急性冠狀動脈綜合征課件

急性冠狀動脈綜合征診斷與治療 鄂爾多斯市中心醫(yī)院心內(nèi)科馮玉寶 急性冠狀動脈綜合征 AcuteCoronarySyndrome ACS 一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征 包括急性心肌梗死 AMI 不穩(wěn)定型心絞痛 UA 及猝死 其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死 STEMI 及非ST段抬高的心肌梗死 NSTEMI 急性冠狀動脈綜合征的分類與命名 動脈粥樣硬化病變進程 不穩(wěn)定 易損 性斑塊 病變 NSTEMI 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 持續(xù)時間 20min初發(fā)心絞痛 1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛自發(fā)性 勞力性并存 心絞痛分級 級惡化勞力型心絞痛 近一個月內(nèi)心絞痛惡化加重心絞痛分級至少增加I級 或至少達到 級變異性心絞痛 一過性ST段抬高 冠狀動脈痙攣 硝酸甘油和CCB可緩解 NSTEMI臨床表現(xiàn)與UA相似 但比UA更嚴重 心肌缺血疼痛分布 加拿大心血管病學會 CCS 的心絞痛分級 級別心絞痛臨床表現(xiàn) 級一般體力活動不引起心絞痛 行走 上樓 但緊張 快速或持續(xù)用力可引起心絞痛發(fā)作 級日常體力活動稍受限 快步行走或上樓 登高 飯后行走或上樓 寒冷或風中行走 情緒激動可發(fā)作心絞痛 或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作 在正常情況下以一般速度平地步行200m以上或登一層以上樓梯受限 級日常體力活動明顯受限 在正常情況下以一般速度平地步行100 200m或登一層樓梯時可發(fā)作心絞痛 級輕微活動或休息時即可出現(xiàn)心絞痛癥狀 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMIECG 2個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST下降 0 1mv 靜息或發(fā)作時 發(fā)作時T波倒置或偽性改善變異性心絞痛一過性ST段抬高心絞痛發(fā)作時檢查ECG 反復(fù)胸痛連續(xù)監(jiān)測ECGNSTEMI ST T改變比UA更明顯和持久 有演變 如T波加深后逐漸變淺 25 Q波出現(xiàn) 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI實驗室檢查 心肌損傷標記物檢測時間肌紅蛋白cTnTcTnICK MB開始升高時間 h 1 22 42 46峰值時間 h 4 810 2410 2418 24持續(xù)時間 d 0 5 15 105 143 4 肌紅蛋白持續(xù)時間短 缺乏特異性 但有助于MI的早期診斷肌鈣蛋白診斷MI敏感性 特異性高 可評價預(yù)后CK MB發(fā)現(xiàn)較大范圍MI ACS危險分層 項目高度危險性中度危險性低度危險性病史心絞痛24h惡化既往MI 腦血管病或CABG術(shù) 或使用阿司匹林心絞痛特點靜息性胸痛 20min有高 中度冠心病可能過去2周內(nèi)新發(fā)CCS分級III靜息性胸痛20m舍下含硝酸甘油緩解靜息胸痛 有中 高度冠心病可能臨床表現(xiàn)肺水腫 新MR雜音年齡 70歲S3 低血壓 心動過緩 過速 75歲心電圖心絞痛伴一過性ST段T波倒置 0 2mv 胸痛期間ECG正常改變 新BBB 新持病理性Q波或無變化續(xù)性心動過速心肌標記物cTnT 0 1 g LcTnT 0 01 g L 正常 0 1 g L 符合任何一條 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 一般治療急性期臥床1 3d 吸氧 心電監(jiān)護 心肌缺血 致死性心律失常 查血氣分析 注意心衰低危 留觀24 48h 病情穩(wěn)定后出院中危和高危 尤其是肌鈣蛋白高者 延長住院時間 強化內(nèi)科治療 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 治療目的緩解缺血預(yù)防嚴重不良事件死亡心肌梗死再梗 抗缺血治療抗血小板治療抗凝治療他汀類藥物經(jīng)保守治療無效 需早期介入治療 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 抗缺血治療硝酸甘油 I C 含片 噴霧 靜脈 硝酸甘油5 200 g h二硝基異山梨脂 1 2mg min開始 最大8 10mg h 靜脈用藥注意耐藥問題 口服 二硝基異山梨脂單硝基異山梨脂 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 受體阻滯劑 I B 制劑 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 治療目標心率 50 60次 min 禁忌癥 嚴重心動過緩 AVB 低血壓 哮喘 嚴重心力衰竭 高危進行性靜息性心絞痛 緩慢靜脈注射美托洛爾5mg 1 2min內(nèi) 每3min重復(fù)1次 共3次 