從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 ppt課件

從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 Determinationoftheinvolvedsupplyingarteriesaccordingtoinfarctfocusonimaging 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 第一步 從病史推測75歲女性 DM及HTN多年 入院前兩天起 一天當(dāng)中發(fā)生2至3次的左側(cè)肢體無力 持續(xù)約5分鐘后恢復(fù) 最后一次發(fā)作后左側(cè)肢體無力沒有完全恢復(fù) 1 危險因素2 低灌注性TIA進(jìn)展為腦梗死3 供血血管 右側(cè)頸內(nèi)系統(tǒng)4 責(zé)任血管 RACA RMCA RICA 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 患者住院一周之后 左側(cè)肢體無力幾乎完全恢復(fù)出院 二周后 患者再次左側(cè)肢體無力 尤其以左下肢無力明顯 個性明顯淡漠 二便失禁不關(guān)心 責(zé)任病灶 右側(cè)旁中央小葉責(zé)任血管 RACA 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 第二步 從病灶推測 CWICISS 梗死灶位于RACA RMCA皮層分水嶺區(qū)皮質(zhì)上型CWI病因 大血管粥樣硬化性腦梗死機(jī)制 低灌注 栓子清除能力下降型責(zé)任血管 RACA RMCA RICA 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a RACA RACARMCARICA RACA 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 第一次MRA 2周后MRA 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 患者第二次DWI病灶也是在ACA MCA分水嶺而MRA第一次MCA M1 及ACA A2 有狹窄 第二次MRAMCAM1無明顯變化 但是ACA A2 已有Occlusion 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 猜責(zé)任血管與發(fā)病機(jī)制 小a 結(jié)論 CISS分型 病因 大動脈粥樣硬化性機(jī)制 低灌注 栓子清除能力下降型責(zé)任血管 RACA CISS分型 大動脈粥樣硬化性 粥樣硬化性穿支閉塞 A A栓塞 低灌注栓子清除能力下降型 混合型 肯定 很可能 可能 從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管需要掌握的知識 掌握腦血管的正常解剖與變異掌握腦血管的供血區(qū)域掌握大腦主要動脈分水嶺區(qū)掌握腦分水嶺梗死的臨床和影像分型掌握缺血性腦卒中的TOAST分類和CISS分類 機(jī)制分類 最重要的是結(jié)合病史 腦供血血管的相關(guān)知識 腦供血動脈 腦供血動脈 MCA分段和豆紋動脈 腦供血動脈 MCA 眶額A 中央前溝A 中央溝A 中央后溝A 頂前A 頂后A 角回A 顳后A 顳前A 腦供血動脈 ACA 眶A 額極A 胼周A 胼緣A 頂APCA 顳前A 顳后A 枕后A 距狀裂A 頂枕A PCA及其分支側(cè)面觀 豆紋動脈 腦干血供 腦供血動脈 腦供血動脈 腦供血動脈 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦血管的供血區(qū)域 腦分水嶺梗死的相關(guān)知識cerebralwatershedinfarctionCWI CWI概念 腦分水嶺梗死 CWI 又稱邊緣帶梗死 Borderzoneinfarcts 是指相鄰兩條 三條動脈供血區(qū)邊緣帶局限性缺血造成的梗死 主要發(fā)生在半球的表淺部位 臨床解剖 ACA MCA和PCA腦表面的末梢分支遍布大腦半球表面 形成廣泛軟腦膜血管網(wǎng) 由軟膜血管網(wǎng)發(fā)出皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈 