腹腔熱灌注的作用原理

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院薛姣2017 9 13 腹腔熱灌注的 概述 適應(yīng)癥禁忌癥 作用原理 熱灌注的管理 學習目標 藥物選擇與毒副作用 概述 腹腔熱灌注化療 HIPEC 是一種腹腔惡性腫瘤輔助治療手段 是指將含化療藥物的灌注液精準恒溫 循環(huán)灌注 充盈腹腔并維持一定時間 預防和治療腹膜的種植轉(zhuǎn)移 HIPEC如要實現(xiàn)安全和有效的最大化 其在理論上和技術(shù)上都要求達到精準化和規(guī)范化 這其中包含了精準控溫 精準定位和精準清除三大新理念 1 精準控溫 測溫精度 0 1 控溫精度 0 5 流速控制精度 5 2 精準定位 X 腹腔內(nèi)交叉放置灌注管至膈下和盆底 使熱灌注液體充盈整個腹腔 不留治療盲區(qū) 發(fā)揮HIPEC的最佳效果 3 精準清除 容量清除游離癌細胞 亞臨床病灶和微小癌結(jié)節(jié) 概述 適應(yīng)癥 HIPEC在預防與治療胃癌 結(jié)直腸癌 卵巢癌 腹膜假性黏液瘤 腹膜惡性間皮瘤 肝癌 膽管癌和胰腺癌等腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹水方面具有獨特的療效 腹腔熱灌注化療臨床應(yīng)用指南和共識總結(jié) 應(yīng)用依據(jù) 惡性腫瘤 卵巢癌 晚期子宮內(nèi)膜癌 原發(fā)性腹膜癌 輸卵管癌 腹膜間質(zhì)瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移是患者的主要死因良性腫瘤 腹膜粘液瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移導致的腸梗阻是患者的主要死因減少腹腔種植轉(zhuǎn)移對改善婦科腫瘤患者的預后有重要意義 適應(yīng)癥 禁忌癥 1 各種原因所致腹腔內(nèi)廣泛粘連 2 吻合口存在水腫 缺血 張力等愈合不良因素者 3 腸梗阻患者 4 有明顯肝腎功能不全者 5 嚴重心血管系統(tǒng)病變 6 患者的生命征不穩(wěn)定 7 惡病質(zhì)患者 作用原理 1 加溫可破壞細胞膜的穩(wěn)定狀態(tài) 使細胞的通透性增加 熱療與化療藥物可發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用 該協(xié)同作用在43 時即明顯增強 熱效應(yīng)可增強抗癌藥物的滲透性 使藥物的滲透深度從1 2mm加深至5mm 2 腫瘤組織細胞與正常組織細胞具有不同溫度耐受性 正常組織細胞能耐受45攝氏度高溫 而腫瘤細胞在40 43度就會死亡 作用原理 作用原理 3 通過持續(xù)的循環(huán)灌注 可對腹腔內(nèi)游離癌細胞和腹膜微小轉(zhuǎn)移病灶起到機械性沖刷作用 從而清除腹腔內(nèi)殘留的癌細胞和微小轉(zhuǎn)移灶 熱灌注的管理 腹腔給藥的優(yōu)勢1 直接作用于病灶 增加腫瘤接受的藥物濃度 2 腹膜屏障科減緩腹腔內(nèi)藥物的代謝 長時間保持藥物高濃度 順鉑 腹腔平均藥物濃度是血漿中73倍 腹腔液體排出后仍有65 的順鉑留在體內(nèi) 3 藥物大部分經(jīng)門靜脈吸收入肝 有利于減滅肝實質(zhì)內(nèi)的潛在病灶 4 全身毒性反應(yīng)小 熱灌注的管理 通過熱灌注方式腹腔給藥的優(yōu)勢1 熱效應(yīng)本身可導致腫瘤死亡 2 灌注時液體流動產(chǎn)生的剪切力和沖刷效應(yīng)可誘發(fā)失巢凋亡或直接導致腫瘤死亡 脫離原來生存環(huán)境的特殊情況下發(fā)生的凋亡 3 熱效應(yīng) 化療可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng) 1 1 2 瘤體中心多為乏氧細胞 對化療不敏感 但對熱療敏感 高溫主要殺死S期細胞 而化療藥物主要針對非S期細胞 熱效應(yīng)增加細胞膜通透性 加重DNA損傷 熱效應(yīng)可減少腫瘤細胞的耐藥性 熱灌注的管理 優(yōu)點此外 可以借助腹腔熱灌注化療對常見的腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移區(qū)域或臟器進行直接化療藥物暴露 降低腫瘤轉(zhuǎn)移或術(shù)后復發(fā)率 