高血壓腦出血的微創(chuàng)外科治療.ppt

高血壓腦出血的微創(chuàng)外科治療 人類(lèi)死亡的三大殺手 癌癥冠心病腦血管病 腦血管病的分類(lèi) 出血性卒中 15 25 蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH 腦出血 CH 缺血性卒中 75 85 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失 RIND 進(jìn)展性卒中 PS 完全性卒中 CS 高血壓腦出血微創(chuàng)治療 軟通道穿刺 治療高血壓腦出血 概述 1 高血壓動(dòng)脈硬化晚期病理改變2 年齡 50歲左右高峰3 性別 男多于女4 病理 黍粒狀微動(dòng)脈瘤破裂 豆紋動(dòng)脈最多見(jiàn)5 部位 基底節(jié) 小腦 皮質(zhì)下 丘腦 腦干6 病理生理 顱高壓和局部壓迫 相應(yīng)臨床癥狀體征 腦出血形成半影區(qū)解除壓迫保留神經(jīng)功能 臨床表現(xiàn) 取決部位和血腫量 診斷 病史體征輔助檢查CT 定位 高血壓腦出血的分級(jí) 級(jí) 輕型 病人意識(shí)尚清或淺昏迷 輕偏癱 級(jí) 中型 完全昏迷 完全性偏癱 兩瞳孔等大或僅輕度不等 級(jí) 重型 深昏迷 完全性偏癱及去腦直 雙瞳散大 生命體征明顯紊亂 手術(shù)適應(yīng)癥 1 部位 淺部出血 如皮質(zhì)下 殼核及小腦出血 2 量 大腦半球 30毫升 小腦出血 10毫升 3 意識(shí)狀態(tài) 意識(shí)障礙輕微 緩慢加深 4 全身狀態(tài) 無(wú)系統(tǒng)性疾病 如心 肺 腎等嚴(yán)重疾病 5 年齡 手術(shù)時(shí)機(jī) 早期 24 48小時(shí)內(nèi)微創(chuàng) 鉆孔引流超早期 6 7小時(shí)內(nèi)開(kāi)顱 血腫清除術(shù) 手術(shù)方法 開(kāi)顱血腫清除術(shù)血腫部位不太深 出血量大 出血時(shí)間短 中線(xiàn)移位明顯或有腦疝形成的病人 穿刺引流法血腫量不大 病人狀態(tài)好 血腫穩(wěn)定 術(shù)后處理 控制血壓過(guò)高 再出血過(guò)低 腦供血不足或心梗控制顱內(nèi)壓增高預(yù)防并發(fā)癥褥瘡 水電失衡 肺感染 應(yīng)激性潰瘍等 病例 1 病例 2 病例 3 病歷 4 病歷 4 原則上應(yīng)在病后6小時(shí)內(nèi) 超早期 清除血腫 但超早期手術(shù)存在活動(dòng)性出血或再出血的危險(xiǎn) 用粉碎針?lè)鬯檠[時(shí) 所用液體中加入少許腎上腺素 可以減少或防止再出血 手術(shù)時(shí)機(jī) 可選擇病情穩(wěn)定者6 24小時(shí)內(nèi)手術(shù) 因其它原因未及時(shí)手術(shù)者 15天內(nèi)清除血腫仍有利于改善預(yù)后 縮短病程起病3天后 進(jìn)入亞急性期 血腫液化完全 清除容易 罕有繼發(fā)出血者 1 嚴(yán)格無(wú)菌 局部剃發(fā) 常規(guī)消毒 局麻 CT血腫中心定位 穿刺針長(zhǎng)度合適 2 專(zhuān)用電鉆 穿刺針?biāo)腿胙[中心 退出鉆芯 內(nèi)徑3mm不銹鋼穿刺針牢牢固定在顱骨上 頂端用塑料蓋帽封閉 側(cè)孔接引流管抽吸血腫 手術(shù)方法 3 血腫部分或大部分呈液體狀態(tài) 輕輕抽吸可抽出液體血腫 血腫為完全或大部分為固態(tài)或半固態(tài) 應(yīng)用振蕩手法注入生理鹽水在血腫腔內(nèi)融出一小空洞 再應(yīng)用針型血腫粉碎器粉碎部分血腫后注入液化劑液化引流 4 液化劑的應(yīng)用尿激酶 透明質(zhì)酸酶 肝素 5 液態(tài)為主的血腫 30ml血腫抽出10 15ml即可 注入尿激酶2 4萬(wàn)單位1 3次可清除剩余血腫 6 破入腦室者 破入一側(cè)腦室者只穿刺血腫 破入雙側(cè)腦室且第三 第四腦室鑄型者同時(shí)行對(duì)側(cè)腦室穿刺引流 7 血腫30 60ml者 穿刺時(shí)可抽出30ml 40ml左右 后注入腎上腺素 立止血 或單純應(yīng)用其中一種 徹底止血 穩(wěn)定后再液化引流 8 大于60ml的血腫初次抽吸 粉碎 引流使血腫低于30 40ml即可 每天2 3次液化引流可于2 3天左右清除全部血腫 9 出血以腦室內(nèi)為主者 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 多指尾狀核頭部出血 小于10ml者只行腦室穿刺外引流 每日兩次注入尿激酶液化后引流 10 準(zhǔn)確定位 正確使用血腫粉碎器 恰當(dāng)?shù)闹寡c液化措施 可在穿刺后的30分至1小時(shí)內(nèi)或24小時(shí)內(nèi)清除全部血腫 達(dá)到最佳治療效果 病歷 5 病歷 6 病歷 7 特點(diǎn) 位置深在 重癥者保守治療死亡率高 易破入腦室 穿刺治療對(duì)定位及穿刺方向要求高 丘腦出血 適應(yīng)證 10ml 破入腦室的血腫 引起腦積水 顱內(nèi)高壓者 行單側(cè)腦室穿刺 10ml 未破入腦室的血腫 一般呈圓形或類(lèi)圓形血腫 靶點(diǎn)選擇在血腫中心位置 10ml 破入腦室的血腫 先行血腫穿刺 再根據(jù)腦室內(nèi)積血引流的情況 決定是否行腦室穿刺 病歷 8 適應(yīng)證 1 大于30毫升2 60ml 未破入腦室的血腫 選擇靠近顱骨的血腫最大層面 單針穿刺 3 60m