醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理第一章 醫(yī)院感染管理組織及職責(zé)醫(yī)院感染管理組織只要是由醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染專職人員和醫(yī)院感染兼職人員三級網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成。本章主要介紹三級網(wǎng)絡(luò)組織的職責(zé)以及醫(yī)院感染管理委員會下設(shè)的各級管理小組的組成和職責(zé)，另外還包括醫(yī)院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫(yī)院感染管理制度和職責(zé)。一、醫(yī)院感染管理委員會組織（一） 醫(yī)院感染管理委員會1. 主任委員 萬方坤2. 副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍3. 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二） 醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍（三） 各科室醫(yī)院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮二、醫(yī)院感染管理委員會學(xué)科組（一）教育培訓(xùn)組 1.組長 董秀蓮2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙（二）質(zhì)量控制管理組 1.組長 胡先武 2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋 三、醫(yī)院感染管理委員會職責(zé)1.依據(jù)有關(guān)政策法規(guī)，制定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃，組織制定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術(shù)和方法。2.根據(jù)有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建工程，基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。3.對醫(yī)院感染管理科擬定的醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。4.建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。5.負責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染枳實與技能的培訓(xùn)、考核。6.對醫(yī)院感染發(fā)病情況、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果的檢測結(jié)果及時進行匯總、分析、發(fā)現(xiàn)問題、制定控制措施，并督導(dǎo)實施。7.研究并確定醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各部門、人員在預(yù)防和控制感染工作中的職責(zé)和任務(wù)，對發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)及時進行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。8.加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，根據(jù)本院病原菌特點和耐藥現(xiàn)狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見，并監(jiān)督實施。9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。10.依照哈爾濱市衛(wèi)生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。第二章 醫(yī)院各科室在感染管理工作中職責(zé)一、門診部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1協(xié)助教育處組織全院醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2監(jiān)督檢查醫(yī)師和醫(yī)技人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況。 3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院感染管理科及相關(guān)科室、部開展醫(yī)院感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。 二、護理部在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1協(xié)助教育處組織全院護理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 2監(jiān)督檢查護理人員對于無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離及一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度的執(zhí)行情況。 3發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護理人員的人力調(diào)配。 三、教育處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 組織全院各級各類人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)與考核。 四、總務(wù)處在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負責(zé)管理醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。 2.負責(zé)管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 3.負責(zé)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)科的衛(wèi)生管理工作，使其符合中華人民共和國食品衛(wèi)生法的要求。 4.對洗衣房的工作進行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理的要求。 五、藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 及時為臨床提供抗菌藥物信息。監(jiān)督臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。 六、檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé) 1.負責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)檢測。2.開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。 3.發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。 七、醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 1負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。 2對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。3監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。 4組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。5監(jiān)督本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及消毒隔離制度。6做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。八、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程及醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2掌握抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫(yī)院工作人員傳染。4掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。5發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫(yī)院感染病例登記表；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報告。6參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。7工作人員自身感染時應(yīng)接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。8護士應(yīng)監(jiān)督無菌技術(shù)及衛(wèi)生洗手等隔離預(yù)防技術(shù)的正確實施。第三章 抗菌藥物合理應(yīng)用管理組織及職責(zé)一、醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組職責(zé)1.協(xié)助藥事管理委員會制定醫(yī)院合理使用抗菌藥物管理制度，并監(jiān)督制度的貫徹落實。2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓(xùn)。3.合理減少醫(yī)院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。4.結(jié)合醫(yī)院感嘆病例選擇性查房，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物。5.及時總結(jié)、通報醫(yī)院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。6.