論文各地醫(yī)保模式評析.doc

地方政府主導的醫(yī)療責任保險統(tǒng)保模式評析* 作者簡介：譚湘渝（1969-），男，保險學博士，教授，重慶工商大學財政金融學院保險系主任。譚湘渝（重慶工商大學財政金融學院 重慶400067) 摘要： 在當前商業(yè)醫(yī)療責任保險有效供需嚴重不足的情況下，地方政府主導的醫(yī)療責任保險統(tǒng)保已成為醫(yī)療責任保險發(fā)展的主要渠道，本文對近年來各地政府主導的醫(yī)療責任保險實施模式、制度設計進行了系統(tǒng)歸納分析和評價，提出了未來制度優(yōu)化的重點內(nèi)容，包括重視政府主導的作用、對中小醫(yī)療機構(gòu)實行強制保險，組建獨立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)等。關(guān)鍵詞： 醫(yī)療責任保險 政府主導 醫(yī)療糾紛調(diào)解 模式 近年來我國各地的醫(yī)療糾紛大幅度增長，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療事故索賠頻率和索賠金額越來越高，而醫(yī)療糾紛所導致的打砸鬧等“醫(yī)鬧”事件和醫(yī)務人員抗議靜坐事件也嚴重影響社會穩(wěn)定和和諧社會的構(gòu)建，各級政府也極為重視，而國際上通行的醫(yī)療職業(yè)責任保險制度（簡稱醫(yī)療責任保險、或醫(yī)責險）正是解決這一問題的一種較好制度安排。事實上，一些地方政府或衛(wèi)生主管部門從上世紀90年代末就開始推動試點醫(yī)療責任保險，從2000年開始，已有中國人保等多家保險公司推出商業(yè)醫(yī)療責任保險產(chǎn)品。2007年6月，衛(wèi)生部、中國保監(jiān)會等三部委聯(lián)合發(fā)布了關(guān)于推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知，更多省市開始著手推動醫(yī)療責任保險。本文在對各地政府主導的醫(yī)療責任保險制度設計特色與運行存在問題進行評析的基礎上，探討現(xiàn)有制度的優(yōu)缺點，提出我國醫(yī)責險制度設計的改進意見。一、地方政府主導的醫(yī)療責任保險發(fā)展概述我國實施的醫(yī)療責任保險歷史很短，由政府推動的醫(yī)療責任保險開始規(guī)模性運作是在2000年前后，尤其是2002年全面強化醫(yī)方責任的醫(yī)療事故處理條例實施之后。1998年開始，北京市以自愿投保方式推廣醫(yī)療責任險，但效果并不顯著。在京的551家醫(yī)院中，2003年投保的醫(yī)院不足20家。從2005年開始，北京市全面實施醫(yī)療責任保險統(tǒng)保，截至2006年底，累計實際承保醫(yī)療機構(gòu)大約占據(jù)了北京市國有非盈利性醫(yī)療機構(gòu)的70。1999年1月1日起，云南作為試點，以省政府令形式率先全面推廣醫(yī)療責任保險，這是全國第一個以省級行政區(qū)統(tǒng)一推行的醫(yī)療責任保險，全省縣以上醫(yī)療機構(gòu)承保率一度達到78%，但是隨后投保機構(gòu)和承保面有較大幅度下降，不過已經(jīng)實行多年并一直堅持下來。2002年9月1日開始，上海市全面推進醫(yī)療事故責任保險統(tǒng)保，采取“政府推動、市場運作”的方式進行試點，當年就有500家醫(yī)療機構(gòu)投保，2007年應投保醫(yī)院的投保率接近100%。2003年年初，沈陽市出臺了沈陽市醫(yī)療責任保險實施方案，以倡導的方式，自愿投保為原則，試圖推廣醫(yī)療責任險，但這種倡導式的方案實際實施效果很差，當?shù)貎H有兩家醫(yī)療機構(gòu)響應。