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2011年ADA糖尿病診療指南 全網(wǎng)發(fā)布：2011-07-19 14:26 發(fā)表者：張昌麗 (訪問人次：798) 糖尿病的診斷標準： HbA1C6.5%。試驗應該用美國糖化血紅蛋白標準化計劃組織（National Glycohemoglobinl Standardization Program，NGSP）認證的方法進行。并與（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的檢測進行標化 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L?？崭沟亩x是至少8小時未攝入熱量，或OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。試驗應按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的標準進行，用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷，有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖11.1 mmol/L，如無明確的高血糖癥狀，結(jié)果應重復檢測確認。中山大學附屬第五醫(yī)院腎內(nèi)科張昌麗在無癥狀患者中進行糖尿病篩查：在無癥狀的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一個以上其他糖尿病危險因素（見“2011年糖尿病診療標準”中的表4），應該從任何年齡開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風險。對沒有這些危險因素的人群，應從45歲開始篩查。（B）如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復查一次。（E）為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風險，HbA1C、 FPG或2h 75g OGTT均是適用的。（B）對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風險增加的人群，應該進一步評估并治療其他心血管疾?。–VD）危險因素。（B）妊娠期糖尿病的篩查和診斷在有危險因素的個體中，產(chǎn)前首次就診時用標準的診斷標準篩查未診斷的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的懷孕婦女中，在妊娠2428周用75g 2h OGTT篩查妊娠糖尿病，診斷切點見“2011年糖尿病診療標準”表6。（B）妊娠糖尿病的婦女在產(chǎn)后612周篩查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。（E）預防/延緩2型糖尿病對于糖耐量異常（IGT）（A）、空腹血糖受損（IFG）（E）或HbA1C 在5.76.4%之間（E）的患者，應該制定長期計劃，以減輕體重7%，增加體力活動，每周進行至少150分鐘中等強度（如步行）的體力活動。（B）定期隨訪咨詢對成功非常重要。（B）基于節(jié)約糖尿病預防的潛在醫(yī)療費用，這種咨詢的費用應由第三方支付。（E）對于那些可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如具有多種危險因素，尤其是盡管進行了生活方式的干預后血糖仍進展（如HbA1C6%），可以考慮使用二甲雙胍治療以預防2型糖尿（B）糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病。（E）血糖監(jiān)測每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應該進行自我檢測血糖（SMBG）每天3次或以上。（A）對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）的患者，SMBG或許有助于治療成功。（E）餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達標。（E）SMBG醫(yī)囑后，應確?；颊攉@得SMBG的初始指導和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導和調(diào)整治療。（E）對于年齡25歲以上的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低HBA1C水平的有效方法。（A）雖然在兒童、青少年和青年患者中降低HbA1C的證據(jù)不強，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應用與成功的治療具有相關(guān)性。（C）CGM可以作為SMBG的一種補充，特別適宜無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者。（EHbA1C對于治療達標（血糖控制穩(wěn)定）患者，每年應該至少進行兩次HbA1C檢測。（E）對更改治療方案或血糖控制未達標患者，應每季度進行一次HbA1C檢測。（E）在需要改變治療方案時可適時檢測HbA1C。（E）成人的血糖控制目標已有證據(jù)顯示降低HbA1C到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。所以，在許多非妊娠成人合理的HbA1C控制目標是7%。（B）因為對多個隨機試驗進行進一步分析提示，HbA1C值接近正常在微血管結(jié)局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更 嚴格的HbA1C目標或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病史較短、預期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的病人。（B）相反，對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管病發(fā)癥、同時患伴發(fā)其他嚴重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教 育、合適的血糖檢測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者，其HbA1C目標控制不需太嚴。（C）糖尿病自我管理教育 糖尿病診斷確定后應該按國家標準接受DSME。（B） 自我管理和生活治療的效果是DSME結(jié)局的關(guān)鍵，應該作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測。（C） DSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預后。（C） 因DSME可以節(jié)省花費并能改善預后（B），所以費用應該由第三方支付者負責。（E）醫(yī)學營養(yǎng)治療整體建議任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識的注冊營養(yǎng)師指導下完成更好。（A）因為可以節(jié)省花費并可改善預后的原因（B），MNT應該被相關(guān)保險公司及其他支付所覆蓋。