穿入皮質(zhì) 髓質(zhì)動脈還到達(dá)皮質(zhì)下髓質(zhì) 白質(zhì) 大腦皮質(zhì)血管 腦表面血管 皮質(zhì)動脈和髓質(zhì)動脈 腦表面動脈 深穿動脈 深部微血管 微栓塞引起的CWI的佐證 Pollanen用90 210 m膠體微粒試驗發(fā)現(xiàn) 150 m的微粒無選擇性的流入腦血管 而150 210 m的微粒則易于流入位于分水嶺區(qū)的軟腦膜血管 表明一定大小的栓子將有選擇性的進(jìn)入與其管徑適合的分水嶺區(qū)軟腦膜血管 并認(rèn)為這便是微栓塞引起的CWI的佐證 頸內(nèi)動脈系和椎 基底動脈系 外側(cè)面 鑄型標(biāo)本 MCA外側(cè)面觀 MCA內(nèi)側(cè)面觀 頸內(nèi)動脈系和椎 基底動脈系 內(nèi)側(cè)面 鑄型標(biāo)本 ACA內(nèi)側(cè)面觀 椎基底動脈系統(tǒng) 腹側(cè)面觀 皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū) 頂間溝上下緣 中央前后回上1 4 額中回上緣 頂上小葉后部 顳下回上緣 月狀溝前皮質(zhì) ACA MCA ACA MCA ACA MCA MCA PCA MCA PCA ACA PCA 大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖 皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū) 楔前回前2 3與后1 3交界 眶回外側(cè)部 海馬回溝 ACA MCA ACA PCA MCA PCA 大腦內(nèi)側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖 皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū) 海馬回溝 眶回外側(cè) ACA MCA MCA PCA 大腦底面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖 大腦外側(cè)面血供示意圖 眶額A 大腦內(nèi)側(cè)面血供示意圖 眶A額極A 大腦底面血供示意圖 大腦外側(cè)面主要動脈分水嶺區(qū)示意圖 CWI臨床和影像分型 皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū) 皮質(zhì)前型 占16 5 ACA與MCA皮層支分水嶺區(qū)梗塞 單獨皮質(zhì)前型分水嶺梗死很少見 大多與腦內(nèi)分水嶺梗死并存 皮質(zhì)型腦分水嶺區(qū) 2 皮質(zhì)后型 占36 6 此型最常見 病灶楔型 從側(cè)腦室后角到頂枕皮質(zhì) 分為兩亞型 后上分水嶺梗死 MCA與PCA皮質(zhì)支的邊緣區(qū) 梗死位于側(cè)腦室體后端扇形區(qū) 后下分水嶺梗死 ACA MCA PCA共同供血的頂顳枕葉三角區(qū) 梗死位于側(cè)腦室三角部外緣 表現(xiàn)為偏盲 皮質(zhì)性感覺障礙 偏癱輕微 累及主側(cè)角回可出現(xiàn)Gerstmann綜合征 皮質(zhì)上型腦分水嶺區(qū)梗死 皮質(zhì)上型 ACA MCA PCA皮質(zhì)支分水嶺區(qū) 病灶位于額中回 中央前 后回上部 頂上小葉和枕葉上部 呈 C 型 皮質(zhì)下前型腦分水嶺區(qū)梗死 大腦前動脈Heubner回返支與豆紋動脈分水嶺梗塞區(qū) 病灶位于側(cè)腦室前角外側(cè) 尾狀核頭部 內(nèi)囊前肢及殼核前部 表現(xiàn)為帕金森綜合征 皮質(zhì)下后型腦分水嶺區(qū)梗死 脈絡(luò)膜前動脈 豆紋動脈及丘腦膝狀體動脈供血的交界區(qū) 病變位于內(nèi)囊后肢附近 表現(xiàn)為不同程度的偏身感覺與運動障礙 皮質(zhì)下上型腦分水嶺區(qū)梗死 大腦中動脈皮層支與豆紋動脈之間的分水嶺梗塞 位于側(cè)腦室體旁的放射冠腦組織 表現(xiàn)為輕偏癱及構(gòu)音障礙 皮質(zhì)下型腦分水嶺區(qū)梗死 皮質(zhì)下外側(cè)型腦分水嶺區(qū)梗死 皮質(zhì)下外側(cè)型 豆紋動脈外側(cè)支 Acha穿支與島葉動脈之間的分水嶺梗塞 位于殼核外側(cè)和腦島之間 表現(xiàn)純運動性輕偏癱 