臨床運用結(jié)果表明 腹腔熱灌注化療可以很好地改善腫瘤患者的預后狀況 延長患者的生存期 熱灌注的管理 藥物選擇 實施HIPEC時 既可選擇單一給藥 也可聯(lián)合序貫給藥 化療藥物的劑量目前暫未有統(tǒng)一的標準 原則上以靜脈用量為標準 如聯(lián)合靜脈應(yīng)用 則劑量酌減 藥物選擇 婦科腫瘤可選擇藥物 紫杉醇 多烯紫杉醇 順鉑 卡鉑 奧沙利鉑 表柔比星 吉西他濱 絲裂霉素 順鉑 奧沙利鉑 卡鉑 洛鉑 紫杉醇 絲裂霉素 多柔比星 1 1 順鉑 卡鉑 奧沙利鉑 紫杉醇2 順鉑 卡鉑 多柔比星3 順鉑 卡鉑 絲裂霉素 熱灌注的管理 熱灌注的管理 灌注液主要以生理鹽水為主 HIPEC的容量循環(huán)式灌注為3000 5000ml 常用灌注流量為300 600ml min 入口溫度44 45攝氏度 出口溫度40 42攝氏度 腹腔內(nèi)溫度保持在42 43攝氏度 灌注時間1h 藥物選擇 1 灌注前準備 2 3 灌注中配合 灌注后護理 了解患者的基本生理指標 如全血細胞 肝腎功能等 灌注前囑患者排空膀胱 告知操作過程中可以口頭表達 但勿翻動身體 咳嗽 以免穿刺針刺傷膀胱 腸管 同時注意測量心率 血壓 有腹水者測腹圍 填寫灌注記錄單 在注入化療藥物時 一定要確保穿刺針在腹腔內(nèi)以后 再注入順鉑等 嚴防藥物注入腹壁組織或腸系膜內(nèi) 引起局部皮膚 組織壞死 灌注完畢 協(xié)助患者取平臥15min 后協(xié)助患者在12h內(nèi)不斷改變體位 促使藥物均勻分布 充分與腹腔內(nèi)臟及腹膜接觸 進一步提高殺滅癌細胞的效果 圍灌注護理 1 2 3 1 確認穿刺針或?qū)茉诟骨粌?nèi) 患者突然想大便應(yīng)考慮為液體注入腸腔內(nèi) 須立即停止 2 一般認為注入熱鹽水溫度在進口處不宜高于45度 注入水量不應(yīng)少于1500ml 最好3000 4000ml 可以有效降低化療引起的腸粘連和術(shù)后腹痛程度 3 先注入生理鹽水后注入化療藥 在化療藥注入前應(yīng)再核實針頭再腹腔內(nèi) 注意事項 注意事項 毒性作用包括藥物本身毒性作用 高溫的毒性作用及操作意外 高溫毒性包括膿腫 反應(yīng)性肺水腫 肝功能異常 出血 吻合口裂開 腎功能衰竭 腸穿孔 腸麻痹等 4 1 胃腸道反應(yīng) 2 3 腎臟毒性反應(yīng) 順鉑是導致化療患者發(fā)生惡心嘔吐最嚴重的化療藥物之一 腹腔灌注后不僅可以直接刺激胃腸道黏膜 而且可刺激延髓催吐化學感受器引起嘔吐 嚴重者出現(xiàn)代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡失調(diào) 一般出現(xiàn)惡心 嘔吐的時間為用藥后1 2h 可延續(xù)到24h或更長時間 造血功能損傷是腫瘤化療過程中最常見的毒性反應(yīng) 主要引起白細胞及血小板減少 順鉑聯(lián)合其他化療藥物對血象影響較大 極易引起白細胞減低及血小板下降 故化療期間應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱寒戰(zhàn) 牙齦出血 皮下瘀斑等現(xiàn)象 不良反應(yīng) 順鉑對腎臟的毒副作用較大 化療前需常規(guī)檢查腎功能及尿常規(guī) 觀察尿量并記錄 造血系統(tǒng)的毒性反應(yīng) 化療期間應(yīng)密切觀察患者有無發(fā)熱寒戰(zhàn) 牙齦出血 皮下瘀斑等現(xiàn)象 密切觀察生命體征 每周檢查白細胞及血小板計數(shù)2次 若白細胞 血小板過低 及時給予粒細胞集落刺激因子等治療 嚴格執(zhí)行消毒隔離措施 定期空氣消毒 防止感染 化療期間讓患者水化 需大量飲水或輸液 總量大于3000ml 利于順鉑的排泄 水化利尿過程中注意觀察液體超負荷病癥并及時處理 定期檢測血清電解質(zhì) 腎功能情況 同時觀察24h尿量及顏色 大量飲水可促進毒物排泄 以防尿酸結(jié)晶形成 造成腎功能損害 熱灌注護理 適當飲水可以減輕藥物對消化道的影響 囑患者調(diào)節(jié)飲食 少食多餐 清淡飲食 選擇少油膩 易消化 刺激小和維生素含量豐富食品 加強營養(yǎng) 增強抵抗力 部分患者可以適當使用胃腸道動力藥有助于緩解胃腸道癥狀 管道護理 管道護理 參考文獻 崔書中 巴明臣 黃迪文 等 BR TRG I型體腔熱灌注治療系統(tǒng)的研制與開發(fā)陳祖龍 吳印兵