社保保障范圍.doc

一、社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)通常的三險(xiǎn)一金：基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn)，公積金普遍的所謂社保：基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，失業(yè)保險(xiǎn) 二、社保的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1、保障范圍：一般疾病門診，住院，門診特定項(xiàng)目*門診特定項(xiàng)目是指：重癥尿毒癥在門診進(jìn)行的透析治療，惡性腫瘤在門診進(jìn)行的透析治療，腎臟移植手術(shù)后在門診進(jìn)行的抗排異治療，在二、三級(jí)醫(yī)院急診留院觀察進(jìn)行的治療，在一級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療。 2、報(bào)銷規(guī)定：（1）起付線規(guī)定：在職員工退休員工一級(jí)醫(yī)院 500元350元二級(jí)醫(yī)院1000元700元三級(jí)醫(yī)院2000元1400元即：生病在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，花費(fèi)不超2000元，則社保不報(bào)，全部自付。 （2）報(bào)銷比例規(guī)定：在職員工退休員工一級(jí)醫(yī)院 90%93% 二級(jí)醫(yī)院 85% 89.5%三級(jí)醫(yī)院80% 86% 即：生病在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，花費(fèi)在2000元以上，則社保報(bào)80%，自付20%。 （3）重大疾病補(bǔ)助規(guī)定：A.社保沒(méi)有重疾范圍，按實(shí)際花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)劃分重疾和普通疾病。B.劃分標(biāo)準(zhǔn)即重疾起付線為：上年度本市職工年平均工資的4倍，以目前水平計(jì)約15萬(wàn)元，即住院醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了15萬(wàn)，則列入重疾社保保障范圍。C.15萬(wàn)以內(nèi)的花費(fèi)按普通醫(yī)療的規(guī)定報(bào)銷。15萬(wàn)以上再花費(fèi)10萬(wàn)，則此10萬(wàn)內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷90%，自付10%。25萬(wàn)以上再花費(fèi)5萬(wàn)，則此5萬(wàn)內(nèi)實(shí)報(bào)實(shí)銷95%，自付5%。重疾社保保障額度封頂線為15萬(wàn)。 （4）門診特定項(xiàng)目報(bào)銷規(guī)定：第一、二、三項(xiàng)，按終身累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元；第四項(xiàng)，按每保險(xiǎn)年度累計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；其他項(xiàng)目的起付線為上年度本市職工年平均工資的10%（退休為7%）；超出起付線的門診費(fèi)用報(bào)銷，同上述普通住院報(bào)銷的規(guī)定。3、免賠責(zé)任：自殺、自殘行為；斗毆、酗酒、吸毒及違法亂紀(jì)所致；交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確他方責(zé)任的；工傷及生育；未經(jīng)批準(zhǔn)在非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或在非約定藥店購(gòu)買；在國(guó)外或香港、澳門及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療；按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。 4、繳費(fèi)方式：個(gè)人按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳付，這部分進(jìn)入社保醫(yī)療個(gè)人賬戶；單位按本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)總和的8%繳付，這部分進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌賬戶。單位繳付部分按下表年齡及比例撥入個(gè)人賬戶：年齡撥入比例小于35歲 1%35-45歲 2%45-60歲2.8%大于60歲 5.1% 5、實(shí)例說(shuō)明：黃先生因肺癌住院，三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用25萬(wàn)，社保個(gè)人賬戶有1000元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢？（1）起付段：自付免賠2000元（2）報(bào)銷段：(15萬(wàn)-2000)*20%2.96萬(wàn)元（3）重疾段：25萬(wàn)-2000-15萬(wàn)98000元98000*10%9800元自付：2000+29600+9800-100040400元 李先生因中風(fēng)住院，三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用35萬(wàn)，社保個(gè)人賬戶2500元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢？（1）起付段：自付免賠2000元 （2）報(bào)銷段：(15萬(wàn)-2000)*20%2.96萬(wàn)元（3）重疾段：35萬(wàn)-2000-15萬(wàn)19.8萬(wàn)元 19.8萬(wàn)-10萬(wàn)9.8萬(wàn)10萬(wàn)*10%1萬(wàn)元 9.8萬(wàn)-5萬(wàn)4.8萬(wàn)5萬(wàn)*5%2500元自付：2000+29600+10000+2500+48000-250089600元陳先生因骨折住院，三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療費(fèi)用7500元，社保個(gè)人賬戶有400元。請(qǐng)問(wèn)社保賠付外還須自付多少錢：（1）起付段：自付免賠2000元 （2）報(bào)銷段：(7500-2000)*20%1100元自付：2000+1100-4002700元 6、社保的不足之處： （1）社保有起付線限制，三級(jí)醫(yī)院要2000元以上才報(bào)，2000元以內(nèi)自付。（2）一旦發(fā)生住院，以廣州市目前平均住院費(fèi)用已突破1萬(wàn)元的水平來(lái)計(jì)，自付部分也很高。（3）社保的重疾補(bǔ)助有起付線和封頂線，并且是報(bào)銷制。但事實(shí)上，一旦患重疾，需要的是立即給付的一筆線來(lái)支付治療費(fèi)用，而不是治療后再報(bào)銷。沒(méi)錢怎么治，沒(méi)治好