硬膜下血腫的護(hù)理查房課件

硬膜下血腫護(hù)理查房 五象外科2016 06 13 查房目標(biāo) 提高護(hù)士對(duì)硬膜下血腫的疾病知識(shí)掌握對(duì)硬膜下血腫的護(hù)理措施了解比硬膜下血腫病情發(fā)展 避免并發(fā)癥的出現(xiàn) 使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理 硬膜下血腫 定義 出血集聚在硬膜下隙 是常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫之一 可分為急性 亞急性和慢性三種 病因 硬膜下血腫與顱腦外傷有密切的關(guān)系 特別是急性和亞急性硬膜下血腫 多在傷后數(shù)小時(shí)或數(shù)日出現(xiàn)臨床癥狀慢性硬膜下血腫常在傷后兩周以上出現(xiàn)癥狀 部分病人無(wú)明顯外傷史 部分病例可因劇烈咳嗽 血管本身缺陷 凝血過(guò)程障礙引起 臨床表現(xiàn) 硬膜下血腫臨床表現(xiàn)以顱內(nèi)增高為主 如頭痛 嘔吐 視乳頭水腫 意識(shí)障礙等年齡不同的硬膜下血腫病人 其臨床表現(xiàn)可各有特點(diǎn) 青壯年由于血腫的壓迫 使腦靜脈回流發(fā)生障礙 引起腦水腫 產(chǎn)生顱高壓癥狀 而老年患者 因腦萎縮顱腦間隙相對(duì)增大 顱高壓癥狀相對(duì)較輕 動(dòng)脈硬化患者 容易出現(xiàn)神經(jīng)及精神癥狀 治療 硬膜下血腫的治療主要是消除血腫 除囊壁 以利于受壓腦組織復(fù)位因此手術(shù)愈早腦組織受壓愈輕 腦功能回復(fù)則愈快 因而早期診斷硬膜下血腫至關(guān)重要 病情介紹 35床王富興男性78歲主訴 患者因摔傷至頭痛伴嘔吐約1小時(shí) 于2014 10 15 20 30入住我科 患者四史 現(xiàn)病史 患者于2014年10月15日晚19時(shí)20分行走在路邊不慎摔跤 當(dāng)時(shí)枕部著地 至頭痛頭昏 傷口出血 惡心 嘔吐數(shù)次 文胃內(nèi)容物 傷后無(wú)昏迷逆行性遺忘 無(wú)胸腹部痛 呼 120救護(hù)車 接入我院 急診查CT提示 硬膜下血腫 腦挫傷 以其收住院 入院后神志清楚 惡心嘔吐頻繁 無(wú)發(fā)熱 無(wú)咳嗽咳痰 無(wú)胸悶氣憋 二便自解既往史 患者有慢性支氣管炎 前列腺增生病史 預(yù)防接種史不詳 否認(rèn) 肝炎 肺結(jié)核 等病史 無(wú) 糖尿病 心臟病 病史 無(wú)手術(shù)及外傷病史 無(wú)藥物過(guò)敏史個(gè)人史 出生本地 居住環(huán)境可 無(wú)煙酒嗜好家族史 家人體建 家族中無(wú)遺傳病史 五方面 飲食 以米面為主睡眠 一般排泄 留置導(dǎo)尿 大便正常自理能力 需家人協(xié)助健康意識(shí) 差 六心理社會(huì) 精神狀態(tài) 精神清 精神萎靡對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)性格與交往 希望與家屬多交往家庭狀況 家庭和諧經(jīng)濟(jì)狀況 無(wú)擔(dān)憂 體格檢查 T 36 4 P 76次 分R 23次 分BP 160 70mmHg一般情況 發(fā)育正常 營(yíng)養(yǎng)中等 平車推人病房 急性病容 痛苦表情 神志清楚 查體合作 語(yǔ)言對(duì)答切題 GCS 15分 全身皮膚黏膜無(wú)黃染 周身淺表淋結(jié)無(wú)腫大 頭顱無(wú)畸形 枕部頭皮表皮層破損 創(chuàng)面滲血 局部腫脹 觸痛 結(jié)膜無(wú)出血 鞏膜無(wú)黃染雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射靈敏 腹部 胸部檢查正常 脊柱呈生理彎曲 四肢肌力 肌張力正常 生理反射存在 未引出病理反射 ?？魄闆r 神志清楚 GCS 15分 頭顱無(wú)畸形 枕部頭皮表皮破損 創(chuàng)面滲血局部腫脹 觸痛 結(jié)膜無(wú)出血 鞏膜無(wú)黃染 雙瞳孔等大等圓 直徑約 2 5mm 對(duì)光反射靈敏 眼球運(yùn)動(dòng) 視力正常 耳口鼻未見(jiàn)血性分泌物 心肺未見(jiàn)明顯異常 四肢肌力 肌張力正常 生理反射存在 未引出病理反射 輔助檢查 頭顱CT提示 1 右側(cè)額顳部硬膜下血腫 雙側(cè)顳下極硬膜下血腫2 雙側(cè)額葉 顳葉腦挫傷 3 蛛網(wǎng)膜下腔出血4 左側(cè)額骨線性骨折5 雙側(cè)篩竇炎 診斷 1 右側(cè)額顳部硬膜下血腫2 硬膜外血腫 雙側(cè) 3 雙側(cè)額顳葉腦挫傷4 創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血5 左側(cè)額骨線性骨折6 頭皮挫裂傷 護(hù)理診斷 