(醫(yī)技)根管充填的方法、問題和對(duì)策(下).doc

根管充填的方法、問題和對(duì)策(下)張成飛北京大學(xué)口腔醫(yī)院特診科，主任醫(yī)師，副教授4.根尖區(qū)根充物不致密 原因?yàn)楦鈪^(qū)欠通暢或錐度不充分,側(cè)壓器不能達(dá)到根尖部;副牙膠尖未蘸根充糊劑,或長度不夠,達(dá)不到側(cè)壓器所到達(dá)的深度,或根尖部過度彎曲;側(cè)壓器過大;根充糊劑過多;根尖區(qū)過多牙本質(zhì)碎屑堆積。根據(jù)不同原因,采用相應(yīng)的處理方法。5.側(cè)壓器不能達(dá)到根尖區(qū) 原因有根管的形態(tài)和錐度不足,側(cè)壓器過大,側(cè)壓器未適當(dāng)預(yù)彎等。在根充之前一定要預(yù)先試插側(cè)壓器,確保能自如進(jìn)入根管比WL短12mm ,并有足夠的側(cè)壓空間。6.側(cè)壓器帶出牙膠尖 原因是糊劑太多,根管干燥不良,主尖過小,根管壁不規(guī)則,側(cè)壓器進(jìn)入根管前未擦凈糊劑,側(cè)壓器過度彎曲變形,在彎曲根管中過度旋轉(zhuǎn)側(cè)壓器,在拔出之前側(cè)壓器未充分松懈等。7.副牙膠尖不能進(jìn)入 原因?yàn)楦奔膺^大或錐度不良,側(cè)壓器太小或側(cè)方壓力過小不能形成足夠的間隙,根管預(yù)備錐度不足,側(cè)壓過程中主牙膠尖移位,副尖尖端卷曲變形,根充糊劑開始變硬等。尖部的錐度,如使用牙膠尖尺,將過細(xì)的牙膠尖每次切去六、垂直加壓技術(shù)與側(cè)壓法相比,垂直加壓技術(shù)能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規(guī)則的根管系統(tǒng),適用于側(cè)壓充填的所有病例,對(duì)一些特殊病例效果好于側(cè)壓法,如嚴(yán)重彎曲根管、側(cè)副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點(diǎn)為根充長度控制較難,操作步驟復(fù)雜及根管預(yù)備較多等。六、垂直加壓技術(shù)與側(cè)壓法相比,垂直加壓技術(shù)能更好地將軟化的牙膠和糊劑充入不規(guī)則的根管系統(tǒng),適用于側(cè)壓充填的所有病例,對(duì)一些特殊病例效果好于側(cè)壓法,如嚴(yán)重彎曲根管、側(cè)副根管、根管交通支和多根尖孔等。其缺點(diǎn)為根充長度控制較難,操作步驟復(fù)雜及根管預(yù)備較多等。(一)操作步驟和技術(shù)要點(diǎn)1.主牙膠尖的選擇 獲得良好的根管預(yù)備后,主牙膠尖的選擇是關(guān)鍵的步驟之一。主牙膠尖為非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖,可自由進(jìn)入距根尖狹窄處12 mm ,在根尖區(qū)有緊縮感,應(yīng)確定緊縮感在根尖部而不是根管中上部。然后,用主牙膠尖X線照相進(jìn)行評(píng)價(jià)：合適的主牙膠尖:距WL 12 mm ,根尖區(qū)與根管壁密合,錐度與根管錐度一致。主牙膠尖過短：可能由于主牙膠尖上部被卡住,主牙膠尖錐度不良,根尖區(qū)牙本質(zhì)碎屑堆積,根管預(yù)備問題如肩臺(tái)、堵塞和根尖孔拉開等,以及彎曲根管彎曲部預(yù)備不足。主牙膠尖超出根尖孔：主牙膠尖錐度過小,根尖孔被過度預(yù)備破壞。