外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)的危險(xiǎn)因素及預(yù)防.ppt

手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)與危險(xiǎn)因素評(píng)估預(yù)防 安遠(yuǎn)北方醫(yī)院院感科 為何監(jiān)測(cè) 根據(jù)NHSN系統(tǒng)的報(bào)告 SSI是第三位最常見的院內(nèi)感染 占住院病人院內(nèi)感染的14 16 在外科患者中 SSI是最常見的院內(nèi)感染 占所有院內(nèi)感染38 在這些SSI中 2 3僅是切口感染 1 3涉及內(nèi)臟手術(shù)或手術(shù)進(jìn)入的腔隙感染 為何監(jiān)測(cè) 手術(shù)部位感染延長(zhǎng)病人住院日 增加了再住院日 病人費(fèi)用支出 增加了病人的痛苦 造成殘疾甚至死亡 當(dāng)存在院內(nèi)SSI的外科患者死亡時(shí) 77 的死亡與感染有關(guān) 其中大多數(shù) 93 是涉及內(nèi)臟或手術(shù)進(jìn)入的腔隙的嚴(yán)重感染 為何監(jiān)測(cè) 手術(shù)部位感染可控環(huán)節(jié)較多 通過監(jiān)測(cè) 及時(shí)進(jìn)行干預(yù)能有效的降低感染率 外科手術(shù)部位醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)可使 40 的術(shù)后病人獲益 為何監(jiān)測(cè) 目的1 根據(jù)不同的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估類別與指數(shù) 來評(píng)價(jià)不同手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者手術(shù)部位感染發(fā)病率 建立外科手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的比較體系 2 通過對(duì)術(shù)后病人感染情況的監(jiān)測(cè) 發(fā)現(xiàn)感染病例 計(jì)算出外科手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)部位感染專率 監(jiān)測(cè)某些手術(shù)操作的手術(shù)部位感染率 3 評(píng)價(jià)防控效果 發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素 積極進(jìn)行干預(yù) 有效降低外科手術(shù)部位感染 如何監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)人群入選與排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 1 病人入院日期和出院日期不在同一天 24H 2 病人接受手術(shù)并有手術(shù)室縫合的切口 排除標(biāo)準(zhǔn)1 門診手術(shù)2 內(nèi)窺鏡手術(shù) 如何監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)對(duì)象被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者 可以是全部住院手術(shù)的患者或部分種類手術(shù)的患者 如何監(jiān)測(cè) 手術(shù)類型的選擇要根據(jù)自己醫(yī)院的情況 應(yīng)選擇手術(shù)量大 感染率相對(duì)高的手術(shù) 目的是找出感染的原因 采取措施最終降低感染率 可以參考以前監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù) 確定感染高危人群 高發(fā)部位來選擇目標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè) 或感染造成經(jīng)濟(jì)損失大與住院時(shí)間長(zhǎng)的 不一定要選擇手術(shù)量最大的科室的 選擇哪些手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)應(yīng)該由外科醫(yī)生和感染控制人員共同決定 如何監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)內(nèi)容基本資料監(jiān)測(cè)月份 住院號(hào) 科室 床號(hào) 姓名 年齡 調(diào)查日期 疾病診斷 切口類型 清潔切口 清潔 污染切口 污染切口 手術(shù)資料手術(shù)日期 手術(shù)名稱 手術(shù)腔鏡使用情況 危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間 手術(shù)切口清潔度分類 美國(guó)麻醉協(xié)會(huì) ASA 評(píng)分 圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況 手術(shù)醫(yī)師 手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷 病原體 切口類型 一 清潔切口 