P1 焦慮與恐懼與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 解除患者焦慮與恐懼緩解患者情緒波動(dòng)護(hù)理措施 1 向患者做好人院宣教 介紹病室環(huán)境 主管醫(yī)生以及責(zé)任護(hù)士以減輕消除陌生感2 經(jīng)常與患者交流 了解病人焦慮的原因 鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受 并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施 給予安慰和支持3 向患者講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后 以消除病人疑慮4 進(jìn)行各項(xiàng)操作向患者解釋清楚 動(dòng)作應(yīng)輕柔 家屬陪護(hù)使其放松5 指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法效果評(píng)價(jià) 患者現(xiàn)情緒穩(wěn)定 P2 知識(shí)缺乏與患者及家屬文化程度低 知識(shí)來(lái)源有限有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者及家屬能復(fù)述疾病注意事項(xiàng) 積極配合治療護(hù)理措施 1 向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類型疾病的治愈情況2 告知病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng) 用力排便及一些不良刺激3 觀察患者心理及進(jìn)食情況 囑其放松心情 多食水果蔬菜 忌煙忌酒4 囑咐患者切勿抓撓傷口 保持傷口清潔干燥5 出院時(shí)要給病人各方面指導(dǎo) 包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入 定期復(fù)診效果評(píng)價(jià) 患者及家屬能簡(jiǎn)單復(fù)述疾病相關(guān)知識(shí) 主動(dòng)配合治療 P3 生活自理缺陷與長(zhǎng)期臥床右側(cè)肢體能力下降有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者生活自理 適應(yīng)目前的生活狀態(tài)護(hù)理措施 1 將床旁桌及日常用物 按方便病人使用的原因定點(diǎn)放置 活動(dòng)空間不留障礙 防止患者下床發(fā)生危險(xiǎn)2 鼓勵(lì)患者需求幫助 教會(huì)使用呼叫系統(tǒng) 以便得到護(hù)士幫助3 加強(qiáng)巡視 及時(shí)了解患者需要 幫助其解決問(wèn)題4 幫助患者加深與同室病人的感情 以便相互幫助效果評(píng)價(jià) 患者現(xiàn)生活自理一般 P4 潛在并發(fā)癥 有腦疝形成的危險(xiǎn)與血腫壓迫腦組織 顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者生命體征正常 無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn) 無(wú)腦疝的發(fā)生護(hù)理措施 1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征 瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化 每1小時(shí)監(jiān)測(cè)一次并記錄2 掌握腦疝的前驅(qū)癥狀 頭痛 嘔吐 血壓升高 脈搏加快 呼吸不規(guī)則 意識(shí)障礙加重 一側(cè)瞳孔散大等 發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生處理 并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作3 床頭抬高十五到三十度 減輕腦水腫 降低顱內(nèi)壓 保持病人大便通暢4 絕對(duì)臥床休息 遵醫(yī)囑使用脫水劑 并觀察藥物療效及副作用5 有嘔吐及時(shí)將頭偏向一側(cè) 防止嘔吐物反流造成窒息 保持呼吸道通暢效果評(píng)價(jià) 患者生命體征平穩(wěn) 未發(fā)生腦疝 P5 有感染的可能與留置導(dǎo)尿和傷口破損有關(guān)護(hù)理目標(biāo) 患者無(wú)發(fā)熱 無(wú)感染護(hù)理措施 1 定時(shí)測(cè)量患者體溫2 遵醫(yī)囑給予抗生素治療3 保持呼吸道通暢 臥床期間定時(shí)翻身拍背4 保持引流管通暢 妥善固定 防止折疊 扭曲和逆流 遵循