皮質(zhì)下下型腦分水嶺區(qū)梗死 皮質(zhì)下下型 前后脈絡(luò)膜動脈交界區(qū) 位于下丘腦 大腦腳前部 靠近第三腦室 表現(xiàn)為精神抑郁 少數(shù)有輕偏癱及構(gòu)音障礙 小腦分水嶺區(qū)梗死 后循環(huán)分水嶺梗死主要發(fā)生在小腦交界區(qū) 多在小腦上和小腦后下動脈之間 表現(xiàn)為輕度小腦性共濟(jì)失調(diào) 腦干分水嶺區(qū)梗死 腦干的分水嶺梗死常見于腦橋背蓋部和基底部連接處的內(nèi)側(cè)區(qū)可表現(xiàn)為意識障礙 瞳孔縮小及雙眼向病灶對側(cè)凝視等 卒中的分類 1993年AdamsHPTOAST分型高山CISS分型 目前國際上基于病因?qū)W的分型 TOAST 1993年 南倫敦改良 TOAST 英國2001年 SSS TOAST 美國2005年 韓國改良 TOAST 韓國2007年 A S C O分型 A動脈粥樣硬化 S小血管病 C心源性 O其他 大動脈粥樣硬化 心源性 小血管 其他病因 不明原因 TOAST 臨床表現(xiàn) 梗死灶影像 輔助檢查 診斷依據(jù) 狹窄 50 強調(diào)是否有皮層損害 是否有皮層損害以及腔梗綜合癥 狹窄 50 直徑 1 5cm 目前已有病因分型中存在的問題 無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制分型對小動脈病變分型不夠細(xì)化而各種影像技術(shù)已經(jīng)飛速發(fā)展 使更確切的病因分型和發(fā)病機(jī)制分型診斷成為可能CISS ChineseIschemicStrokeSubclassification 分型設(shè)想 大動脈粥樣硬化性 心源性 小 微血管 其他 原因不明 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 肯定 可能 很可能 無確定病因 難分類病因 動脈到動脈栓塞 粥樣硬化性穿支閉塞 低灌注 栓子清除下降 混合型 粥樣硬化 玻璃樣變 肯定 很可能 可能 肯定 很可能 可能 CISS 同時符合以下條件 非穿支動脈供血區(qū)孤立梗死灶的任一急性梗死灶類型不合并心源性栓塞證據(jù)并排除了其他肯定的病因 肯定 大動脈粥樣硬化 心源性 肯定 心源性栓塞高危證據(jù) 雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時間上很接近的急性多發(fā)梗死灶 心源性栓塞高危證據(jù) 累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶 除外了穿支動脈孤立梗死灶類型 不存在與急性梗死灶相對應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞 心源性 MCA主干閉塞AF心源性栓塞 心臟粘液瘤 心臟粘液瘤 心臟粘液瘤 肯定 同時符合以下條件 直徑0 2 1 5cm 必須符合常見原因小血管病的影像改變之一 不存在系統(tǒng)性動脈粥樣硬化證據(jù) 微小動脈玻璃樣變 30 150um 肯定 同時符合以下條件 直徑 1 5cm 不存在常見原因小血管病的影像改變之一 穿支小動脈粥樣硬化 150 300um 粥樣硬化性穿支閉塞 穿支粥樣硬化 小動脈玻璃樣變 同時符合以下兩條急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)該穿支動脈發(fā)出部位父動脈粥樣硬化證據(jù) 包括以下幾種類型 基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死 同側(cè)大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄 丘腦梗死 同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄 橋腦或中腦梗死 基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄 粥樣硬化血栓性穿支閉塞 大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 基底節(jié)區(qū)梗死 MCA狹窄 動脈到動脈栓塞型 符合以下任一條 急性微小皮層 單發(fā)或多發(fā) 或急性多發(fā)梗死灶 