膽石癥患者的護理課件

外科護理 膽道疾病患者的護理 外科護理教研室 教學目標 膽道解剖生理 膽道系統(tǒng) 包括肝內(nèi)膽管 肝外膽管 膽囊及Oddi括約肌 知識回顧 膽道解剖生理 知識回顧 膽道疾病特殊檢查 B超 無創(chuàng) 快速 簡便 經(jīng)濟而準確 首選方法 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影PTC 術(shù)后黃疸疑殘余石或膽管狹窄 B超肝內(nèi)膽管擴張 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影ERCP 診斷膽胰疾病 取活檢 收集十二指腸液 膽汁 胰液 取石 CT 無創(chuàng) 安全 準確MRI 無創(chuàng)傷 安全膽道鏡檢查 PTC 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 術(shù)中膽道造影 案例導入 患者男性 47歲 因進食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞痛伴嘔吐兩天入院 患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛 并向右肩背部放射 伴惡心嘔吐2次 嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體 隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn) 發(fā)熱 查體 T39 8 P116次 分 R24次 分 BP100 70mmHg 神志清 皮膚鞏膜輕度黃染 右上腹肋緣下有明顯壓痛 無反跳痛和肌緊張 實驗室檢查 WBC12 7 109 L N92 L18 尿常規(guī) 尿三膽檢查 尿膽紅素 尿膽原 尿膽素 肝功能檢查 總膽紅素250 直接膽紅素185 間接膽紅素65 B超 膽總管及肝內(nèi)外膽管均有不同程度的擴張 在膽總管下段內(nèi)可見5mm 4mm的強光團 膽管壁有不同程度的水腫 肝 脾 胰腺未見明顯異常 學習任務(wù) 1 2 3 4 接診并評估案例中的患者 找出患者目前存在的主要護理問題 4 制訂一份健康教育手冊 3 流行病學特點 成年女性 以肥胖或多次妊娠多見 男女之比約1 34F征 Female Forty Fat Fetation膽囊結(jié)石多于膽管結(jié)石 膽固醇結(jié)石多于膽色素結(jié)石自然人群發(fā)病率10 約20 40 膽囊結(jié)石可終生沒有癥狀 僅在體檢 手術(shù)或尸檢時發(fā)現(xiàn) 即所謂 靜止結(jié)石 故實際發(fā)病率較臨床為高 一 膽道結(jié)石 10 流行病學特點 Female 膽結(jié)石病人中女性占70 Forty 成年女性Fat 肥胖女性膽結(jié)石發(fā)生率比正常體重的同齡人高6倍Fetation 懷孕次數(shù)越多 發(fā)病率越高 4F征 膽石成因 膽道感染 大腸桿菌產(chǎn)生 葡萄糖醛酸酶 將膽汁中結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素 與鈣結(jié)合成不溶于水的膽紅素鈣 沉淀后即成為膽色素結(jié)石 菌落 蟲卵 成蟲尸體成為結(jié)石的核心 代謝因素 膽汁中膽鹽 卵磷脂 膽固醇按比例共存 膽固醇與膽鹽之比為1 20 1 30 如膽鹽 卵磷脂減少 或膽固醇增多 當比例低于1 13時便沉淀結(jié)晶形成膽固醇結(jié)石 一 膽道結(jié)石 膽石的類型 膽固醇結(jié)石 80 位于膽囊內(nèi) 外觀灰黃色 橢圓形 質(zhì)硬 剖面呈放射狀 