（E）能量平衡、超重與肥胖在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實適度減輕體重能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體重。（A）對于減輕體重，低碳水化合物飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi)（至少2年）或許有效。（A）對于低碳水化合物飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝?。ㄓ心I病患者）情況，并及時調(diào)整降糖治療方案。（E）體力活動和行為矯正是控制體重的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體重（B）糖尿病的一級預防在2型糖尿病高危人群中，預防措施重點應強調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體重（7%）和規(guī)律的體力活動（每周150分鐘），飲食控制如減少碳水化合物的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風險，因此建議糖尿病高危人群進行生活方式的改變。（A）對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用美國農(nóng)業(yè)部推薦的膳食纖維高含量食品及全谷食物。（B）糖尿病的治療建議：糖尿病治療中的營養(yǎng)素碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標和個人喜好。（E）無論采用計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算來監(jiān)測碳水化合物的攝入量，也是血糖控制達標的關(guān)鍵策略。（A）對糖尿病患者，當僅考慮碳水化合物總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有助于血糖控制。（B）飽和脂肪攝入量不應該超過總攝入能量的7%。（A）減少反式脂肪攝入量能降低LDL膽固醇，增加HDL膽固醇；所以應減少反式脂肪的攝入量。（B）其他營養(yǎng)建議 成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E） 不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù)。（A） 個體化的飲食計劃應包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量（RDAs）/飲食參考攝入量（DRI）。（E）體力活動 糖尿病患者應該每周至少進行中等強度有氧體力活動（5070最大心率）150 分（A） 對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵每周進行3次耐力運動。（A）心理評估與治療 糖尿病治療應包括心理學和社會狀態(tài)的評估。（E） 心理篩查應該包括但不限于：對疾病的態(tài)度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、生活來源（經(jīng)濟上、社會和情感方面）以及精神病史。（E） 當自我管理較差時，應篩查如抑郁和糖尿病相關(guān)的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙等心理問題。（C）低血糖 治療癥狀性低血糖首選葡萄糖（1520g），也可選用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治療15分鐘后SMBG依然為低血糖，應該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應該繼續(xù)追加一次正常飲食或點心，以預防低血糖復發(fā)。（E） 所有嚴重低血糖高危的患者、照護者或家人均應給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予。（E） 對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該降低血糖控制目標，以嚴格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還可以部分逆轉(zhuǎn)無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)生低血糖的風險。（B）減肥手術(shù) BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮進行減肥手術(shù)治療。（B） 接受了減肥手術(shù)的2型糖尿病患者應接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學監(jiān)測。（E） 盡管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之間的2型糖尿病患者接受減肥手術(shù)也可更好控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學證據(jù)建議，除研究之外對BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者進行減肥手術(shù)。（E） 2型糖尿病患者減肥手術(shù)的長期獲益、花費效益比及風險，應該通過設計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究。（E）免疫接種 年齡6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗。（C） 所有2歲以上的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡l64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移（C）高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg的患者，應該改天重復測量。再次測量仍收縮壓130mmHg或舒張壓80mmHg，可確診為高血壓。（C）目標血壓 大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標為l130 mmHg是合適的。（C） 基于患者特點和對治療的應答，較高或較低的舒張壓目標可能合適的。（B） 糖尿病患者舒張壓應該控制在l80 mmHg。（B）治療 收縮壓130139 mmHg或者舒張壓8089 mmHg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標，則加用降壓藥物治療。（E） 在診斷或隨訪時，較重的高血壓患者（收縮壓140mmHg，或者舒張壓90mmHg），除了接受生活方式治療外，還應接受藥物治療。（A） 高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體重，包含低鹽飲食、增加鉀的攝入的DASH飲食方式；適量飲酒以及增加體力活動。（B） 合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應該包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。如果其中的一種不能耐受，應該 用另一種代替。