720號(hào)），標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立。2007年我省鄭州、洛陽(yáng)、平頂山、南陽(yáng)四個(gè)城市被列為國(guó)家試點(diǎn)，2009年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我省全面推開(kāi)。2008年，我市申請(qǐng)成為第二批國(guó)家試點(diǎn)城市，7月1日開(kāi)始在全市范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度于2008年7月1日開(kāi)始啟動(dòng)實(shí)施。截止2011年底，全市參保居民達(dá)到了73萬(wàn)人，參保率達(dá)到了90%以上。實(shí)施4年來(lái)，以學(xué)生、兒童為主體的城鎮(zhèn)非從業(yè)人口逐步納入制度覆蓋范圍，實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”，醫(yī)療保障問(wèn)題有了可拿的制度安排，醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面和受益面不斷擴(kuò)大。（二）政策要點(diǎn)l、覆蓋范圍：不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、大學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，此外，靈活就業(yè)人員自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)有困難的農(nóng)民工可以自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工提出的“自愿選擇”參保提法，是保險(xiǎn)法與以過(guò)去城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策的主要區(qū)別。2、籌資方式：社會(huì)保險(xiǎn)法第25條規(guī)定，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合的籌資方式，享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人所需個(gè)人繳費(fèi)部分，由政府給予補(bǔ)助。從全國(guó)執(zhí)行情況看，成年人繳費(fèi)一般在150元-300元/年之間，未成年人繳費(fèi)一在50元-100元/年之間。為了鼓勵(lì)居民參保繳費(fèi)，2009年：我市降低了個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將18周歲以上城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由每人每年繳費(fèi)100元降為60元；低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人，由每人每年繳140元降為20元，學(xué)生、兒童和18周歲以下未成年人每人繳納20元/年，困難群體繳10元。目前，我市個(gè)人繳費(fèi)水平在全省最低。2008年以來(lái)，中央和地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。從2008年的120元提高到了2012年每人每年240元（中央承擔(dān)132，省 54，縣級(jí)54），財(cái)政投入的不斷加大，確保參保居民醫(yī)療待遇的不斷提高，也分體現(xiàn)了各級(jí)政府關(guān)注民生、改善民生的力度和決心。（三）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)由各地根據(jù)籌資水平、基金征狀況合理確定，我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2008年啟動(dòng)時(shí)，基金起付標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)確定的，一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）是100元、二級(jí)（縣級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）600元。（四）醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付比例 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，住院費(fèi)用支付比例越低，個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例也越高。目前，我市規(guī)定：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）支付70%、二級(jí)（縣級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付65%、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）50%。為了鼓勵(lì)居民連續(xù)參保繳費(fèi)，我市還規(guī)定：連續(xù)繳費(fèi)滿3年的，支付比例提高5%,最高不超過(guò)10%。最高支付限額 2008年，我市規(guī)定是59000元，2009年提高到66000元，達(dá)到了國(guó)家規(guī)定的當(dāng)?shù)鼐用衲昕芍涫杖氲?倍。市級(jí)統(tǒng)籌后，全市統(tǒng)一提高到10萬(wàn)元。 門(mén)診重癥慢性病 今年下半年，我市將啟動(dòng)實(shí)施城鎮(zhèn)居民門(mén)診重癥慢性病工作，從籌集的居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中拿出一部分基金，解決重癥患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題。共設(shè)立六個(gè)病種：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（尿毒癥）的血液透析治療、異體器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病患者胰島素治療、重型精神病藥物維持治療、血友病，與職工醫(yī)保同樣實(shí)行按病種定額支付。