2003年11月，深圳市衛(wèi)生局以政府條例形式頒布了深圳市醫(yī)療執(zhí)業(yè)風險保險管理辦法，2007年，以市政府令形式出臺了深圳市推行醫(yī)療責任保險的意見，該市醫(yī)責險進入全面統(tǒng)保階段。2006年，吉林省推動所有國營非營利性醫(yī)療機構(gòu)實施醫(yī)療責任保險，2007年6月，江蘇省政府下發(fā)了關(guān)于實施醫(yī)療責任保險的意見，在全省醫(yī)療機構(gòu)全面開辦醫(yī)療責任保險。其中吉林省成立了“吉林省醫(yī)療責任糾紛協(xié)調(diào)處理中心”，這是全國第一個設立專業(yè)醫(yī)療糾紛處理機構(gòu)的省份。2007年6月三部委聯(lián)合發(fā)布了通知之后，更多的地方政府開始發(fā)力推動醫(yī)責險。2008年底，天津保監(jiān)局和市衛(wèi)生局聯(lián)合印發(fā)了天津市實施醫(yī)療責任保險若干規(guī)定，全面啟動醫(yī)責險。2008年11月，山西省以省政府文件形式實施醫(yī)責險，計劃在2009年底全省所有醫(yī)療機構(gòu)將全部完成醫(yī)療責任保險的參保工作。此外，一些市縣地方政府對醫(yī)責險也做過很多有益的探索，其中有代表性的包括浙江寧波、福建福鼎市、重慶合川江津等區(qū)縣。早在2001年3月，福鼎市衛(wèi)生局就組織全市的所有醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員、包括個體診所、村醫(yī)，全部參加醫(yī)療責任保險，同時成立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，該兩項舉措都是全國首創(chuàng)。2007年寧波出臺全國首個醫(yī)療糾紛調(diào)處辦法寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法。福鼎、寧波模式已成為許多地方政府醫(yī)責險制度設計的樣板。而重慶市則另辟蹊徑，天安保險公司與重慶市合川、江津等區(qū)縣合作在全國首推農(nóng)村醫(yī)療責任保險，得到各方一致好評。但是，從全國情況看，全面推行醫(yī)責險的省市基本上限于上述地區(qū)，尚不到全國的1/5，省會城市及中小縣市推廣醫(yī)責險的比例就更低，而推行醫(yī)責險是一個必然的趨勢，因此，總結(jié)各地經(jīng)驗和教訓，為目前和未來的制度設計提供參考十分必要。二、我國地方政府主導的醫(yī)療責任保險統(tǒng)保模式評析綜合各地的實施情況看，各地推動的醫(yī)療責任保險模式呈現(xiàn)如下特點。1、推動主體以地方政府及衛(wèi)生行政部門為主 當前正在實施的醫(yī)療職業(yè)責任保險制度實際上是從傳統(tǒng)的醫(yī)方自擔風險責任的制度向現(xiàn)代保險制度進行的制度變遷，由于目前自由投保的醫(yī)責險有效需求和供給均嚴重不足，其變遷制度的有效意愿較弱，而政府基于維護醫(yī)患雙方利益和醫(yī)療秩序穩(wěn)定的公共利益考慮，只得作為制度變遷主體推動醫(yī)責險制度的實施。地方政府推動的醫(yī)責險統(tǒng)?？梢苑譃閹讉€層級，一是以省市政府發(fā)文形式強制推動，云南、北京、江蘇、寧波等屬于此類情況，隨著2007年三部委通知發(fā)布后，越來越多的地方采用此種形式；二是由衛(wèi)生局發(fā)文、或者與保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文推動統(tǒng)保，吉林、天津、長沙等屬于此種情況；三是由衛(wèi)生部門倡導，醫(yī)院自愿投保，沈陽、杭州、四川、寧夏等地過去進行的試點采用此種方式；四是保險公司與地方政府合作模式、以重慶市農(nóng)村醫(yī)療責任保險為代表。