手術(shù)未進(jìn)入感染炎癥區(qū) 未進(jìn)入呼吸道及口咽部位 二 清潔 污染切口 手術(shù)進(jìn)入呼吸道 消化道 泌尿生殖道及口咽部位 但不伴有明顯污染 三 污染切口 手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域 開放性創(chuàng)傷手術(shù) 胃腸道 尿路 膽道內(nèi)容物及體液有大量溢出污染 術(shù)中有明顯污染 如開胸心臟按壓 四 感染切口 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù) 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 目前國(guó)內(nèi)病案首頁將手術(shù)切口分為0類 類 類 類4級(jí) 但我們監(jiān)測(cè)還是參照清潔切口 清潔 污染切口 污染切口 感染切口的分類方法 掌握好手術(shù)切口分類 通常易好生分類錯(cuò)誤有以下幾種情況1 易將 類 清潔 污染 切口混淆為 類 清潔 切口的手術(shù) 輸卵管切開和結(jié)扎術(shù) 睪丸鞘膜切除 膀胱造口術(shù) 腎囊腫切開 腎取石術(shù) 腎切除 肺切除術(shù)等 這些手術(shù)必須切開或離斷與體表相通并有污染可能的空腔臟器 應(yīng)分為 類 另外 凡耳鼻喉 咽 消化道 呼吸道 泌尿道 陰道 陰囊 會(huì)陰部不易徹底消毒皮膚的切口也是 類 二期縫合 切開再止血的切口以及6H內(nèi)清創(chuàng)縫合的切口也是 類 2 易將 類切口混淆為 類切口的手術(shù) 單純甲狀腺手術(shù) 乳腺部分切除術(shù) 內(nèi)限手術(shù) 白內(nèi)障 單純骨折切開復(fù)位太 疝修補(bǔ) 非創(chuàng)傷性顱腦手術(shù) 未切開腸腔的腸粘連松解術(shù) 婦科剖腹探查術(shù) 卵巢手術(shù) 盆腔淋巴清掃術(shù) 圓韌帶懸吊術(shù) 這類手術(shù)能做好無菌準(zhǔn)備 應(yīng)為 類 3 易將 類切口混淆為 類切口的手術(shù) 化膿性闌尾炎 竇道切除 肛瘺 與口腔相通的手術(shù)如扁桃體 唇 腭裂手術(shù)也屬于 類 對(duì)于個(gè)別分類有困難的手術(shù) 一般定為下一類 即不確定為 類的定為 類 以此類推 切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù) 存在部分醫(yī)師為使用抗菌藥物故意將分類定為下一類 手術(shù)部位感染的定義 外科手術(shù)切口定義 外科手術(shù)是指病人進(jìn)入手術(shù)室 外平醫(yī)生必須在病人的皮膚或粘膜上切一口 而此病人在離開手術(shù)室時(shí)又被縫上 此時(shí)病人至少接受了一手術(shù)操作 實(shí)用醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法學(xué) 手術(shù)切口感染是外科手術(shù)部位感染的一部分 手術(shù)部位感染 皮膚切口淺部組織感染皮下組織深部軟組織切口深部組織的感染 筋膜與肌肉 器官 腔隙器官 腔隙感染 外科手術(shù)部位感染的定義 按衛(wèi)生部2010年頒布的 外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 試行 中將手術(shù)部位感染分為三類 切口淺部組織感染 切口深部組織感染 器官 腔隙感染 一 切口淺部組織感染 手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的公累及切口皮膚或者皮下組織的感染 并符合下列條件之一 1 切口淺部組織有化膿性液體 2 從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體 3 具有感染的癥狀或者體征 包括局部發(fā)紅 腫脹 發(fā)熱 疼痛和觸痛 外科醫(yī)師開放的切口淺層組織 下列情形不屬于切口淺部組織感染 1 針眼處膿點(diǎn) 僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物 2 外陰切開術(shù)或包皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染 3 感染的燒傷創(chuàng)面 及溶痂的 度燒傷創(chuàng)面 二 切口深部組織感染 無植入物者手術(shù)后30天經(jīng)內(nèi) 有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織 如筋膜和肌層 的感染 并符合下列條件之一 1 從切口深部引流或穿刺出膿液 但濃液不是來自器官 腔隙部分 2 切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口 同時(shí) 患者具有感染的癥狀或者體征 包括局部發(fā)熱 腫脹及疼痛 3 經(jīng)直接檢查 再次手術(shù)探查 病理學(xué)或者影像學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù) 同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染 經(jīng)切口引流所致器官 腔隙感染 無須再次手術(shù)歸為深部組織感染 三 器官 腔隙感染 