醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識內(nèi)容PPT.ppt

醫(yī)療保險基礎(chǔ)知識培訓(xùn)主講 人力資源部二零一五年四月 引言 在我國 醫(yī)療保險現(xiàn)在已經(jīng)逐漸普及 越來越多的人都加入了投保醫(yī)療保險的行列 由此可見 醫(yī)療保險的重要性 但是 還是有很多人不知道醫(yī)療保險有哪些作用 如何使用醫(yī)療保險 醫(yī)保卡如何查詢 如何使用等問題 課前提問 我們常說的 社會保險 指的是什么 為什么現(xiàn)在越來越多的人關(guān)注單位是否為自己購買社保 員工如何使用醫(yī)療保險 如何查詢我們的社保信息呢 醫(yī)療保險覆蓋率多大呢 一 什么是醫(yī)療保險 醫(yī)療保險 是指以保險合同約定的醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件 為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險 醫(yī)療保險包括基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療保險 一 什么是醫(yī)療保險 用人單位和個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金 用人單位和職工參保的 職工個人繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費全部劃入職工醫(yī)保個人賬戶 不滿45周歲的參保人員 每月按其本人繳費基數(shù)的3 劃入 45周歲以上的 每月按其本人繳費基數(shù)的3 5 劃入 我們公司大多少員工按照3000元基數(shù)繳納社保 每月劃入個人醫(yī)保賬號90元 一 什么是醫(yī)療保險 大額醫(yī)療保險的用處 大額醫(yī)療費互助基金 作為職工基本醫(yī)療保險的補充 用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用 大額醫(yī)療保險支付醫(yī)療費用的范圍同基本醫(yī)療保險相同 所有參加基本醫(yī)療保險者均應(yīng)繳納大額醫(yī)療互助基金 醫(yī)療保險 1 醫(yī)療保險的職能和社會作用病有所醫(yī) 醫(yī)有所保 降低費用 醫(yī)療保險的特點 廣覆蓋 低保障 上封頂 下保底 平均主義 照顧弱勢群體 政府行為 強制保險 可變因素多 保險范圍僅限疾病 不含意外 關(guān)注直接的醫(yī)療費用支出 與相關(guān)支出無關(guān) 2 醫(yī)療保險的繳費比例 二 醫(yī)療保險的覆蓋范圍 現(xiàn)在到底覆蓋了多少人 全民基本醫(yī)保體系基本建立目前 職工醫(yī)保 居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項基本醫(yī)療保險覆蓋面超過95 保障水平明顯提升 為13億人口織起了看病就醫(yī)的安全保障 三 醫(yī)療保險的使用范圍 A 員工可在參保的次月享受醫(yī)療保險待遇 停保后 次月停止享受醫(yī)療保險待遇 但醫(yī)?？▋?nèi)余額仍可繼續(xù)用B 在職人員享受的醫(yī)療保險待遇與繳費金額及繳費年限無關(guān) 個人賬戶 個人帳戶支付下列醫(yī)療費用 門診 急診的醫(yī)療費用 到定點零售藥店購藥的費用 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準以下的醫(yī)療費用 超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準 住院 家庭病床等醫(yī)療費用中需個人支付的部分 個人帳戶不足支付部分由本人自付 定點治療 什么是定點治療 定點治療的醫(yī)療費用如何結(jié)算 參保人員因病住院時 需憑社會保障卡在我市定點醫(yī)療機構(gòu)治療 所發(fā)生的費用在定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算窗口直接結(jié)算 個人僅需按照政策規(guī)定支付個人應(yīng)付的金額 1 醫(yī)?？ㄔ趺从?1 持有醫(yī)保卡的人員在定點醫(yī)院看病時 不住院的情況下可憑醫(yī)?？ㄖ苯又Ц对\療費 藥費等 注意要在醫(yī)保指定的窗口辦理 醫(yī)?？ú荒芴崛‖F(xiàn)金或進行轉(zhuǎn)帳使用 參保人員門診就醫(yī)及住院發(fā)生的醫(yī)療費用 屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的 由其醫(yī)保個人帳戶支付 不足支付部分自理 1 醫(yī)?？ㄔ趺从?2 如果醫(yī)?；颊咴卺t(yī)保定點醫(yī)院住院 可以出具醫(yī)?？?讓統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)讀取參保人資料 辦理住院號 在出院結(jié)算時 醫(yī)保系統(tǒng)就不收取你 該報銷的 部分 即已經(jīng)報銷了一部分 具體報銷比例各個地方不一樣 1 醫(yī)?？ㄔ趺词褂?3 在一般的醫(yī)保指定藥店 我們買藥時可以用醫(yī)?？ㄖ苯铀⒖ㄖЦ毒涂梢粤?但要保證醫(yī)?？ɡ镉凶銐虻腻X 如果錢不夠要自己再把錢補上 4 醫(yī)?？ㄔ卺t(yī)保定點醫(yī)院就診使用是實名制的 因此只有本人才可以使用 他人不能借用 同樣的如果你用別人的醫(yī)?？?也是不能使用 2 社保卡如何查詢 2 社?？ㄈ绾尾樵?合肥社保查詢 電話查詢 12333網(wǎng)站查詢 http 60 173 202 220 wssb具體情況可咨詢合肥社保 查詢辦理 服務(wù)熱線電話0551 12333 2 社?？ㄈ绾尾樵?3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 1 住院起付標準 門檻費 是怎么規(guī)定的 答 參保人員應(yīng)持本人社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)首次住院 在醫(yī)保范圍內(nèi) 本市一級 及以下 二級 三級醫(yī)院住院門檻費分別為200元 400元 600元 2 住院醫(yī)療費報銷比例是如何規(guī)定的 答 在醫(yī)保范圍內(nèi) 一個年度內(nèi) 參保人員住院醫(yī)療費在門檻費以上 至6萬元以下的部分 個人承擔(dān)比例分別為一級醫(yī)院6 二級醫(yī)院8 三級醫(yī)院10 退休人員及工作年限滿30年以上的在職職工 個人承擔(dān)比例減半 6萬元至30萬元個人承擔(dān)比例為4 30萬元以上部分基金不予支付 3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 3 住院治療醫(yī)保用藥是怎么規(guī)定的 答 參保人員住院治療用藥按 安徽省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄 規(guī)定 分為甲類和乙類藥品 使用甲類藥品發(fā)生的費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付 使用乙類藥品先由參保人員自付一定比例 余下部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付 使用 藥品目錄 以外的藥品 醫(yī)?