X線不顯影 膽色素結(jié)石 75 位于膽管 以膽紅素為主 外觀棕黑或棕紅色 多為泥沙樣 質(zhì)軟而脆 剖面呈層狀 X線不顯影 混合性結(jié)石 由膽固醇 膽色素和鈣鹽等混合而成 因含鈣鹽較多 X線顯影 陽性結(jié)石 一 膽道結(jié)石 混合結(jié)石 膽色素結(jié)石 膽固醇結(jié)石 一 膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石 約占全部結(jié)石的50 肝外膽管結(jié)石 約占全部結(jié)石的20 30 肝內(nèi)膽管結(jié)石 約占全部結(jié)石的20 30 一 膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石 一 膽道結(jié)石 約20 40 為靜止性膽囊結(jié)石 癥狀性膽囊結(jié)石 胃腸道癥狀 進食后 特別是油膩食物后出現(xiàn)上腹隱痛不適 飽脹 噯氣 呃逆膽絞痛 進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹或上腹劍下絞痛 呈陣發(fā)性加劇 并向右肩背部放射 伴惡心 嘔吐 放射痛 膽囊結(jié)石 Mirizzi綜合征 膽囊管或膽囊頸部較大的結(jié)石 因持續(xù)嵌鈍和壓迫導致肝總管狹窄 膽囊膽管瘺 反復(fù)發(fā)作膽囊炎 膽管炎及梗阻性黃疸 膽囊積液 膽囊結(jié)石長期嵌頓但未合并感染時 膽汁中的膽色素被粘膜吸收 并分泌粘液致膽囊積液 積液透明無色 稱 白膽汁 其他 繼發(fā)膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎 誘發(fā)膽囊癌 一 膽道結(jié)石 膽囊結(jié)石 輔助檢查B超是首選檢查方法口服法膽囊造影CT MRI 一 膽道結(jié)石 治療原則無癥狀膽囊結(jié)石 觀察 隨診有癥狀膽囊結(jié)石開腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 膽囊切除術(shù) 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 鈦夾夾閉膽囊管 腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 膽囊結(jié)石 身體癥狀 25 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 惡心嘔吐 影響工作生活學習 膽囊結(jié)石危害 膽囊結(jié)石 誘發(fā) 膽囊結(jié)石危害 膽管結(jié)石分類 原發(fā)性膽管結(jié)石 膽管內(nèi)形成 與肝內(nèi)感染 膽汁淤積 膽道蛔蟲有關(guān) 膽色素結(jié)石為主 繼發(fā)性膽管結(jié)石 來于膽囊 膽固醇結(jié)石為主 肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 一 膽道結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 病因膽道感染 異物 梗阻 代謝因素繼發(fā)性膽管結(jié)石病理 膽管梗阻 一般為不完全性 近端擴張 繼發(fā)感染 感染與梗阻互為因果 肝細胞損害 肝細胞壞死 肝膿腫形成 終致膽汁性肝硬化 門脈高壓癥 膽源性胰腺炎 一 膽道結(jié)石 臨床表現(xiàn) 腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸體格檢查 劍突下和右上腹深壓痛 如有膽囊腫大可被觸及 有壓痛 一 