根據(jù)制度經(jīng)濟學理論，通常制度變遷推動主體層級越高，其變遷力度越強，由地方政府強力推統(tǒng)保動比由衛(wèi)生局推動或倡導無疑更有效，因此醫(yī)責險由地方政府直接推動有助于制度的快速有效運行，而國外醫(yī)責險通常由醫(yī)師協(xié)會等牽頭組織，因此應借鑒歐美等國經(jīng)驗，結(jié)合我國情況，由衛(wèi)生局和保監(jiān)局牽頭，醫(yī)院管理協(xié)會（或代表性醫(yī)院）及醫(yī)師協(xié)會參與，既使得醫(yī)責險切合實際，又有助于制度的順利推進。2、參保模式多數(shù)具有準強制特點目前各地政府主導的醫(yī)責險實施模式主要有準強制保險和倡導式自愿保險三種模式，由于衛(wèi)生行政部門倡導的保險投保缺乏約束力，在醫(yī)方有效需求不足的情況下，實施效果大都很差，比如沈陽2002年的倡導式保險僅有兩家醫(yī)療機構(gòu)響應。由于缺乏全國及地方性的強制醫(yī)責險的立法，目前各地還沒有做到真正意義上的強制保險，比較接近的是以“政府令”形式推動的保險，比如云南、北京、江蘇、山西等都是政府發(fā)文，規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應當或必須參加，但由于缺乏強制力等原因，即使在北京等強制力較強的地區(qū)，2006年也僅有一半多的醫(yī)院參加保險。事實上，目前大多數(shù)地區(qū)政府推動的醫(yī)責險是由政府組織參保的準強制保險，即由衛(wèi)生局發(fā)文、或者與保監(jiān)局聯(lián)合發(fā)文推動統(tǒng)保。從實踐效果看，政府強制保險參保效果較好，不僅參保率較高，而且可以由政府主導建立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心及理賠中心，可以滿足醫(yī)方最為關(guān)切的化解糾紛問題。結(jié)合國外經(jīng)驗，從長遠看，應立法或由中央政府出臺法規(guī)實行強制醫(yī)療責任保險（或繳納保證金）。3、 參保對象主要為公立醫(yī)院各地實踐中大都規(guī)定國有醫(yī)院尤其是其中的大中型醫(yī)院應當或必須參保，而其他性質(zhì)醫(yī)院和中小醫(yī)療機構(gòu)未作硬性要求。比如云南省規(guī)定縣級以上醫(yī)療機構(gòu)必須參加。深圳市規(guī)定國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)及從事醫(yī)療服務的衛(wèi)生技術(shù)人員，必須參加，其他的可以選擇參加；上海市則未明確限定必須強制參保，只是規(guī)定應當組織公立醫(yī)療機構(gòu)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)參加保險；而北京市統(tǒng)保模式要求所有國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)必須投保。江蘇規(guī)定由衛(wèi)生行政部門組織由政府舉辦的二級以上醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險。譚湘渝、許謹良（2008）的研究認為，目前各地這種只要求國有大中型公立醫(yī)院醫(yī)院參保，而賠償能力更差的廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、個體診所等反而不要求強制參保的做法實際上是本末倒置的，比如重慶江津區(qū)龍華中心衛(wèi)生院，2002年發(fā)生了一起醫(yī)療事故要賠償10萬元，而醫(yī)院一年純收益還不足5萬元，最后只能分期償付，應當借鑒重慶模式，重點從農(nóng)村和中小醫(yī)院轉(zhuǎn)抓起，事實上，重慶部分區(qū)縣政府與保險公司合作推廣的農(nóng)村醫(yī)療責任保險，確實得到了廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層衛(wèi)生機構(gòu)的認可，患者、醫(yī)院和政府三方都較為滿意。 