對(duì)于主牙膠尖過短或超出根尖孔,根據(jù)不同原因進(jìn)行相應(yīng)處理,如改變牙膠的錐度或尖端直徑及根尖區(qū)再預(yù)備等。2.垂直加壓器的選擇和預(yù)插 最常用的垂直加壓器是Schilder設(shè)計(jì)的, 尖端直徑從0.41.1mm,每號(hào)增大0.1mm，也有ISO標(biāo)準(zhǔn)的。多數(shù)根管充填只需要3根垂直加壓器,短小根管只需1根,長根管需要4根。大號(hào)垂直加壓器只進(jìn)入根管的冠1/3 ,中號(hào)垂直加壓器進(jìn)入根中1/2 ,最小垂直加壓器應(yīng)能自由到達(dá)距根尖區(qū)34mm處。每只垂直加壓器在到達(dá)相應(yīng)深度時(shí)均不應(yīng)與根管壁有接觸或被卡住。3.加熱裝置 垂直加壓技術(shù)必須具備加熱系統(tǒng),以便逐段軟化和切除牙膠,完成垂直加壓步驟。臨床上最常用的加熱設(shè)備為Touch nHeat和System B系統(tǒng),其進(jìn)入根管的部分類似于垂直加壓器。4.根充糊劑充填 充填方法類似于側(cè)壓法,但在根尖區(qū)糊劑充填應(yīng)比側(cè)壓法少,以防止糊劑超填(根尖孔開放時(shí))或根尖區(qū)完全為糊劑充填(根尖孔堵塞時(shí)) 。一般將少量糊劑涂于根管壁上,在垂直加壓的同時(shí),糊劑向根尖、側(cè)方和冠方充填。5.冠根向充填 將主牙膠尖尖端1/3蘸上糊劑放入根管的合適深度,用加熱器切除根管口以上的牙膠,大號(hào)垂直加壓器向根尖區(qū)加壓510s，然后再用加熱器加熱23s,去除23mm牙膠,再次垂直加壓。循環(huán)加熱和更換下一號(hào)垂直加壓器,直到距離根尖區(qū)34mm。冠根向充填時(shí)應(yīng)注意:預(yù)選垂直加壓器,最小號(hào)應(yīng)能自由達(dá)到距根尖區(qū)34mm ;進(jìn)入根管前垂直加壓器要用酒精棉球清潔或蘸上糊劑粉,以防粘住牙膠;根向加壓力量應(yīng)均勻一致,不要過大;因加熱后牙膠軟化的深度約34mm ,應(yīng)分多次循環(huán)完成垂直加壓;對(duì)于彎曲根管,要預(yù)彎垂直加壓器。6.根冠向充填 完成根尖區(qū)垂直加壓后，應(yīng)進(jìn)行根冠向充填。將預(yù)選與根管錐度一致的牙膠尖，切成24mm牙膠段，用加熱器粘住其一端,放入根管內(nèi)并加熱軟化，然后垂直加壓，多次循環(huán)，直到根管口或制作樁核需要的位置。也可用注射熱牙膠技術(shù)如熱塑牙膠充填完成。注意牙膠段約24 mm，不要過長；不要過度加熱。7.根充完成和髓腔處理 用棉球清除髓腔內(nèi)的根充糊劑和牙膠,拍X線片判定根充情況。然后,根據(jù)不同情況選擇暫封、永久充填或樁核制作。(二)垂直加壓技術(shù)的問題與對(duì)策 超填:垂直加壓技術(shù)應(yīng)用不當(dāng),有超填的可能。應(yīng)注意選擇合適的主牙膠尖;垂直加壓器不應(yīng)與根管壁接觸;每次加壓時(shí)間為510s ;壓力恒定在能使軟化的牙膠產(chǎn)生形變?yōu)橐?。根縱裂:由于垂直加壓技術(shù)根管預(yù)備較多,如果垂直加壓器選擇不當(dāng)或用力過大,可能會(huì)造成根縱裂。然而,研究表明,垂直加壓法和側(cè)壓法均對(duì)根管壁產(chǎn)生應(yīng)力作用,只要方法正確,產(chǎn)生根縱裂的可能性很小。 溫度: 溫度升高超過10可造成牙周組織損傷。