如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率（GFR）30 mlmin/1.73 m2時，應該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR30 mlmin/1.73 m2時，應該加用袢利尿劑。（C） 常需多種藥物聯(lián)合治療（最大劑量的2種或更多種藥物）以使血壓控制達標。（B） 如果已經(jīng)應用ACEI、ARBs或者利尿劑，應監(jiān)測腎功能和血鉀水平。（E） 患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標值為110129/6579 mmHg。妊娠期間，ACEI和ARBs均屬禁忌。（E）血脂異常血脂治療篩查 大多數(shù)成人糖尿病患者每年應至少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），可以每兩年評估血脂一次。（E）治療建議與目標 糖尿病患者生活方式干預包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝??；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有必要）；增加體力活動，以改善血脂。（A） 所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物： 有明確的心血管?。–VD）。（A） 沒有CVD，但是年齡超過40歲并有一個以上CVD危險因素者。（A） 對上述低風險人群（如沒有明確CVD及年齡在40歲以下者），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，考慮使用他汀類藥物治療。（E） 沒有CVD的糖尿病患者，主要目標值是LDL-Cl 100 mg/dl（2.6 mmol/l）。（A） 伴有CVD的糖尿病患者，應使用大劑量他汀使LDL-Cl70 mg/dl（1.8 mmol/l）。（B） 如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標，LDL膽固醇比基線降低約30-40%是另一個替代目標。（A） 其他指標的治療目標是TGl 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀類藥物控制LDL-C達標仍是首要選擇。（C） 如果最大耐受劑量他汀沒有達標，可考慮聯(lián)用他汀和其他降脂藥物使血脂達標，但尚未有評估其CVD結(jié)局和安全性的研究。（E） 妊娠期間禁用他汀治療。（E）抗血小板藥物 心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危險性l10%），考慮阿司匹林一級預防治療（劑量75162 mg/day）。這包括大部分男性50歲或女性60歲，并至少合并一項其他主要危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍?尿）。（C） CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD風險l5%，如男性50歲或女性130/80 mmHg）一旦確診，應該立即開始藥物治療。（E） ACEI類藥物應該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸副作用，應進行適當?shù)纳匙稍儭＃‥） 控制目標值是血壓持續(xù)l130/80 mmHg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù)。（E）血脂異常篩查 所有2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜：1）高膽固醇血癥家族史（總膽固醇240 mg/dl）；2）家族在55歲前出現(xiàn)心血管事件；3）家族史不明。如果不必擔心家族史，應青春期（10歲）后開始進行首次血脂篩查。所有患糖尿病的兒童 在青春期或青春期后都應在確診時進行空腹血脂篩查測定（血糖控制好以后）。（E） 如果血脂不正常，均應該每年監(jiān)測血脂。如LDL膽固醇值在可接受的危險水平以內(nèi)l2.6 mmol/l，應該每5年復查血脂譜。（E）治療 啟動治療應該包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)AHA飲食步驟實施醫(yī)學營養(yǎng)治療，目標是降低飲食中飽和脂肪含量。（E） 對于10歲以上的兒童患者，如在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l）， 或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一個以上的心血管病（CVD）危險因素，應該加用他汀類藥物。（E） 治療目標是LDL-Cl2.6 mmol/l。（E）視網(wǎng)膜病變 兒童10歲且患糖尿病35年，應該進行首次眼科檢查。（E） 首次檢查后，一般建議每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)（E）乳糜瀉 1型糖尿病的兒童血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉。（E） 如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體重不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應該復查。（E） 抗體陽性的兒童應該轉(zhuǎn)診給胃腸病學專家進行內(nèi)窺鏡和活檢評估。（E） 活檢確診乳糜瀉的兒童應該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食（E）甲狀腺功能減退癥 1型糖尿病患兒在確診后即應篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。（E） 代謝控制正常后應檢測TSH濃度。如果TSH水平正常則每12年復查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復查。孕前治療 準備懷孕的患者應盡可能將HbA1C控制到接近正常（7%）。（B） 從青春期開始，所有育齡婦女應將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容。（C） 計劃懷孕的糖尿病婦女，應進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應該予以治療。（E） 孕前應評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI類、ARB類藥物和大多數(shù)非胰島素降糖藥。（E） 由于許多婦女可能是意外懷孕，在所有育齡婦女考慮懷孕所禁忌的藥物潛在的風險和受益，并告知用這些藥物的患者。（E）老年人 對于活動自如、無認知障礙、預期能夠長期生存的患者，應該選擇年紀較輕的成人糖尿病治療目標。（E） 老年糖尿病患者血糖控制目標不需如上述那么嚴格，但是所有老年患者都應避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥。（E） 老年患者的其他心血管風險因素應該根據(jù)患者實際情況及處理后的利弊考慮治療。對于所有患者都應該及時積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預期壽命長于一級和二級預防試驗的患者中，或許有益。（E） 老年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查應該注意個體化原則，特別應該注意