不過譚湘渝等也承認目前這種狀況也是現(xiàn)實制度環(huán)境約束下的無奈選擇。比如要求政府出資的公立醫(yī)院投保比要求其他性質(zhì)醫(yī)院投保似乎更名正言順，而且將規(guī)模較大，風險集中的公立醫(yī)院統(tǒng)保，就可以解決主要問題，而強行要求點多面廣的個體診所、衛(wèi)生室參保阻力太大。對于大中型醫(yī)療機構(gòu)，筆者傾向于以組織參加為主，不要求硬性強制，但對主動參加者可以給予政策引導和鼓勵，以促進其向醫(yī)療責任保險進行誘致性制度變遷。從長遠看，應當立法對所有醫(yī)療機構(gòu)都采取強制保險，或者如國外那樣替代繳納風險保證金。4、保險人的選擇方式從目前各地實踐看，幾乎都是通過招標方式確定承保保險人，通常都選取兩家以上公司作為承保人，多家公司中標者通常組成醫(yī)療責任保險共保體，并確定一家首席承保人，比如北京就是由人保和太平兩家公司承保，分片經(jīng)營，而山西省則由6家保險公司組成共保體，并引入保險經(jīng)紀公司作為專業(yè)協(xié)助參與擬定招標文件，通過專業(yè)保險經(jīng)紀公司的全程參與，使得醫(yī)責險制度更為科學和專業(yè)。通過招標并聘請包括經(jīng)紀公司、法學和醫(yī)療管理專家共同參與方案制定應當是未來各地制度設計的重要方向。三、地方政府主導的醫(yī)療責任保險制度設計內(nèi)容分析1、 保費分擔模式及影響因素分析 目前的醫(yī)療責任保險保費基本上都是由醫(yī)療機構(gòu)年度基本保費和醫(yī)務人員年度基本保費組成，但由于我們國家的醫(yī)療運行體制是以醫(yī)療機構(gòu)為主體，因此根據(jù)保險基本原理，投保人應當是醫(yī)院，也是繳費人，目前多數(shù)地方的實踐都如此，但深圳和江蘇的實踐中規(guī)定醫(yī)生也要承擔部分保費。比如江蘇規(guī)定。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應共同承擔保險費，并由醫(yī)療機構(gòu)按年度統(tǒng)一繳納。重慶市合川區(qū)農(nóng)村責任保險方案規(guī)定保費中醫(yī)療機構(gòu)承擔90%；醫(yī)務人員承擔10%。而深圳的實踐最具特色，將保險費用分為兩部分，一是醫(yī)療機構(gòu)固定保費，二是醫(yī)務人員個人風險儲金，醫(yī)院個人按82的比例每月繳納，醫(yī)生每出一次醫(yī)療事故，自己存在保險公司的“儲金”就被扣罰一部分，出事故到一定次數(shù)，不但繳付的儲金沒有返還可能，醫(yī)生本人也將被吊銷從業(yè)執(zhí)照，不得行醫(yī)。對于政府主導的醫(yī)療責任保險，要求醫(yī)生也要交納一定保險費，我們認為這是一大創(chuàng)新。在歐美等國家，醫(yī)師即使是屬于醫(yī)院雇員的醫(yī)生，也擁有自己的醫(yī)師職業(yè)責任保險，通常與醫(yī)院保費分開。而在中國，要求醫(yī)生也承擔一部分保費很有必要，否則員工就會認為醫(yī)療責任保險與自己關(guān)系不大，而如果醫(yī)護人員自己也要承擔部分保險費后，尤其是像深圳引入獎懲機制，可以強化醫(yī)護人員的風險意識，芮琳、申曙光（2006）認為這種激勵機制比起費率調(diào)整來說能更好好地解決醫(yī)務人員因購買醫(yī)療責任保險而導致責任心下降的問題。目前的醫(yī)療責任保險保費構(gòu)成因素中，基本上考慮醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)生人員人數(shù)，然后分別每個因素的基數(shù)和系數(shù)，然后加總，一些地方，比如吉林省，基本保險費還與醫(yī)療機構(gòu)等級和風險、醫(yī)務人員風險和職稱等掛鉤，而北京醫(yī)護人員的基本保費還考慮崗位風險系數(shù)。