；鸩挥鑸箐N 3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 4 醫(yī)保結(jié)算單上的自付和自費費用如何理解 答 自付費用是指醫(yī)保范圍內(nèi)個人應(yīng)承擔(dān)的費用 包括統(tǒng)籌基金起付標準 門檻費 乙類藥品和醫(yī)用材料中個人支付的費用 自費費用是指醫(yī)保目錄外的費用 定點醫(yī)院在使用醫(yī)保目錄外的藥品 醫(yī)用材料時 應(yīng)事先告知參保人員 5 需要轉(zhuǎn)外地住院的手續(xù)怎么辦 答 參保人員所患疾病在本市最高級別的定點醫(yī)院難以確診或無有效治療手段的 可轉(zhuǎn)外地職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)治療 轉(zhuǎn)院時參保人員持轉(zhuǎn)出定點醫(yī)院開具的 合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院申請表 到市醫(yī)保中心備案 市政務(wù)區(qū)政務(wù)環(huán)路88號三樓 電話63536433 63536111 3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 6 在外地突發(fā)疾病需住院治療怎么辦 答 參保人員在異地突發(fā)疾病需住院治療的 應(yīng)在當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)住院 并且在入院后3個工作日內(nèi)與市醫(yī)保中心聯(lián)系 電話63536111 辦理登記備案手續(xù) 不按規(guī)定辦理手續(xù)的費用將不予報銷 一定要在入院后3個工作日內(nèi)報備我們?nèi)肆Y源部 3 醫(yī)療保險在住院使用時相關(guān)規(guī)定 異地急診 搶救 留觀并收治入院治療的 應(yīng)當(dāng)自入院起三日內(nèi) 不含節(jié)假日 通知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu) 否則所發(fā)生醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付 急診 搶救 留觀并收治入院治療所發(fā)生的醫(yī)療費用先由患者或者所在單位墊付 醫(yī)療終結(jié)后三十日內(nèi) 由患者或者其近親屬至市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算 在本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費用 先由個人自付百分之十 余下部分按本市三級醫(yī)院住院標準結(jié)算 異地醫(yī)保 參保人員因工作需要在本市市區(qū)范圍以外連續(xù)工作一年以上的 可以申請城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)待遇 駐外人員異地就醫(yī)由所在單位統(tǒng)一辦理 申請辦理駐外人員異地就醫(yī)時 由單位填報 安徽省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位駐外申報表 安徽省直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位駐外登記表 持駐外機構(gòu)設(shè)置和駐外人員相關(guān)證明材料 到省醫(yī)療保險中心集中辦理備案手續(xù) 4 什么是特殊病門診 有哪些政策規(guī)定 參保人員患有規(guī)定的病種 經(jīng)本人申請門診治療的 由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織鑒定 一個自然年度內(nèi)由參保人員選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)治療 門診醫(yī)療費用一個自然年度內(nèi)按照一次住院處理 由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算 患有高血壓三期 糖尿病等25種疾病 需日常門診拿藥治療的 可向市醫(yī)保中心申請辦理門診特殊病就診卡 廬江路與金寨路交叉口 原市勞動保障局三樓 電話62613036 參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療 腎透析 腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時 由參保人就醫(yī)的二 三級定點醫(yī)院開據(jù) 疾病診斷證明 并填寫 醫(yī)療保險特殊病種申報審批表 報區(qū)醫(yī)保中心審批備案 這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院 不能到定點零售藥店購買 發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的 參照住院進行結(jié)算 門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表 共27種 門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表 共27種 門診特殊病種統(tǒng)籌基金限額一覽表 共27種 大病救助病種范圍擴大 大病救助病種范圍擴大 病種范圍擴大至20多種 主要病種包括嚴重多器官衰竭 心 肝 肺 腦 腎 乳腺癌 宮頸癌 耐多藥肺結(jié)核 艾滋病機會性感染 肺癌 食道癌 胃癌 結(jié)腸癌 直腸癌 慢性粒細胞白血病 急性心肌梗塞 腦梗死 血友病 肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療 I型糖尿病 甲亢 唇腭裂 重性精神疾病 晚期血吸蟲病和當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它病種等 其中 乳腺癌 宮頸癌 耐多藥肺結(jié)核 艾滋病機會性感染 肺癌 食道癌 胃癌 結(jié)腸癌 直腸癌 慢性粒細胞白血病 唇腭裂 糖尿病等都是首次被納入大病救助范圍內(nèi) 4 合肥醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍 4 合肥醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目范圍 4