實(shí)施后，將解決長(zhǎng)期患病、家庭困難參保居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免居民“因病致貧、因病返貧”。門(mén)診統(tǒng)籌 建立門(mén)診統(tǒng)籌基金，主要解決參保居民門(mén)診一般診療費(fèi)用，基金支付比例50%，每年封頂線300元。實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌后，將逐步取消居民個(gè)人賬戶。（五）管理制度原則上都與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定一致。六、生育保險(xiǎn)社會(huì)保險(xiǎn)法第六章共四條，是對(duì)生育保險(xiǎn)制度的專門(mén)規(guī)定，明確了生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍、資金來(lái)源、生育保險(xiǎn)待遇等內(nèi)容。生育保險(xiǎn)制度，是指因職業(yè)婦女因生育而暫行終止勞動(dòng)，由國(guó)家或單位為其提供生活保障和物資幫助的一項(xiàng)社會(huì)制度。生育保險(xiǎn)制度是生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌制度，即由用人單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)，其職工按照國(guó)家規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。（一）生育保險(xiǎn)立法背景我國(guó)生育保險(xiǎn)的立法工作開(kāi)始于1951年。1951年政務(wù)院頒布勞動(dòng)保險(xiǎn)條例，規(guī)定實(shí)行勞動(dòng)保險(xiǎn)的企業(yè)內(nèi)的女工人、女職工以及男職工的妻子，可享受產(chǎn)假、產(chǎn)假工資、生育補(bǔ)助費(fèi)等不同程度的生育保險(xiǎn)待遇，這代表我國(guó)主育保險(xiǎn)制度建立。1955年國(guó)務(wù)院發(fā)布關(guān)于女工作人員生產(chǎn)假期的通知，對(duì)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位女職工生育保險(xiǎn)作了規(guī)定，其基本內(nèi)容和勞動(dòng)保險(xiǎn)條例對(duì)企業(yè)女職工的待遇規(guī)定是一致的。目前，我國(guó)生育保險(xiǎn)的現(xiàn)狀是實(shí)行兩種制度并存：第一種是新中國(guó)成立初期延續(xù)下來(lái)的傳統(tǒng)生育保險(xiǎn)制度，法律依據(jù)是1988年，國(guó)務(wù)院頒布女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定，覆蓋范圍包括國(guó)家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)和事業(yè)單位，具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按照勞動(dòng)部關(guān)于女職工生育待遇若干問(wèn)題的通知執(zhí)行，即職工生育后，由所在單位負(fù)擔(dān)生育津貼、報(bào)銷(xiāo)生育醫(yī)療費(fèi)，生育保險(xiǎn)的管理由職工所在單位負(fù)責(zé)。這一制度特點(diǎn)是：生育保險(xiǎn)待遇由財(cái)政或單位負(fù)擔(dān)，具體管理由單位負(fù)責(zé)。但隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立和發(fā)展，出現(xiàn)了企業(yè)之間生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕重不均，女職工生育期間的權(quán)益難以兌現(xiàn)，婦女平等就業(yè)權(quán)難以保障等情況，原有生育保險(xiǎn)制度和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的企業(yè)制度越來(lái)越不適應(yīng)。第二種是生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌制度。1994年12月，原勞動(dòng)部頒布的企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法（勞部發(fā)【1994】504號(hào)）規(guī)定，生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍包括城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工，參加生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌的用人單位，應(yīng)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。參保單位女職工生育或流產(chǎn)后，其生育津貼和生育醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。目前，全國(guó)30個(gè)省、自治區(qū)、直轄市頒布的生育保險(xiǎn)政策中，有15個(gè)地方將機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、個(gè)體工商戶等單位納入了生育保險(xiǎn)覆蓋范圍。從而將原有用人單位負(fù)責(zé)管理的生育保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)行生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌。目前，我省實(shí)行的是第二種生育保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌制度。2008年7月，省政府頒布了河南省職工生育保險(xiǎn)辦法，我市2007年5月出臺(tái)了周口市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)試行辦法。截止2011年底，我市參保23萬(wàn)人。