膽道結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 輔助檢查實驗室檢查 WBC N 血清膽紅素值 血清轉(zhuǎn)氨酶和 或堿性磷酸酶 尿中膽紅素 糞中尿膽原 影像學檢查 B超 PTC ERCP MRCP CT治療原則膽總管切開取石 T形管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù) 一 膽道結(jié)石 肝外膽管結(jié)石 膽總管探查取石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 病因病因復(fù)雜 與肝內(nèi)感染 膽汁淤滯 膽道蛔蟲等因素有關(guān)我國農(nóng)村仍然較常見左葉 右葉 常合并肝外膽管結(jié)石病理 具有肝外膽管結(jié)石的病理外 還有肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌 一 膽道結(jié)石 臨床表現(xiàn)單純肝內(nèi)結(jié)石 癥狀不典型 可右上腹持續(xù)悶脹痛和胸背不適 多無黃疸 合并肝外膽管結(jié)石 與肝外膽管結(jié)石相似 合并梗阻和繼發(fā)感染 出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱 甚至急性梗阻性化膿性膽管炎表現(xiàn) 體格檢查 肝不對稱性腫大 肝區(qū)壓痛及叩痛 一 膽道結(jié)石 分類按部位 膽囊炎 膽管炎按發(fā)病緩急和病程經(jīng)過 急性 亞急性 慢性 二 膽道感染 病因梗阻因素 膽囊管或膽囊頸機械性阻塞 膽汁淤積 高濃度的膽鹽致化學性炎癥 繼發(fā)細菌感染成化膿性 以結(jié)石梗阻居多 蛔蟲鉆膽 帶入細菌 感染因素 主要為大腸桿菌 化學性因素 高濃度膽鹽 胰液返流進入膽囊 其他因素 如膽囊動脈血栓形成 致膽囊缺血壞死 穿孔 創(chuàng)傷 手術(shù)等 二 膽道感染 急性膽囊炎 病因膽囊管梗阻 結(jié)石細菌感染 細菌通過膽管逆行侵入膽囊 或通過血循環(huán)或淋巴循環(huán)進入膽囊 二 膽道感染 急性膽囊炎約95 為結(jié)石性膽囊炎 病理單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽囊穿孔 臨床表現(xiàn) 好發(fā)于40歲以上 女性多于男性3 1腹痛 脂餐誘發(fā) 或夜間發(fā)作 突發(fā)性右上腹疼痛 可放射至右肩或右腰背部 胃腸道癥狀 食欲不振 腹脹 惡心 嘔吐 噯氣發(fā)熱 輕度發(fā)熱 通常無畏寒 出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱 表示病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥 黃疸 10 25 有輕度黃疸 黃疸較重且持續(xù) 表示有膽總管結(jié)石并梗阻可能 急性膽囊炎 二 膽道感染 腹膜刺激征Murphy征 陽性膽囊腫大 可捫及腫大 有觸痛的膽囊肝區(qū)叩痛黃疸 急性膽囊炎 二 膽道感染 檢查者以左手掌平放于病人右肋下部 以拇指指腹置于右肋下膽囊點 用力按壓腹壁 囑病人深吸氣 病人因疼痛而突然屏氣為Murphy征陽性 輔助檢查實驗室檢查 WBC 血清轉(zhuǎn)氨酶 AKP 血清膽紅素 1 3血清淀粉酶 影像學檢查 B超 準確率65 90 急性膽囊炎 二 膽道感染 處理原則非手術(shù)治療 禁食 胃腸減壓 輸液 糾正水 電解質(zhì)及酸堿失衡 抗生素抗感染 維生素K 解痙止痛對癥 手術(shù)治療 膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù) 