而從2008年度開始，北京根據(jù)前三年的經(jīng)驗教訓，保費因素做了重大調(diào)整，醫(yī)療機構(gòu)基本保費以診療量作為參數(shù)，按診療人次費率0.16元/人次、出院人次費率9.5元/人次、住院病人手術(shù)人次費率15.0元/人次進行收取。而深圳將保險費用分為醫(yī)療機構(gòu)固定保費和是醫(yī)務人員個人風險儲金，個人風險儲金分為10個風險等級，與職稱、職務系數(shù)及所在醫(yī)院的風險系數(shù)掛鉤。綜合來看，筆者認為修訂后的北京保費模式總體更加科學，因為醫(yī)責險的風險單位數(shù)應當是就診人數(shù)，雖然床位數(shù)和醫(yī)護人員數(shù)量與該風險單位數(shù)正相關(guān)，但顯然不是正比例關(guān)系，因此北京市把不同類型患者數(shù)量作為醫(yī)院保費標準無疑是合乎實際的，目前僅有深圳實踐中醫(yī)院保費因素考慮了單項的門診人次數(shù)，而北京考慮了門診和住院及手術(shù)三種情況，更加完善，但如果能夠再將病人按不同科別分別確定風險系數(shù)就會更加科學，比如即使是手術(shù)，發(fā)生事故的概率也會有顯著不同，而深圳模式中醫(yī)生交納風險儲金并與職稱和醫(yī)院風險掛鉤值得借鑒。2、 賠償限額標準分析綜合各地情況看，通常醫(yī)院年累計賠償限額在100-200萬，比如山西省三級醫(yī)院累計最高賠償200萬，醫(yī)生單次事故最高賠償20萬，云南省醫(yī)責險規(guī)定每類事故一次性賠償15萬元以內(nèi)，而上海實踐中醫(yī)生個人保險限額分為10萬、20萬兩檔，而累計賠償限額根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)確定，特大型醫(yī)院最高達到500萬。 綜合來看，目前的醫(yī)療責任保險賠償限額太低，難以滿足需求，因為現(xiàn)實中判賠超過百萬元的例子已經(jīng)屢見不鮮，比如2002年湖北“龍鳳胎腦癱患兒案”被判賠近300萬，2007年2月，陜西某發(fā)展公司及其總醫(yī)院被一審判決賠償原告各種損失費合計760多萬元，對于大醫(yī)院而言，一方面它具有較充足的償付能力，他們需要的是更大額的保障，而對中小醫(yī)院而言，一次事故僅保十來萬元，在面臨大額賠償時，保險賠償僅是杯水車薪。而深圳實踐中，賠償費用則由保險公司和承擔醫(yī)療事故與差錯責任的醫(yī)務人員共同負擔。比如發(fā)生一級醫(yī)療事故時，保險公司負擔賠償金的60%，承擔醫(yī)療事故責任的醫(yī)務人員負擔40%，醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)期間應由個人承擔的賠償金，由保險公司從其個人風險儲金中代扣。該模式的最大好處是其激勵和獎懲機制較為明顯，但上述比例分擔方式則值得商榷。因為從風險管理的角度，最需要保險的是損失程度大而損失概率很小的風險事件，而現(xiàn)在反而是可能造成重大損失的高等級事故賠償比例較低，那么一旦發(fā)生重大醫(yī)療事故，醫(yī)生的風險儲金遠遠不夠，最終也會將賠償責任轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)院頭上，并沒有達到為醫(yī)方轉(zhuǎn)嫁風險的目的。另一方面，深圳模式中賠償限額不封頂，芮琳、申曙光等（2006）認為這會使保險公司的責任顯著增加，給其經(jīng)營帶來較大風險。3、 保險責任分析由于醫(yī)療機構(gòu)還會面臨執(zhí)業(yè)風險之外的其它風險，因此，拓展責任風險范圍很有必要，比如國外很多此類保險都保障諸如醫(yī)院設施風險責任。在我國醫(yī)責險實踐中，一些試點省市也紛紛擴展責任范圍，承保其它本不屬于醫(yī)責險的風險。