實(shí)行生育保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌的意義：1、體現(xiàn)了全社會(huì)共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的大數(shù)法則，有利于在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下均衡不同單位和行業(yè)之間的生育成本，能充分發(fā)揮對(duì)婦女勞動(dòng)者的保護(hù)功能。2、減少就業(yè)性別歧視、改善婦女就業(yè)環(huán)境、切實(shí)保障婦女生育期間的基本權(quán)益；3、促進(jìn)計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育。（二）生育保險(xiǎn)覆蓋范圍和資金籌集社會(huì)保險(xiǎn)法第五十三條規(guī)定：“職工應(yīng)當(dāng)參加生育保險(xiǎn)，由用人單位按照國(guó)家規(guī)定繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工不繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)?！边@條規(guī)定明確了生育保險(xiǎn)的覆蓋范圍和資金籌集方式。生育保險(xiǎn)的參保范圍是所有用人單位，這與原勞動(dòng)部企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法只適用于城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工相比，其覆蓋范圍擴(kuò)展到了所有用人單位。生育保險(xiǎn)資金是按照“以支定收、收支基本平衡”的原則籌集的。用人單位按照規(guī)定的比例繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。在籌資比例上，考慮到地區(qū)間經(jīng)濟(jì)情況差異，具體籌資比例由當(dāng)?shù)厝嗣裾_定，但是最高不得超過(guò)職工工資總額的1%。河南省職工生育保險(xiǎn)辦法，規(guī)定用人單位繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，以本單位上年度職工月平均工資總額作為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例不得超過(guò)職工月平均工資總額的1%；國(guó)家機(jī)關(guān)和其他由財(cái)政負(fù)擔(dān)工資的用人單位，生育保險(xiǎn)繳費(fèi)比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。目前，我市規(guī)定：用人單位按本單位職工工資總額的1%繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人不繳費(fèi)。（三）生育保險(xiǎn)待遇社會(huì)保險(xiǎn)法第五十四條規(guī)定了生育保險(xiǎn)待遇享受條件、待遇項(xiàng)目和支出渠道。用人單位依法繳納了生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工才能享受生育保險(xiǎn)待遇，這是職工享受生育保險(xiǎn)待遇的前提條件。生育保險(xiǎn)待遇支付的項(xiàng)目主要包括生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。1.生育醫(yī)療費(fèi)用生育醫(yī)療費(fèi)用主要包括生育女職工的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等，還包括計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用和法律、法規(guī)規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。我市規(guī)定，生育醫(yī)療費(fèi)實(shí)行按項(xiàng)目定額支付。因妊娠引起的合并癥、并發(fā)癥費(fèi)用，也由生育保險(xiǎn)基金支付。2.生育津貼生育津貼其實(shí)就是工資，由于女職工在生育期間離開(kāi)工作崗位，不能正常工作，因此生育期間的工資改作發(fā)放生育津貼。生育津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)是，按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資計(jì)發(fā)。我省職工生育保險(xiǎn)辦法還規(guī)定，生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補(bǔ)足。我市規(guī)定：生育津貼一般為3個(gè)月，多胞胎的為4個(gè)月。3.職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用（社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，這里所說(shuō)的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，是指參保職工未就業(yè)配偶因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。如我省生育保險(xiǎn)辦法規(guī)定，男職工的配偶無(wú)工作單位，符合國(guó)家和省計(jì)劃生育規(guī)定生育的，從生育保險(xiǎn)基金中支付一次性生育補(bǔ)助金。生育補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為男職工所在統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)基金上年度按規(guī)定支付的人均生育醫(yī)療費(fèi)用的50%。2010年，市直也做出了相應(yīng)規(guī)定，按生育保險(xiǎn)費(fèi)限額的50向男職工一次性支付生育保險(xiǎn)費(fèi)。