病因病理急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作 長期慢性炎癥約70 95 合并膽囊結(jié)石膽囊壁增厚 纖維化 慢性炎細胞浸潤 膽囊功能喪失 常與周圍組織致密粘連膽囊管長期梗阻 膽汁潴留 膽色素吸收 膽囊粘膜分泌粘液 白膽汁 膽囊積液 慢性膽囊炎 二 膽道感染 臨床表現(xiàn)平時癥狀不明顯 常被誤診為 胃病 多數(shù)有膽絞痛史厭油脂飲食 腹脹 噯氣右上腹部和肩背部隱痛少有畏寒 高熱 黃疸體檢 右上腹膽囊區(qū)輕觸痛和不適感 Murphy征可陽性 慢性膽囊炎 二 膽道感染 輔助檢查B超 膽囊縮小 膽囊壁增厚 排空機能減退或消失顯出結(jié)石影更有助于診斷處理原則慢性膽石膽囊炎均應(yīng)擇期手術(shù) 慢性膽囊炎 二 膽道感染 急性膽管炎感染未被控制 病情進一步發(fā)展 可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎 AOSC 急性膽管炎和AOSC是同一疾病的不同發(fā)展階段 AOSC為急性重癥型膽管炎 ACST 目前在國內(nèi)書刊上AOSC與ACST是互為通用的 急性梗阻性化膿性膽管炎 二 膽道感染 病因結(jié)石 蛔蟲 膽管狹窄 腫瘤 其他 硬化性膽管炎 膽腸吻合術(shù)后等 病理基本病理改變 膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染膽管充血 水腫 粘膜上皮糜爛脫落 形成潰瘍 肝細胞腫脹 膽小管內(nèi)膽汁淤積病變晚期肝細胞大片壞死 膽小管可破裂形成膽小管門靜脈瘺 在肝內(nèi)形成多發(fā)性膿腫 膽道出血細菌和毒素經(jīng)肝靜脈進入體循環(huán) 引起膿毒癥 MODS 急性梗阻性化膿性膽管炎 二 膽道感染 臨床表現(xiàn) 膽道疾病史或膽道手術(shù)史 Reynolds五聯(lián)癥 腹痛 寒戰(zhàn)高熱 黃疸 Charcot三聯(lián)癥 休克 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制癥狀 體征 體溫39 40 以上 脈搏快弱 120次 min以上 血壓下降 皮下瘀斑或全身發(fā)紺 劍突下及右上腹有不同范圍和不同程度壓痛和腹膜刺激征 可有肝腫大及肝區(qū)叩痛 有時可捫及腫大膽囊 急性梗阻性化膿性膽管炎 膽道感染 輔助檢查實驗室檢查 WBC 20 109 L N 胞漿內(nèi)可出現(xiàn)中毒顆粒 BPC 凝血酶原時間延長 肝 腎功受損 影像學檢查 B超為主 必要時CT ERCP等 處理原則 緊急手術(shù)解除膽道梗阻 并引流減壓 非手術(shù) 膽囊穿刺置管 PTCD手術(shù) 膽總管切開減壓 管引流術(shù)前準備 抗生素 糾正體液失衡 抗休克 激素 維K 吸氧 降溫 急性梗阻性化膿性膽管炎 二 膽道感染 三 膽道蛔蟲病 寄生于小腸的蛔蟲鉆入膽道所致 占膽道疾病的8 12 兒童 青年多見 農(nóng)村較為多見 處理不當 可引起多種并發(fā)癥 病因病理蛔蟲有鉆孔習性 喜堿厭酸 寄生環(huán)境改變 高熱 腹瀉 饑餓 胃酸度降低 飲食不節(jié) 驅(qū)蟲不當 手術(shù)刺激等 Oddi括約肌功能失調(diào) 收縮不良 蛔蟲鉆入的機械刺激 引起Oddi括約肌強烈痙攣收縮 出現(xiàn)膽絞痛 并可誘發(fā)急性胰腺炎 進入膽道的蛔蟲大多死在膽道內(nèi) 成為結(jié)石核心 蛔蟲可經(jīng)膽囊管進入膽囊 可引起膽囊穿孔 蛔蟲帶入的細菌導致膽道感染 嚴重者可引起急性重癥膽管炎 肝膿腫等 三 膽道蛔蟲病 膽道蛔蟲病所致并發(fā)癥 臨床表現(xiàn) 