血液凈化病歷書寫 3課件

血液凈化病歷書寫及臨床意義 書寫病歷重要性 是病情觀察的真實記錄 真實反映患者病情 是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量 學(xué)術(shù)水平 管理水平的體現(xiàn) 通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情 治療 護(hù)理工作中職業(yè)行為 涉及醫(yī)療糾紛時 是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 在醫(yī)療保險中 是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù) 病歷書寫的原則 客觀 尊重事實真實 實事求是準(zhǔn)確 準(zhǔn)確無誤及時 及時到位完整 完整無缺 病歷書寫要求 病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名 實習(xí)人員 試用期人員 進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱 修改并簽名按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫 不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學(xué)用語 數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫表格書寫文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 簡明扼要 語句通順 標(biāo)點正確 不可涂改要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全 在規(guī)定的時間內(nèi)完成 病歷保管 具有法律依據(jù)文件 嚴(yán)格妥善保管 不得隨意處理 避免潮濕處存放 防止文件毀壞 文書不慎沾染血跡 碘酒 墨水等 重新轉(zhuǎn)抄 不得外借復(fù)印 尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷 血液透析病歷內(nèi)容 首次病歷透析記錄化驗記錄用藥記錄健康教育實施單 血液透析文書內(nèi)容 血液透析治療 溶栓 置管 造瘺 知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預(yù)后及后果本人或親屬意見 血液透析文書內(nèi)容 血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型 時間 治療模式血管通路 臨時 長期透析機(jī)型 透析器選擇醫(yī)囑抗凝劑參數(shù)設(shè)定治療 護(hù)理記錄透析小結(jié) 血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容 病人一般資料透析模式 時間 脫水量透析器類型抗凝劑透析液濃度 溫度透前血壓 脈搏藥物醫(yī)囑 血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容 肝素余量透析液溫度電導(dǎo)度生命體征臨床表現(xiàn)處理簽名 時間血流量動脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量 內(nèi)瘺穿刺沖洗管路查對組長下機(jī)拔針透析小結(jié) 血液凈化治療記錄單 血液透析文書內(nèi)容 床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型 時間 治療模式血管通路 臨時 長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數(shù)設(shè)定補充說明 血液透析文書內(nèi)容 床旁血濾護(hù)理治療記錄時間生命體征治療參數(shù) 血流量 透析液 置換液量 單位超濾量 壓力監(jiān)測出入量臨床表現(xiàn)醫(yī)囑調(diào)整 床旁血濾治療記錄單 血液透析文書內(nèi)容 健康教育評價表一般資料健康教育內(nèi)容健康指導(dǎo)日期指導(dǎo)對象健康護(hù)士簽名效果評價 血液透析交班內(nèi)容 透析病情變化 低血壓 高血壓 肌肉痙攣等首次透析病人 臨時透析 誘導(dǎo)期透析等病人新瘺使用病人 首次使用內(nèi)瘺病人大靜脈置管病人 觀察滲血 感染 通暢情況精神異常病人 交代注意事項床旁血濾病人 床號 姓名 診斷 病情 時間 置換量 濾出