重癥肺炎患者護(hù)理查房課件

一例重癥肺炎患者的護(hù)理查房 來(lái)自JSPH 疾病介紹 什么是肺炎病因臨床表現(xiàn)檢查治療 病因 細(xì)菌 病毒 真菌 寄生蟲(chóng)等致病微生物 放射線 吸入性異物等理化因素常有淋雨 受涼 勞累等誘因 約1 3患者有上呼吸道感染史 臨床表現(xiàn) 檢查 血常規(guī) WBC NEU X線胸片檢查 痰培養(yǎng) 血和胸腔積液培養(yǎng) CT MRI檢查 其他 血沉增快 C 反應(yīng)蛋白升高 肝腎功能異常等 治療 抗菌藥物治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)痰液引流免疫調(diào)節(jié) 防治多器官系統(tǒng)功能衰竭 鄧美玉 張令暉 劉勇謀 首劑抗生素應(yīng)用時(shí)間對(duì)老年重癥肺炎預(yù)后的影響 J 臨床肺科雜志 2010 15 3 323 324 預(yù)后 重癥肺炎的死亡率居高不下 有人認(rèn)為對(duì)重癥肺炎重視程度應(yīng)等同于心肌梗死 腦卒中 CURB 65評(píng)分為3分 4分 5分時(shí)30天死亡率分別為14 5 40 57 Marti等統(tǒng)計(jì)5773例患者 當(dāng)CURB 65為3分時(shí)病死率為37 9 盧丹 胡自強(qiáng) CURB 65和PSI兩種評(píng)分對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值 J 海南醫(yī)學(xué) 2013 24 13 1903 1904 案例介紹 一般資料病史病情變化護(hù)理問(wèn)題及對(duì)癥處理俯臥位通氣 一般資料 姓名 楊XX住院號(hào) 籍貫 江蘇南京年齡 50歲性別 男出生日期 1965 11 23入院日期 2016 02 03主要診斷 重癥肺炎 病史 主訴 發(fā)熱6天 呼吸困難1天 我院急診查血?dú)夥治?pH7 471 pCO221 4mmHg pO240mmHg SO280 吸氧5L min 血常規(guī)WBC7 34 10 9 L NEU75 10 降鈣素原0 424ng ml 今日為求進(jìn)一步診治 擬 重癥肺炎 收住EICU 現(xiàn)病史 患者6天前疲勞后突發(fā)高熱 最高體溫40 伴畏寒寒戰(zhàn) 伴有咳嗽 偶有少量黃痰 無(wú)胸悶氣喘 次日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療 具體藥物不詳 癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn) 昨日至浦口中醫(yī)院就診 昨日體溫降至38 但患者偶有呼吸困難 指脈氧74 吸氧狀態(tài)下 遂轉(zhuǎn)入我院急診 既往史 患者有 高血壓病 史1年 口服降壓藥物不詳 個(gè)人史 家族史無(wú)特殊 入院時(shí)血?dú)馐?pH7 50 pCO225mmHg SpO285mmHg 吸氧2L min 血常規(guī)示 白細(xì)胞4 6 10 9 L 中性粒細(xì)胞84 5 入院評(píng)估 生命體征 HR91次 分RR18次 分BP121 70mmHgSpO282 T39 神志 清楚 精神萎瞳孔 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對(duì)光反射存在 直徑2 0mm肌力 5級(jí)營(yíng)養(yǎng) 發(fā)育良好BMI24皮膚 完好Braden評(píng)分10分高風(fēng)險(xiǎn) 治療 護(hù)理問(wèn)題 相關(guān)因素 1 感染導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降2 呼吸道分泌物粘稠 增多 自主咳痰減弱3 肺組織有效換氣面積減少 護(hù)理目標(biāo) 患者PaO2 PaCO2位于正常水平 氣體交換受損 5 1 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 予氣管插管 呼吸機(jī)輔助通氣 監(jiān)測(cè)患者生命體征 動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 保持呼吸道通暢 及時(shí)清理呼吸道分泌物 按需吸痰 遵遺囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑及肌松劑 幫助患者配合呼吸機(jī) 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者機(jī)械通氣后PaO2 PaCO2逐漸上升至正常水平 相關(guān)因素 1 雙肺炎癥2 機(jī)體體溫調(diào)節(jié)機(jī)制功能減弱 護(hù)理目標(biāo) 患于一周內(nèi)體溫恢復(fù)正常水平 體溫過(guò)高 5 2 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)生命體征 Q4h測(cè)量體溫 有降溫毯時(shí)定時(shí)觀察肛溫 遵醫(yī)囑予留取標(biāo)本 予冰毯 冰袋物理降溫 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分 防止過(guò)度消耗 促進(jìn)患者舒適 每日擦身 及時(shí)更換衣物等 護(hù)理評(píng)價(jià) 2月9日及以后患者體溫一直正常 相關(guān)因素 1 兩肺炎癥2 侵入性診療操作多3 疾病導(dǎo)致患者抵抗力下降 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間感染得到控制 感染 5 3 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 做好人工氣道的護(hù)理 定時(shí)行口腔護(hù)理 遵醫(yī)囑使用抗生素 亞胺培南 拜復(fù)樂(lè) 利巴韋林 控制感染 加強(qiáng)侵入性置管的護(hù)理 嚴(yán)格無(wú)菌操作 及時(shí)更換敷料及引流袋 做好手衛(wèi)生 床邊隔離 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作 護(hù)理評(píng)價(jià) 02 09 10 00后腋溫均未超過(guò)37 5 02 14 WBC 10 85X109 L 相關(guān)因素 1 腎功能調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)2 心臟前負(fù)荷增加 輸出量降低 護(hù)理目標(biāo) 一周內(nèi)患者水腫減輕 ELWI降至正常 體液過(guò)多 5 4 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 