癥狀體征分離是本病特點 癥狀 突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣絞痛 可向右肩背部放射 常伴有惡心 嘔吐 胃內(nèi)容物或蛔蟲 疼痛可突然緩解 間歇期如常人 合并膽道感染時 出現(xiàn)畏寒 發(fā)熱及輕度黃疸 體征 體征不明顯 僅有右上腹或劍突下輕壓痛 并發(fā)膽道感染 急性胰腺炎 肝膿腫出現(xiàn)相應(yīng)體征 三 膽道蛔蟲病 輔助檢查B超首選ERCP處理原則原則 控制感染 驅(qū)除蛔蟲和防治復(fù)發(fā) 非手術(shù)治療 解痙止痛 阿托品 654 2或維K 度冷丁 利膽驅(qū)蟲 30 硫酸鎂 食醋 烏梅湯 氧氣 控制感染 針對大腸桿菌選用抗生素 ERCP取蟲 手術(shù)治療 膽總管探查取蟲 T形管引流 術(shù)后驅(qū)蛔 三 膽道蛔蟲病 護理診斷 問題 2 皮膚完整性受損與皮膚瘙癢 引流口膽汁滲漏有關(guān) 體溫過高與膽道感染有關(guān) 2 術(shù)前護理 護理措施 一般護理 病情觀察 生命體征 神志 腹部情況疼痛護理 膽絞痛時用阿托品和杜冷丁 禁用嗎啡防治感染改善和維持營養(yǎng)狀態(tài) 術(shù)前準備 心理護理 低脂飲食 有腹膜炎半臥位 禁食 胃腸減壓 補液 保肝 高熱者降溫 測定凝血功能 術(shù)前3天開始肌注Vitk 擬行膽腸吻合者 術(shù)前3天開始用腸道制菌劑 術(shù)前1天清潔灌腸 膽道蛔蟲 術(shù)前驅(qū)蛔 備皮 合血等 護理措施 術(shù)后護理 一般護理 半臥位 禁食 補液 胃腸功能恢復(fù)后 進流質(zhì) 3 5天后低脂飲食 病情觀察 生命體征 神志 有無出血及膽漏 黃疸防治感染維持體液平衡 改善和維持營養(yǎng)狀態(tài)引流管護理 胃管 術(shù)后2 3天 胃腸功能恢復(fù)后拔除 腹腔引流管 一般48 72h 引流液 10ml 無腹膜刺激征 可拔除 膽囊造瘺管 T形引流管2w左右拔除 妥善固定 保持通暢 防止受壓扭曲和扯脫 經(jīng)常擠壓 必要時用生理鹽水加慶大霉素8萬u低壓沖洗 觀察記錄 膽汁顏色 性狀 有無沉渣 膽汁量 一般300 500ml 日 過多過少均提示存在問題 預(yù)防感染 每周更換引流袋1 2次 帶管出院定期沖洗 放置時間 一般2周 為支撐吻合口 至少半年 T形管引流的護理 目的 引流膽汁 引流殘余結(jié)石 支撐膽道 拔T管指征 術(shù)后2周左右 病人無腹痛 發(fā)熱 黃疸已消退 血常規(guī) 血清黃疸指數(shù)正常 膽汁引流量 200ml 清亮無沉渣 經(jīng)T管逆行膽道造影或膽道鏡檢查 證實膽管無狹窄 無殘余結(jié)石 通暢 抬高或夾閉T管24 36h以上 病人無腹脹 腹痛 發(fā)熱 黃疸加重等 可考慮拔管 T形管引流的護理 拔管方法 拔管前開放引流2 3天以排出造影劑 拔管后竇道用凡士林紗條填塞 1 2日自行閉合 出院指導 飲食 低脂 高糖 高蛋白 高維生素易消化飲食 培養(yǎng)良好衛(wèi)生習慣 飯前 便后洗手 預(yù)防性驅(qū)蟲 妥善固定引流管 按時更換引流袋 學會觀察膽汁引流情況 發(fā)現(xiàn)異常及時就診 非手術(shù)病人應(yīng)定期檢查和服藥 案例導入 患者男性 47歲 因進食油膩食物后突發(fā)性右上腹痛持續(xù)性絞痛伴嘔吐兩天入院 患者兩天前晚飯后突然出現(xiàn)上腹痛持續(xù)性疼痛 并向右肩背部放射 伴惡心嘔吐2次 嘔吐物為胃內(nèi)容物及黃色苦味液體 隨后出現(xiàn)寒戰(zhàn) 發(fā)熱 查體 T39 8 P116次 分 R24次 分 BP100 70mmHg 神志清 皮膚鞏膜輕度黃染 右上腹肋緣下有明顯壓痛 無反跳痛和肌緊張 實驗室檢查