建立醫(yī)院多重耐藥菌株監(jiān)測網(wǎng)，臨檢中心及臨時醫(yī)師一經(jīng)發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應(yīng)立即隔離病人，并上報醫(yī)院感染管理科及院長，以便采取相應(yīng)措施，控制新的耐藥趨勢。7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。二、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組成員1.組長 由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任2.顧問 由業(yè)內(nèi)知名教授擔(dān)任3.副組長 由醫(yī)院感染管理科主任、臨床科室主任擔(dān)任4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學(xué)中心主任、醫(yī)務(wù)管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫(yī)療保險辦公室主任、醫(yī)院感染管理科主任及專職人員組成。三、抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組活動安排定期組織活動，有情況隨時召開會議第四章 醫(yī)療廢物管理委員會組織及責(zé)任一、 醫(yī)療廢物管理組織（一） 醫(yī)療廢物管理委員會1、 主任委員 萬方坤2、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮3、 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙（二） 醫(yī)療廢物管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮二、 醫(yī)療廢物管理委員會職責(zé)1、 根據(jù)國家對醫(yī)療廢物管理的有關(guān)政策規(guī)定，制定全院醫(yī)療廢物處理的規(guī)章制度和管理辦法，對管理工作中發(fā)現(xiàn)的問題采取有力措施，及時糾正。2、 規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關(guān)的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設(shè)施、對醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，進行統(tǒng)一檢查、登記、備案3、 醫(yī)療廢物管理委員會主任為醫(yī)療廢物管理第一責(zé)任人。對全院的醫(yī)療廢物管理實施統(tǒng)一的指導(dǎo)和監(jiān)督。4、 核心委員負責(zé)各項規(guī)章制度的制定、技術(shù)指導(dǎo)、全院培訓(xùn)和考核、人員防護以及有關(guān)工作的監(jiān)督和檢查。5、 組成人員負責(zé)各單位相關(guān)制度落實的日常監(jiān)督和技術(shù)指導(dǎo)，包括醫(yī)療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設(shè)施日常管理等工作。6、 建立會議制度，每年召開兩次醫(yī)療廢物管理委員會會議，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。第五章 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會組織及職責(zé)一 、一次性使用醫(yī)療用品管理組織（一）一次性使用醫(yī)療用品管理委員會4、 主任委員 萬方坤5、 副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮6、 委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋（二）醫(yī)院感染管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮（三） 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會核心組成員萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、 一次性使用醫(yī)療用品管理委員會職責(zé)參照醫(yī)院感染管理辦法、一次性使用無菌醫(yī)療器械監(jiān)督管理辦法制定規(guī)范，履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和回收處理的監(jiān)督檢測職責(zé)。1、 根據(jù)國家相關(guān)政策，建立醫(yī)院一次性使用醫(yī)療用品采購驗收、庫存保管、領(lǐng)用登記、臨床應(yīng)用管理等制度，并組織實施，防止不合格產(chǎn)品用于臨床。2、 對一次性使用醫(yī)療用品使用的技術(shù)問題進行指導(dǎo)、培訓(xùn)和考核3、 管理辦公室設(shè)在住院部，一次性使用醫(yī)療用品管理委員對其擬定的一次性醫(yī)療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。4、 審核相關(guān)證明，監(jiān)督一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用管理和用后處理是否規(guī)范。5、 建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫(yī)療用品管理委員會會議，定期研究解決有關(guān)一次性使用醫(yī)療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。第六章 感染管理部門和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 本節(jié)主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學(xué)中心等部門醫(yī)院感染管理重點科室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)。一、 住院管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行職責(zé)1、 協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。2、 監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，協(xié)作醫(yī)院感染管理科組織相關(guān)科室開展調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。二、 護理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 協(xié)助組織全員護理人員進行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。2、 監(jiān)督、指導(dǎo)護理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌、隔離和一次性使用醫(yī)療用品管理等有關(guān)感染控制的規(guī)章制度。3、 發(fā)生醫(yī)院醫(yī)院流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進行護士人力調(diào)配。4、 安排專人與醫(yī)院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監(jiān)督指導(dǎo)。三、 藥學(xué)中心在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 負責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，每半年總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）2、 及時為臨床提供感染藥物信息。3、 督促臨床醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則4、 參加醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。四、 微生物室在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 制定正確采集、運送和處理標(biāo)本原則，并負責(zé)相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。2、 負責(zé)臨床標(biāo)本病員微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，每季度總結(jié)一次標(biāo)本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。3、 嚴(yán)格執(zhí)行實驗室操作規(guī)程，確保實驗室生物安全。4、 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。5、 參與醫(yī)院感染管理委員會抗菌藥物合理應(yīng)用管理小組的活動，監(jiān)督檢查臨床依據(jù)病原菌檢測及藥敏結(jié)果使用抗菌藥物情況，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。五、 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé)1、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度2、 掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3、 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4、 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時填寫醫(yī)院感染病例登記表并留取標(biāo)本送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，以便指導(dǎo)病員人救治；發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)調(diào)調(diào)查。5、 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，掌握自我防護知識，正確進行各項技術(shù)操作，預(yù)防利器刺傷。6、 在診療護理病人過程中