比如吉林省就將醫(yī)療意外責任保險、外請醫(yī)務人員醫(yī)療責任保險、醫(yī)療機構(gòu)場所責任保險、醫(yī)務人員職業(yè)傷害責任保險等，統(tǒng)統(tǒng)納入附加險條款中。而寧波則包括附加醫(yī)療意外責任保險、財產(chǎn)綜合險、火災公眾責任險等附加險，而北京市推行的醫(yī)療責任保險甚至規(guī)定只要患者對醫(yī)院或是醫(yī)護人員的工作有意見，都可以要求賠償。但這種制度創(chuàng)新值得商榷。根據(jù)保險原理，保險的適用于發(fā)生概率較低而損失金額較高的風險事件，而對醫(yī)護人員不滿意導致的索賠屬于頻繁發(fā)生而金額又不大的損失，原則上不應當采用保險這種風險管理方式，而應當采用自擔風險和損失管理方式。四、地方政府主導的醫(yī)療糾紛調(diào)處機制評析在歐美國家，保險公司通常都會介入醫(yī)療糾紛處理，保險人通常既有權(quán)利、也有義務介入事故與糾紛處理，他們一般在合同中專門約定有關(guān)抗辯條款。在我國，層出不窮的醫(yī)療糾紛問題是目前醫(yī)療機構(gòu)最為苦惱的事情，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療責任保險的市場需求，已不僅僅局限于風險轉(zhuǎn)移，而更多的是“麻煩”轉(zhuǎn)移，即希望保險公司能夠參與處理醫(yī)療糾紛，但由于成本與專業(yè)能力的限制，保險公司通常都不參與處理醫(yī)療糾紛，再加上患方習慣找醫(yī)院而不是保險公司，使得醫(yī)院感覺投保后并未減少醫(yī)療糾紛及其耗費的精力，就會對醫(yī)責險采取懷疑態(tài)度，有鑒于此，近年來各地醫(yī)責險實施中已經(jīng)開始重視醫(yī)責險參與處理醫(yī)療糾紛的職能。1、地方政府主導的醫(yī)療糾紛調(diào)處機制發(fā)展概述從國內(nèi)政府主導的醫(yī)療責任保險實踐看，早期的實踐基本上沒有考慮到處理醫(yī)療糾紛問題，但近年來各地開展的醫(yī)療責任保險中，則將建立專業(yè)醫(yī)療糾紛處理機構(gòu)放在重要地位。比如上海市早在2002年就規(guī)定，保險人應當委托或建立有關(guān)專業(yè)機構(gòu)承擔醫(yī)療事故爭議的處理，2002年杭州市衛(wèi)生局牽頭的醫(yī)責險實踐中，保險公司組建了杭州市醫(yī)療責任保險服務中心，但處理醫(yī)療糾紛并不是其主要職能，而深圳市反而僅規(guī)定由醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)療事故爭議協(xié)調(diào)處理小組。2002年福建福鼎市衛(wèi)生局在實施醫(yī)責險中組建了全國最早的醫(yī)療糾紛調(diào)解中心， 2005年北京市為了配合全市醫(yī)責險的實施，由保險公司委托北京衛(wèi)生法研究會、北京醫(yī)學教育協(xié)會分別組建專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)解中心* 北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心實際上1998年8月就開始從事醫(yī)療糾紛調(diào)解工作，2000年8月經(jīng)民政部門審批正式成立，2005年按照北京市政府北京市實施醫(yī)療責任保險的意見規(guī)定開展醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解援助。，并依法獨立承擔民事責任。此后，幾乎所有地方都將建立專業(yè)調(diào)解機構(gòu)作為醫(yī)責險制度實施的重要組成部分。