監(jiān)測(cè)生命體征 監(jiān)測(cè)CVP ELWI GEDI的變化 遵醫(yī)囑應(yīng)用澤通 呋塞米利尿 輸注白蛋白 控制輸液速度 避免不當(dāng)快速輸液 做好患者皮膚護(hù)理 護(hù)理評(píng)價(jià) 02 09患者水腫減輕 ELWI恢復(fù)正常 相關(guān)因素 1 鎮(zhèn)靜程度深 患者感知能力下降 2 俯臥位通氣時(shí)間長(zhǎng) 不便定時(shí)改變體位 3 出汗多導(dǎo)致皮膚容易潮濕 機(jī)體消耗增加 4 約束致肢體活動(dòng)受限 護(hù)理目標(biāo) 患者住院期間皮膚完好 不破損 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 5 5 護(hù)理問(wèn)題 護(hù)理措施 及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑量 使RASS評(píng)分在合理范圍 俯臥位通氣時(shí)做好防壓護(hù)理 每日擦身 及時(shí)更換衣物 床單等 合理約束 護(hù)理評(píng)價(jià) 患者住院期間皮膚完整 俯臥位通氣 利用翻身床 翻身器或人工徒手操作使患者在俯臥位 proneposition PP 進(jìn)行機(jī)械通氣 俯臥位通氣改善氧合狀況的機(jī)理 功能殘氣量 FRC 的增加減輕心臟對(duì)肺的壓迫 減少血管外肺水通氣血流比值 V Q 的改善和分流 Qs Qt 的減少改善膈肌的運(yùn)動(dòng)促進(jìn)分泌物的排出 胡鶴本 郭風(fēng)梅 俯臥位通氣 J 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2012 18 7 1052 1057 適應(yīng)癥 氧合障礙或急性肺損傷肺水腫需要較高氧濃度 胡鶴本 郭風(fēng)梅 俯臥位通氣 J 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2012 18 7 1052 1057 2 相對(duì)禁忌癥 合并嚴(yán)重低血壓 休克 室性或室上性心律失常等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況 顏面部存在創(chuàng)傷 未處理的不穩(wěn)定性骨折 胡鶴本 郭風(fēng)梅 俯臥位通氣 J 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào) 2012 18 7 1052 1057 2 并發(fā)癥 俯臥位通氣的并發(fā)癥或副作用無(wú)或很少 或者是很輕微的和自限性的 需要擔(dān)心的是體位轉(zhuǎn)變過(guò)程可能發(fā)生如氣管插管和中心靜脈置管脫出的情況 嚴(yán)重并發(fā)癥并不常見(jiàn) FernandezR TrenchsX KlamburgJ etal Pronepositioninginacuterespiratorydistresssyndrome amulticenterrandomizedclinicaltrial J Intensivecaremedicine 2008 34 8 1487 1491 俯臥位通氣的護(hù)理 俯臥前的準(zhǔn)備 人員準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備物品 藥品 環(huán)境準(zhǔn)備 張曉春 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展 J 護(hù)理研究 中旬版 2014 28 4 1281 1282 徐芳 陳慧丹 劉雪喻 1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理 J 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 中旬版 2010 6 22 23 體位轉(zhuǎn)變時(shí)的護(hù)理 人員分工體位轉(zhuǎn)換步驟病情觀察體位轉(zhuǎn)變后的護(hù)理 陳建裕 陳來(lái)娟 金丁萍 俯臥位通氣病人的監(jiān)測(cè)與護(hù)理 J 中華護(hù)理雜志 2001 36 7 495 496 徐芳 陳慧丹 劉雪喻 1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理 J 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 中旬版 2010 6 22 23 俯臥位過(guò)程中的護(hù)理 氣道管理病情觀察鎮(zhèn)靜護(hù)理皮膚護(hù)理飲食護(hù)理高熱護(hù)理心理護(hù)理 張曉春 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展 J 護(hù)理研究 中旬版 2014 28 4 1281 1282 徐芳 陳慧丹 劉雪喻 1例重癥甲型H1N1流感患者俯臥位通氣的護(hù)理 J 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 中旬版 2010 6 22 23 急救護(hù)理 俯臥位急救相關(guān)文獻(xiàn) 報(bào)導(dǎo)較少俯臥位可以除顫 可以CPR 張曉春 俯臥位通氣病人護(hù)理新進(jìn)展 J 護(hù)理研究 中旬版 2014 28 4 1281 1282 俯臥位通氣與仰臥位通氣對(duì)于重癥肺炎 治療第5天 PP組患者PaO2 Cdyn高于SP組 PaCO2低于SP組 P 0 05 治療第5天 PP組患者血清TNF 水平及Lac低于SP組 P 0 05 治療第5天 PP組患者APACHE 評(píng)分及心率均低于SP組 P 0 05 李俊 習(xí)舉云 俯臥位與仰臥位機(jī)械通氣治療重癥肺炎臨床療效的比較研究 J 實(shí)用心腦肺血管病雜志 2015 23 10 85 87 謝謝各位 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì) 表現(xiàn) 意識(shí)障礙 呼吸頻率 30次 min PaO2 60mmHg 氧合指數(shù) PaO2 FiO2 300 需行機(jī)械通氣治療 血壓 90 60mmHg 胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累 或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大 50 少尿 尿量 20mL h 或 80mL 4h 或急性腎功能衰竭需要透析治療 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) ATS 美國(guó)感染病