無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi) 有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位 如器官或者腔隙 的感染 并符合下列條件之一 1 器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液 2 從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌 3 經(jīng)直接檢查 再次手術(shù) 病理學(xué)或者影像學(xué)檢查 發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù) 手術(shù)再漂亮 發(fā)生感染就是一場(chǎng)災(zāi)難 切口種類 危險(xiǎn)因素評(píng)分 手術(shù)后是否發(fā)生感染主要取決3個(gè)環(huán)節(jié) 1 污染的微生物2 手術(shù)病人3 操作環(huán)節(jié)相關(guān)因素SSI 危險(xiǎn)性分層與SSI危險(xiǎn)性相關(guān)的3個(gè)獨(dú)立變量污染或感染切口ASA 2手術(shù)時(shí)間 75百分位數(shù) SSI的病原菌 口咽部手術(shù) 草綠色鏈球菌及厭氧菌 心臟 腦外科手術(shù)后傷口感染 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌 腦脊液分流術(shù) 可能有類白喉棒狀桿菌 腦外科手術(shù) 金葡菌 凝固酶陰性葡萄球菌 肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌 泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 SSI的病原菌 骨科手術(shù) 葡萄球菌屬 產(chǎn)氣英模桿菌等 頭頸部手術(shù) 金葡菌 消化鏈球菌等 耳鼻喉科手術(shù) 葡萄球菌屬 鏈球菌屬和厭氧菌 婦產(chǎn)科手術(shù) 大腸埃希菌 脆弱擬桿菌 消化球菌 腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染 因此 進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí) 應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體 危險(xiǎn)因素 可能影響SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者及手術(shù)因素患者因素 年齡營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)糖尿病吸煙肥胖遠(yuǎn)隔部位的共存感染手術(shù)切口分類微生物聚居及群落變化免疫系統(tǒng)功能變化術(shù)前等待時(shí)間 手術(shù)因素刷手時(shí)間皮膚消毒術(shù)前刮除毛發(fā)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)時(shí)間預(yù)防使用抗菌藥物手術(shù)間通風(fēng)器械消毒不充分手術(shù)部位異物外科引流手術(shù)技術(shù)止血不徹底未消滅死腔組織損傷 危險(xiǎn)因素 手術(shù)因素隨著麻醉分級(jí) ASA 的提高 SSI的危險(xiǎn)性增加 手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)與SSI密切相關(guān) 4h的手術(shù)與 2h的手術(shù)相比 前者SSI發(fā)生率是后者的3倍 手術(shù)傷口裂開預(yù)示患者營(yíng)養(yǎng)不良 SSI的危險(xiǎn)性增加7倍 急診手術(shù)與擇期手術(shù)相比 前者增加SSI的危險(xiǎn)度 危險(xiǎn)因素評(píng)分 手術(shù)時(shí)間百分位數(shù)是按照自己的樣本計(jì)算出來的以四分位的概念解決75百分位的問題為簡(jiǎn)單 計(jì)算的話 樣本量 3 4取整即可 也即 75百分位 樣本量 3 4 然后取整數(shù) 舉例 SSI目標(biāo)性監(jiān)測(cè)收集了30份病例登記表 那手術(shù)時(shí)間75百分位是多少 30例 75百分位 30 3 4 22 5 然后取整數(shù)為23 即 你的30例的登記表 手術(shù)時(shí)間按順序排序后 第23例以后的登記表病例危險(xiǎn)指數(shù)定為1 前面的病例均定為0就好啦 危險(xiǎn)因素評(píng)分NNIS規(guī)定的各類手術(shù)時(shí)間的T值 危險(xiǎn)因素 麻醉分級(jí) ASA 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì) ASA 根據(jù)病人體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類 于麻醉前將病人分為5級(jí) 危險(xiǎn)因素評(píng)分ASA 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) 病情估計(jì)分級(jí)表 危險(xiǎn)因素 如系急診手術(shù) 在評(píng)定上述某級(jí)前標(biāo)注 急 1 