2006年山西省成立了全國首家省級醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會，同年在吉林省衛(wèi)生廳和保監(jiān)局責成中標保險公司成立了“吉林省醫(yī)療責任糾紛協(xié)調(diào)處理中心”。寧波市2008年初結(jié)合醫(yī)責險的實施，出臺了全國首個醫(yī)療糾紛調(diào)處辦法寧波市醫(yī)療糾紛預防與處置暫行辦法。2009年天津市由保險公司在天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會辦公地點設立醫(yī)療糾紛理賠處理中心。 2、醫(yī)療糾紛調(diào)處機構(gòu)特色分析從各地實踐看，醫(yī)療糾紛調(diào)處組織主要有三類模式，一是由保險公司出資或組織建立，以吉林為代表，二是依托人民調(diào)解委員會建立，以山西、江蘇為代表，三是由專業(yè)學會或中介組織建立，以北京為代表，目前第二種模式最為普遍。三類模式各有優(yōu)缺點，但綜合來看，筆者認為第二種模式更有可取之處，因為第一種模式由保險公司組建，但權(quán)威性和專業(yè)性均顯得不足，而且也會被患方質(zhì)疑其公平性。而第三種模式雖然專業(yè)性較好，但同樣權(quán)威性不足。而人民調(diào)解委員會雖然只是一類群眾性組織，但有政府背景，即由司法局及人民法院指導，再加上有衛(wèi)生廳局的主導，使得該組織不僅專業(yè)性強，經(jīng)驗豐富，而且有政府背景，不僅體現(xiàn)專業(yè)調(diào)解組織的優(yōu)勢，而且也易于得到患方的認可。具體而言，以人民調(diào)解方式化解醫(yī)患糾紛具有以下三方面的獨特優(yōu)勢。一是中立性。隸屬于人民調(diào)解委員會的醫(yī)療糾紛調(diào)解組織獨立于醫(yī)患保三方之外，與雙方都沒有利害關(guān)系，有利于糾紛的化解；二是專業(yè)性，調(diào)解組織成員均由具有豐富實踐經(jīng)驗的專業(yè)人員擔任，他們既懂得法律，又懂得醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)院管理，作為第三方提出合情合理的建議，能夠得到當事人的認可；三是零成本，高效率。醫(yī)患糾紛如果通過衛(wèi)生行政調(diào)解或司法訴訟解決，不僅時間比較長，而且患方還須首先承擔鑒定、訴訟等費用，而人民調(diào)解結(jié)案較快。同時調(diào)解組織不以營利為目的，不收取任何費用，對患方而言無疑減輕了他們的維權(quán)成本，提高了維權(quán)效率。當然，實踐中可以吸收北京模式的優(yōu)點，即將專業(yè)法學和醫(yī)療學會組織引入，提升調(diào)解組織的技術(shù)含量和專業(yè)化優(yōu)勢。在調(diào)解機構(gòu)經(jīng)費來源上，一類是財政出資模式，比如寧波的調(diào)解委員會規(guī)定由財政出資，不向醫(yī)患雙方收取費用，山西的調(diào)解機構(gòu)也是由司法局牽頭組建，第二類是保險公司出資模式，比如吉林、天津等地，但由于醫(yī)療糾紛調(diào)解具有顯著的正外部效應，能產(chǎn)生重大公共利益，因此由財政出資建立更可取，也有助于保障機構(gòu)的獨立性和公正性。許多省市，比如天津、山西、寧波規(guī)定協(xié)商賠償超過一定金額（各地大都以1萬元為限），醫(yī)療機構(gòu)無權(quán)處理，必須向理賠中心報案。事實上國外的醫(yī)責險條款通常規(guī)定抗辯權(quán)屬于保險人，或規(guī)定雙方協(xié)商共有，在我國，限制醫(yī)方隨意的“私了”一方面有助于保障保險公司的合理利益，避免濫賠現(xiàn)象，另一方面，避免醫(yī)院花錢買平安,越買越不安這種不正?，F(xiàn)象的惡性循環(huán)，將糾紛引入調(diào)解機構(gòu),從而有助于將醫(yī)方和醫(yī)生“解放”出來，。