因此，加熱器的溫度不宜過高,設(shè)置在(20010)(System B系統(tǒng)) ，加熱時(shí)間23s是安全的。Touch nHeat不能顯示準(zhǔn)確的溫度,一般設(shè)置在6擋以下。此時(shí),牙膠的溫度升高58,為4245的相晶體,適用于垂直加壓,又不造成組織損傷。復(fù)雜性:根管預(yù)備要求較高,需要特殊的加熱設(shè)備,使用的器械較多,操作復(fù)雜,需要使用橡皮障并具備四手操作條件等。因此,國內(nèi)應(yīng)用不多。七、其他根充方法(一)連續(xù)波技術(shù) 是垂直加壓技術(shù)的變異方法,需要使用可控制溫度的System B加熱系統(tǒng),該系統(tǒng)進(jìn)入根管部分設(shè)計(jì)成垂直加壓器,加熱和垂直加壓同時(shí)產(chǎn)生,能一次完成冠根向充填步驟,其他步驟同垂直加壓法,這種方法稱為連續(xù)波技術(shù)。連續(xù)波技術(shù)操作快且準(zhǔn)確,但技術(shù)要求較高,冠根向充填時(shí)要求溫度設(shè)置為200,根管預(yù)備后要有良好的錐度,主牙膠尖的形態(tài)應(yīng)與根管形態(tài)盡可能一致。(二)注射熱牙膠技術(shù) 將特殊制成的牙膠加熱后注射到根管系統(tǒng)內(nèi),與根充糊劑結(jié)合能獲得良好的封閉效果。但存在根充長度不易控制和冷卻后收縮的問題。Obtura為高溫系統(tǒng)(160),注射出的牙膠溫度為5560, 而Ultrafil 3D為低溫系統(tǒng)(70) ,注射出的牙膠為3844。優(yōu)點(diǎn)為能夠充入根管的不規(guī)則區(qū)域,與根管壁密合;缺點(diǎn)為有超填和熱損傷的可能。(三)熱塑牙膠技術(shù) 中心載體為塑料、不銹鋼或鎳鈦,周圍裹上牙膠的充填系統(tǒng)。熱塑牙膠有一定的規(guī)格,與相應(yīng)的預(yù)備器械一致,有良好的彈性和硬度。預(yù)備好的根管干燥后,涂上糊劑,選擇合適尺寸的熱塑牙膠加熱后充入根管,從根管口上方12mm切除多余部分。熱塑牙膠技術(shù)的根尖區(qū)封閉效果與常規(guī)根充一致,但冠部封閉有時(shí)欠密合。優(yōu)點(diǎn)為操作簡單,缺點(diǎn)為有超填的可能、再治療時(shí)取出相對(duì)困難。八、與根充相關(guān)的失敗原因分析(一)根尖封閉不良 根管預(yù)備和成形并不能完全去除根尖區(qū)的細(xì)菌、組織碎屑和其他有害成分,需要根尖區(qū)的嚴(yán)密封閉阻止其進(jìn)入根尖周組織。如果根尖區(qū)存在間隙,根尖周的組織液和根尖區(qū)的細(xì)菌、組織碎屑和其他有害成分相互影響,會(huì)造成根尖周的炎癥。(二)冠部封閉不良 一旦根充物與唾液接觸,會(huì)造成根充糊劑的溶解,細(xì)菌、細(xì)菌毒素和其他化學(xué)物質(zhì)會(huì)滲入根管系統(tǒng),可能引起根管治療的失敗。(三)根中部封閉不良 根中部封閉的重要性不如冠部和根尖部重要。由于側(cè)支根管的存在,根中部封閉不良也可能造成根管治療的失敗。但側(cè)副根管的充填不是影響根管治療預(yù)后的關(guān)鍵因素。(四)根充長度不當(dāng) 超填和差填均會(huì)影響根管治療的預(yù)后, “差填”應(yīng)該重做根充;“超填”應(yīng)給以處理術(shù)后反應(yīng)的醫(yī)囑、藥物或理療。大多數(shù)情況下,“超填”不主張重做根充。因?yàn)橹刈龈洳荒軌蛉〕龀畹牟牧?