包括皮層 皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死 單發(fā)皮層 皮層下流域性梗死灶 在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中微栓子信號腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶 在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號 大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 大腦中動脈狹窄多發(fā)梗死灶 動脈到動脈栓塞型 同時符合以下兩條梗死灶位于分水嶺區(qū)可符合以下幾種情況有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞 多數(shù)狹窄 70 但不是必需 相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降 如行灌注檢查 應(yīng)有灌注下降的證據(jù) 但不是必需 腦血流存在微栓子信號 如行TCD微栓子監(jiān)測 可有微栓子信號存在 但不是必需 低灌注 栓子清除下降型 大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 低灌注 栓子清除下降型 混合型 符合以下任一組合粥樣硬化血栓性穿支閉塞型 低灌注 栓子清除下降型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型 動脈到動脈栓塞型低灌注 栓子清除下降型 動脈到動脈栓塞型粥樣硬化血栓性穿支閉塞型 低灌注 栓子清除下降型 動脈到動脈栓塞型 大動脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制 混合型 動脈到動脈栓塞 低灌注 栓子清除下降 混合型 粥樣硬化血栓性穿支閉塞 動脈到動脈栓塞 低灌注 栓子清除下降型 用CWSI知識指導(dǎo)推測責(zé)任供血血管 皮質(zhì)上型腦分水嶺梗死 皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死 MRA示左大腦中動脈閉塞 皮質(zhì)下上型腦分水嶺梗死 RMCAM1狹窄 皮層后型及皮質(zhì)上型分水嶺梗塞 MRA示右MCAM1段主干閉塞 右大腦后動脈起始處高度狹窄 內(nèi)分水嶺梗塞 MRA發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈M2段的2支閉塞 DSA證實MRA的檢查結(jié)果 右大腦半球的大部分由右大腦前動脈的軟腦膜支返流供血 低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死 外傷股骨和骨盆骨折住院 感染性休克和心力衰竭 低灌注致雙側(cè)多灶腦分水嶺梗死 右頸內(nèi)動脈造影 左頸內(nèi)動脈造影 左椎動脈造影基本正常 未見動脈局部狹窄或閉塞 血流充盈良好 該病例提示雙側(cè)的分水嶺梗塞與嚴(yán)重全腦低灌注有關(guān) 丘腦梗死 丘腦的血供 丘腦膝狀體動脈閉塞 丘腦結(jié)節(jié)動脈閉塞 丘腦結(jié)節(jié)A來源于后交通動脈 從影像學(xué)梗死部位推測責(zé)任供血血管 B圖箭頭屬于丘腦膝狀體動脈供血區(qū)C圖箭頭屬于脈絡(luò)膜后外動脈供血區(qū) 這個部位的梗死往往容易誤診為前循環(huán)梗死 D圖MRA顯示右側(cè)大腦后動脈P2段閉塞 雙側(cè)丘腦梗死的發(fā)生機(jī)制雙側(cè)丘腦穿通動脈閉塞 雙側(cè)丘腦穿通動脈thalamoperforatingartery閉塞 脈絡(luò)膜前動脈閉塞 脈絡(luò)膜前動脈 脈絡(luò)膜前動脈 脈絡(luò)膜前動脈 脈絡(luò)膜前動脈 脈絡(luò)膜前動脈 脈絡(luò)膜前動脈閉塞 脈絡(luò)膜前動脈閉塞 腦干梗死 橋腦旁正中支閉塞 旁正中梗死分三型 旁正中基底部梗死 旁正中背蓋部梗死 旁正中基底 背蓋部梗死 延髓背外側(cè)梗塞 其他常見梗死部位責(zé)任血管推測 頸內(nèi)動脈主干閉塞 大腦中動脈主干閉塞 楔形灶伴有MCA高密度征 大腦前動脈主干閉塞 MCA分支閉塞 大腦中動脈分支閉塞