普外科C區(qū)2014年7月份護理查房.doc

普外科C區(qū)2014年7月份護理查房時間：2014.07.09地點：第六病室查房者：黃清秀護士長責(zé)任護士：郭麗參加人：侯妙珍、董素萍、馮丹、齊延敏、宋林梅、趙明杏、劉永枝查房內(nèi)容：膽總管結(jié)石 查房圖片 討論圖片患者信息：患者姓名：齊鴻祝床號：18性別：男年齡：69歲診斷：膽總管結(jié)石入院時間：2014.07.02病情經(jīng)過： 患者一月前無明顯誘因，出現(xiàn)上腹痛，為間斷腹痛，自以為胃痛，服用“嗎丁啉”后好轉(zhuǎn)，一天前無誘因，上腹痛疼痛加重，發(fā)現(xiàn)皮膚明顯黃染，為進一步診治就診我院。護理體檢：神志清，精神一般，步入病房,T:36.5P70次/分，R20次/分，Bp131/82mmHg，體重68Kg。入院后完善相關(guān)檢查，行術(shù)前準(zhǔn)備，擇期行膽總管探查，膽囊切除，T管引流，腹腔引流術(shù)，目前患者生命體征平穩(wěn)，保持各種引流管通暢，觀察腹部切口處敷料是否有滲出，觀察各種引流管、尿管的顏色、量、性質(zhì)，并準(zhǔn)確記錄。護理診斷：1、 焦慮：與單行手術(shù)及環(huán)境改變有關(guān)。2、 知識缺乏：缺乏手術(shù)相關(guān)知識。3、 營養(yǎng)缺乏：低于機體需要量，與進食，物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。4、 潛在并發(fā)癥：出血護理措施：1、 熱心接待患者，關(guān)心體貼病人，盡量滿足患者提出的合理要求。加強護患溝通，評估焦慮狀態(tài)。2、 給患者介紹手術(shù)前后相關(guān)知識，使患者配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。3、 進食期間靜脈補充營養(yǎng)，指導(dǎo)患者多活動，盡早恢復(fù)病人的腸道功能，開始進食要求低脂、高蛋白、高維生素，保持熱量供給。4、 術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，出現(xiàn)心率快、血壓下降、面色蒼白、出冷汗等癥狀，及時匯報。正確觀察并記錄引流量、顏色、形狀、出現(xiàn)異常及時匯報。觀察術(shù)區(qū)敷料有無滲出、滲血。討論：1、 侯妙珍：術(shù)后引流管護理加強，每日更換引流袋，注意妥善固定，防止脫落。2、 宋林梅：術(shù)后病人不敢活動，是否可以提皮膚完整性受損，并在術(shù)后護理過程中加強病人的健康宣教。3、 董素萍：這位患者由于病情重，加上經(jīng)濟原因，情緒低落，我們應(yīng)加強患者的心理輔導(dǎo)。4、 劉永枝：術(shù)后的護理診斷中，應(yīng)將舒適的改變放在第一位，因為出血是在第二天才出現(xiàn)的并發(fā)癥，而患者術(shù)后當(dāng)天就會感覺不舒適。護士長效果評價： 今天你們選的病例，還是比較具有代表性的，病情較復(fù)雜，術(shù)后患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，這就對我們的護理質(zhì)量提出了更高的要求。不能只局限于作用好日常護理工作，病情的觀察，了解病人的潛在需要更為重要。比如病人在術(shù)后怕活動，說明缺乏活動方面的相關(guān)知識，我們就要及時發(fā)現(xiàn)，并了解病人心理，給予相應(yīng)的健康宣教加強心理護理，接觸患者的顧慮，這樣患者才會主動配合，真正體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵。整改后追蹤： 通過此次的業(yè)務(wù)查房，我們補足了對該類疾病的護理工作中的不足，使術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，通過