2級(jí)病人 麻醉和手術(shù)耐受力良好 麻醉經(jīng)過平穩(wěn) 3級(jí)病人麻醉中有一定危險(xiǎn) 麻醉前準(zhǔn)備充分 對(duì)麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施 積極預(yù)防 4級(jí)病人麻醉耐受力極差 隨時(shí)有死亡的威脅 麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn) 麻醉前準(zhǔn)備更是重要 做到充分 細(xì)致和周到 危險(xiǎn)因素評(píng)分 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)協(xié)會(huì)發(fā) 2009 7號(hào)關(guān)于發(fā)布和實(shí)施 手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 的通知二00九年二月十三日 危險(xiǎn)因素評(píng)分 分值分配 危險(xiǎn)因素評(píng)分 手術(shù)患者危險(xiǎn)因素的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分層 將每例手術(shù)根據(jù)左邊表格評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分險(xiǎn)評(píng)估 計(jì)算總分值 手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)分為四級(jí) 核心預(yù)防控制措施 一 圍術(shù)期合理預(yù)防性使用抗菌藥物1 大多數(shù)清潔手術(shù)不需要預(yù)防性使用搞菌藥物 手術(shù)時(shí)間 75百分位 ASA評(píng)分 清潔 污染和污染手術(shù)方考慮預(yù)防性使用搞菌藥物 感染手術(shù)應(yīng)使用抗菌藥物進(jìn)行治療 2 根據(jù)手術(shù)種類 手術(shù)部位感染最可能的病原菌以及指南推薦選用抗菌藥物的種類 3 大多數(shù)推薦使用的抗菌藥物應(yīng)切皮前30 60分鐘 或麻醉開始時(shí)首次靜脈給藥 但萬古霉素和喹諾酮類藥物應(yīng)切皮前120分鐘給藥 4 手術(shù)時(shí)間 3小時(shí)面所用抗菌藥物又為短效者 或超過所用藥物半衰期的2倍以上 術(shù)中應(yīng)每3小時(shí)追加一劑 5 術(shù)中失血量 1500ML 術(shù)中應(yīng)追加一劑 6 需要做腸道準(zhǔn)備的患者 術(shù)前一日分次 足量口服腸道不吸收搞菌藥物即可 不需要提前數(shù)日給藥 7 總的預(yù)防用藥療程通常不超過24小時(shí) 個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí) 核心預(yù)防控制措施 二 不要使用剃毛刀去毛 術(shù)前備皮應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行 確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時(shí) 應(yīng)使用不損傷皮膚的方法 如剪毛或脫毛 不要使用剃毛刀去毛 三 維持術(shù)中患者的正常體溫 1 核心體溫 36 為低體溫 術(shù)中患者低體溫可導(dǎo)致機(jī)體防御能力降低 增加手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn) 2 應(yīng)維持術(shù)中患者的核心體溫在36 以上 3 術(shù)中加溫方式分被動(dòng)加溫和主動(dòng)加溫 4 手術(shù)部位沖洗液 輸液 輸血 消毒劑等應(yīng)加溫至37 使用 以減少患者的熱量散失 需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求 四 避免圍術(shù)期高血糖 1 術(shù)后第一日和第二日 手術(shù)當(dāng)日為0日 清晨6點(diǎn)血糖應(yīng) 11 1mmol L 2 沒有糖尿病的患者不要常規(guī)給予胰島素控制血糖預(yù)防手術(shù)部位感染 3 糖尿病患者應(yīng)術(shù)前3日改用短效胰島素皮下注射控制血糖 一般預(yù)防控制措施 一 手術(shù)前 1 盡量縮短患者術(shù)前住院時(shí)間 但需完成必要的術(shù)前檢查 2 擇期手機(jī)術(shù)患者應(yīng)盡可能在手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù) 3 手術(shù)當(dāng)天或前一天晚上應(yīng)沐浴 以減少皮膚上的微生物數(shù)量 4 手術(shù)部位皮膚消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染 5 手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒 一般預(yù)防控制措施 二 手術(shù)中 1 保證手術(shù)室門關(guān)閉 盡量保持手術(shù)室正壓通氣 最大限度減少人員數(shù)量和流動(dòng) 2 嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原則