注射后口服美托洛爾25 50mgq6h q8hx48h 以后25 100mg每天2次 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 鈣拮抗劑 受體阻滯劑為禁忌時 可用維拉帕米或地爾硫卓 I B 嚴重左心功能受損時不用 硝酸脂和 受體阻滯劑不能控制心絞痛者加用二氫吡啶類CCB 硝苯地平緩釋 控釋片 氨氯地平 非洛地平 尼卡地平 避免使用短效二氫吡啶類CCB 左心功能不全時用氨氯地平 PRAISEII 或非洛地平 V HeFTIII 避免使用快速釋放的短效二氫吡啶類CCBAMI 糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者用ACEI 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 抗血小板治療 應(yīng)當迅速開始抗血小板治療 首選阿司匹林 一旦出現(xiàn)胸痛 立即給藥并持續(xù)用藥 I A 阿司匹林 開始150 300mg 然后75 150mg d 阿司匹林過敏或不能耐受者 用氯吡格雷 I A 在不準備行早期PCI患者 阿司匹林 氯吡格雷9 12月 I B 行PCI者置入裸金屬支架 用氯吡格雷1個月以上 置入藥物支架者用氯吡格雷12個月 同時合用阿司匹林 I C 使用氯吡格雷擬擇期行CABG者 術(shù)前停用氯吡格雷5 7天 I B 氯吡格雷 負荷量300mg 維持量75mg d 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 肝素除了使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療外 還應(yīng)當使用經(jīng)脈普通肝素或皮下低分子肝素 LMWH 抗凝 I A 普通肝素 60 70IU kg 最大劑量5000IU IV12 15IU kg min 最大劑量1000IU h 靜滴APTT控制在對照值的1 5 2 5倍達肝素 fragmin 120U kg 最大劑量10000U 皮下注射q12h依諾肝素 lovenox 1mg kg 皮下注射q12h 首劑30mg IV那屈肝素 fraxiparine 0 1ml 10kg 皮下注射q12h 首劑0 4 0 6ml IV 肝素治療 普通肝素分子量12000 15000通過抗凝血酶III抑制凝血因子IIa Xa 特別是抑制凝血酶生成 低分子肝素分子量4000 6500皮下注射 生物利用度高血漿半衰期長抑制Xa出血少使用方便 不必監(jiān)測aPTT 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 他汀類降脂藥臨床研究 PROVEIT AtoZ MIRACL 顯示ACS早期應(yīng)用他汀類藥物可改善預(yù)后 降低終點事件 應(yīng)盡早使用他汀類藥物強化降脂 LDL C目標值 80mg dl 1 07mmol L 無ECG變化第二次肌鈣蛋白測量 陰性 停用肝素口服阿司匹林 氯吡格雷 波立維 受體阻斷劑 有可能加用硝酸脂和鈣拮抗劑 壓力試驗 確立冠狀動脈疾病 CAD 的診斷 評估將來事件的危險 針對低?；颊叩闹委煵呗?不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 血管重建 有關(guān)早期保守治療與早期又創(chuàng)治療的建議 有下列高危因素之一者 行早期有創(chuàng)治療 I A 盡管已采取強化抗缺血治療 但仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛 心肌缺血 肌鈣蛋白明顯升高 新出現(xiàn)的ST段下移 復(fù)發(fā)性心絞痛 心肌缺血伴與心肌缺血有關(guān)的心力衰竭癥狀和體征或惡化的二閉 血液動力學不穩(wěn)定治療后仍有復(fù)發(fā)性ACS表現(xiàn) 但沒有進行性缺血或高危特征的患者 進行早期有創(chuàng)治療 IIa C 不穩(wěn)定性心絞痛 NSTEMI治療 血管重建 PCI和CABG的適應(yīng)癥和治療選擇 嚴重左主干病變 特別是左主干分叉病變 首選CABG I A 三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病應(yīng)首選CABG I A 單支或雙支冠狀動脈病變 不包括LAD近端病變 可首選PCI I A LAD近端嚴重狹窄的單支病變者 可行PCI或CABG IIa B 對外科手術(shù)高危的頑固心肌缺血患者 包括LVEF80歲 PCI策略主要解決缺血相關(guān)病變 IIa 臨床無心肌缺血癥狀的單支或雙支病變 不伴有LAD近端嚴重狹窄 負荷試驗未顯示心肌缺血者不推薦行PCI或CABG非嚴重冠狀動脈狹窄者 狹窄直徑 50 不推薦行PCI或CABG 2010年指南對AMI臨床診斷標準 心梗后心肌生物學標志物 最好是肌鈣蛋白 增高或增高后降低 要求至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位 即正常上限 并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù) 1 心肌缺血的臨床癥狀 2 心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化 