3、政府主導建立專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)處模式的重要性與優(yōu)勢分析過去保險公司自主推廣醫(yī)責險不成功的一個重要原因在于無法解決醫(yī)方最為關(guān)切的醫(yī)療糾紛調(diào)處問題。從保險原理看，參與醫(yī)療糾紛處理只是保險的附加職能，而政府主導的醫(yī)責險參與糾紛處理則有明顯優(yōu)勢。首先，政府主導的醫(yī)責險統(tǒng)保，參保醫(yī)院數(shù)量充足，組建專門的糾紛調(diào)解機構(gòu)具有規(guī)模經(jīng)濟性，而過去單個保險公司基于成本費用因素考慮難以專門建立糾紛處理團隊；其次，具有政府背景的調(diào)解機構(gòu)公信力較高，易于取得患方的信任，調(diào)解效果較好；第三，無論是財政出資還是保險公司出資，組建的調(diào)解機構(gòu)擁有各類專業(yè)人員，遠非保險公司的單個員工可比；第四，醫(yī)療糾紛調(diào)處功能的有效發(fā)揮可以進一步促進醫(yī)療機構(gòu)續(xù)保和新機構(gòu)參保，從而促進醫(yī)責險的良性運行。同時、政府主導建立專門的醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)也具有重大的公共利益，有效發(fā)揮了保險的社會管理功能。五、結(jié)論與啟示我國的醫(yī)療責任保險仍然處于試點探索階段，在今后醫(yī)責險制度設計中應當遵循以下原則或重點關(guān)注以下方面。1、醫(yī)療責任保險的推動主體應當提高層級，逐步過渡到由省級政府以“政府令”的形式推行，以保證制度的可持續(xù)發(fā)展，最終由國家或地方立法實行強制醫(yī)療責任保險，或替代性的繳納保證金，以確保醫(yī)方擁有足夠的賠償能力。參照山西模式引入保險經(jīng)紀公司作為專業(yè)協(xié)助有助于制度設計的優(yōu)化。2、雖然目前要求公立大中型醫(yī)院投保是一個現(xiàn)實選擇，但從長遠看，更應當強制中小醫(yī)療機構(gòu)及個體診所投保，類似重慶農(nóng)村醫(yī)責險模式是一個重要制度創(chuàng)新，值得各地借鑒推廣，以確保更加弱勢的農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)及農(nóng)民群體獲得保險保障。3、應高度重視在醫(yī)責險制度實施中專業(yè)醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)的組建，通過醫(yī)責險這種附加服務功能的有效發(fā)揮，促進醫(yī)責險的可持續(xù)發(fā)展，設立獨立的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機構(gòu)是一個重要的選擇方向，鼓勵庭外和解，但要限制醫(yī)療機構(gòu)私自處理糾紛，較大的糾紛必須通過醫(yī)療糾紛調(diào)處機構(gòu)。4、科學厘定保費費率，應當參照北京模式，以診療量作為的核心定價因素，同時應當綜合考慮醫(yī)院床位和醫(yī)務人員數(shù)量，以及崗位和科室等不同風險因素分級確定。并拓展醫(yī)院相關(guān)保險責任，為醫(yī)方提供綜合保障。參考文獻1、譚湘渝，醫(yī)療責任保險研究，上海財經(jīng)大學出版社，20082、盧現(xiàn)祥，西方新制度經(jīng)濟學，中國發(fā)展出版社20033、譚湘渝，我國實行強制醫(yī)療責任保險的基本問題研究，保險研究，2008.64、芮琳、申曙光等，國內(nèi)醫(yī)療責任保險統(tǒng)保模式比較，中國醫(yī)院2006.15、陳紹輝，袁杰，鄭嘉龍. 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