（四）生育保險(xiǎn)服務(wù)管理生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療服務(wù)管理上有很多共同之處，多數(shù)地方也是按照與醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同推進(jìn)的工作思路開(kāi)展生育保險(xiǎn)工作的，因此其醫(yī)療服務(wù)管理也具有以下特點(diǎn)：一是生育保險(xiǎn)的用藥范圍、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，原則上按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二是生育保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療管理制度。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理制度?？紤]到生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)之間的密切聯(lián)系，在用藥管理、服務(wù)項(xiàng)目和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等方面應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理為基礎(chǔ)，同時(shí)根據(jù)生育保險(xiǎn)的自身特點(diǎn)確定具體的管理辦法。三是生育醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。在結(jié)算方式上，多數(shù)地方采取的是定額結(jié)算的方式，即按照分娩的不同方式，制定相應(yīng)的定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。這種辦法方便了職工就醫(yī)，簡(jiǎn)化了程序，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)起到了控制作用。七、當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作存在的問(wèn)題我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施11年來(lái)，經(jīng)過(guò)政府和社會(huì)各界的共同努力，建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度體系，在制度層面上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，取得了很大的社會(huì)效益，保障了廣大參保人員的基本醫(yī)療需求，使群眾看病難、看病貴的問(wèn)題得到了初步解決。但隨著醫(yī)療保險(xiǎn)工作的發(fā)展，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保管理工作中還存在著與全民醫(yī)保不相適應(yīng)的問(wèn)題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（一）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的監(jiān)管不到位，參保人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)依然較重。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)信息化水平不高。（三）經(jīng)辦力量薄弱，工作量大，任務(wù)重，人員和經(jīng)費(fèi)保障方面嚴(yán)重不足，影響了經(jīng)辦管理服務(wù)工作效率。（四）一些參保單位對(duì)自身職責(zé)存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為職工參保以后，政策宣傳和日常管理就是人社部門(mén)的事，加之個(gè)別醫(yī)保專干責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有積極配合人社部門(mén)主動(dòng)宣傳政策，或宣傳政策不到位，參保職工對(duì)政策和辦事程序了解不夠，時(shí)常發(fā)生參保職工辦理就醫(yī)手續(xù)不及時(shí)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)保誤解甚至吵鬧現(xiàn)象。（五）一些參保單位主要是企業(yè)不如實(shí)申報(bào)職工人數(shù)和繳費(fèi)工作基數(shù)，不全員參保、少繳費(fèi)，存在逃避社保繳費(fèi)義務(wù)等違反政策法規(guī)現(xiàn)象。解決上述問(wèn)題，一靠加強(qiáng)監(jiān)管，約束規(guī)范定點(diǎn)單位的醫(yī)療服務(wù)行為，確保各項(xiàng)政策落實(shí)到位，確保參保人員的醫(yī)療待遇；二靠加強(qiáng)宣傳和溝通協(xié)調(diào)，參保單位切實(shí)履行職責(zé)，配合人社部門(mén)，加大政策宣傳力度，讓單位職工了解政策、熟悉政策。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)是一項(xiàng)社會(huì)性系統(tǒng)工程，它幾乎涉及全社會(huì)所有部門(mén)、所有群體（就業(yè)人群和無(wú)業(yè)人群）的利益。人社部門(mén)作為主管醫(yī)療保險(xiǎn)工作的政府職能部門(mén)，既要承擔(dān)政策宣傳、組織實(shí)施醫(yī)保法規(guī)政策、落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等職責(zé)，同時(shí)也要接受各方面的監(jiān)督：定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店既承擔(dān)著執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)、提供醫(yī)療服務(wù)的職責(zé)，同時(shí)也要接受政府、參保單位和參保人員以及社會(huì)各界的監(jiān)督；參保單位既要承擔(dān)宣傳醫(yī)保政策、辦理本單位職工參保繳費(fèi)手續(xù)、進(jìn)行日常管理等職責(zé)，監(jiān)督醫(yī)保部門(mén)、定點(diǎn)單位的權(quán)利，也有依法履行參保繳費(fèi)的義務(wù)；參保人員（職工和居民）作為接受醫(yī)療服務(wù)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的一方，既有享受政策、進(jìn)行監(jiān)督的