即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 3 心電圖出現(xiàn)病理性Q波 4 影像學證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常 STEMI STEMI 治療原則 首選冠脈再通治療 溶栓 PCI或CABG 恢復(fù)心肌血流和再灌注 持續(xù)心電監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動力學穩(wěn)定抗血小板抗凝盡快給予再灌注治療 使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量 保護缺血心肌 穩(wěn)定易損斑塊 再灌注治療 Reperfusiontherapy 首選能使急性閉塞的冠脈再通 恢復(fù)心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 縮小梗塞面積 改善血液動力學 能保護心功能 預(yù)防心室擴大和重塑 預(yù)防心衰發(fā)生 降低住院病死率 并改善長期預(yù)后 是STEMI最最重要的急救措施 而且開始越早越好 包括 溶栓或急診PCI CABG 試用于不能PCI的左主干閉塞 但手術(shù)風險很大 越早越好 應(yīng)爭分奪秒 發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診 不能迅速轉(zhuǎn)運 無溶栓禁忌證的STEMI患者 A 就診早 發(fā)病 3h 而不能及時進行介入治療者 A 或雖具備急診PCI治療條件 但就診至球囊擴張時間 90min者 B 對再梗死患者 如不能立即 癥狀發(fā)作后60min內(nèi) 進行冠脈造影和PCI 可溶栓治療 b C 對發(fā)病12 24h仍有進行性缺血性疼痛和至少2個胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)ST段抬高 0 1mV的患者 若無急診PCI條件 可溶栓 a C STEMI患者癥狀發(fā)生24h 癥狀已緩解 不應(yīng)采取溶栓 C 適應(yīng)癥 冠脈再通的判斷胸痛明顯減輕或緩解 ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50 以上 出現(xiàn)再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 嚴重心動過緩 BP 和AVB 經(jīng)處理都能恢復(fù) 酶峰提前 MB CK前移到14小時內(nèi) 類推薦 如果即刻可行 且能及時進行 就診 球囊擴張時間 90min 對癥狀發(fā)病12h內(nèi)的STEMI 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者年齡 75歲 在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克 病變適合血管重建 并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者癥狀發(fā)作 12h 伴有嚴重心功能不全和 或 肺水腫 Killip 級 的患者 類推薦 有選擇的年齡 75歲 發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心源性休克 適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進行者如果患者在發(fā)病12 24h內(nèi)具備以下1個或多個條件者 嚴重心力衰竭 血液動力學或心電不穩(wěn)定 持續(xù)缺血的證據(jù) 類推薦 無血液動力學障礙患者 在直接PCI時不應(yīng)該對非梗死相關(guān)血管進行PCI治療發(fā)病 12h 無癥狀 血流動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI治療 恢復(fù)期PCI 不是越早越好 是遲些好 機械擠壓斑塊冠脈遠端栓塞 血栓 斑塊碎片 再灌注心肌損傷無再流 血管 心肌 微血管堵塞 激活血小板 激發(fā)血栓形成 加重炎癥冠脈并發(fā)癥 操作 穿刺血管和其它 血凝功能變化 支架內(nèi)血栓 小結(jié) STEMI早期PCI 爭分奪秒 保證心肌灌注挽救缺血心肌縮小MI范圍保護左心功能改善近遠期預(yù)后STEMI恢復(fù)期PCI 宜晚些過早風險太大影響獲益 溶栓治療優(yōu)點 國內(nèi)已普及和推廣 方便 不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員 基層醫(yī)院也可開展 再通率可達60 80 缺點 有禁忌癥 TIMIIII級血流低 30 35 再閉塞率高 約30 出血并發(fā)癥 顱內(nèi)出血0 5 1 0 急診PCI 優(yōu)點 冠脈再通率高 約90 TIMI 級血流率高達85 再閉率很低 無出血并發(fā)癥 禁忌癥很少 缺點 需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員 難以普及到基層醫(yī)院 PCI優(yōu)于溶栓治療 me