社區(qū)慢病工作計(jì)劃.doc

社區(qū)慢病工作計(jì)劃篇一:社區(qū)慢性病防治工作工作計(jì)劃 航埠鎮(zhèn)社區(qū)慢性病防治工作工作計(jì)劃 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)衢州市柯城區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。疾控中心每季度對慢病報(bào)告工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報(bào)。 2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手， 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。 5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計(jì)算機(jī)檔案檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標(biāo) 1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者1000名； 2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率30% 3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群20名； 4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)50%； 5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)； 6、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達(dá)60%； 60%。 7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá) 四、糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者150名； 2、至少對其中300名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到30% 3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達(dá)40%； 4、高危人群防治知識知曉率達(dá)90%； 5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。 五、實(shí)施計(jì)劃 建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。 （一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報(bào)告網(wǎng)絡(luò)所報(bào)告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行微機(jī)化管理。 、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓防治基層 實(shí)用規(guī)范中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。 、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫社區(qū)糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù) 、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù) 對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。 （四）、社區(qū)一般人群的健康促進(jìn) 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)社區(qū)人群改變不良的生活方式， 減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每月更換次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點(diǎn)等發(fā)放給社區(qū)人群。 、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。 、利用社區(qū)居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 、在社區(qū)開展免費(fèi)測血壓、血糖活動(dòng)。 六、培訓(xùn) 按照高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 七、評估 、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開 展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。篇二:社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃 *社區(qū)慢性病防治工作計(jì)劃 隨著全球化、城市化和老齡化的不斷發(fā)展，慢性病所導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統(tǒng)疾病為代表的慢性病，已成為威脅居民的主要公共衛(wèi)生問題。為切實(shí)加強(qiáng)并做好示范社區(qū)慢病防控工作，根據(jù)四川省慢性病綜合防控示范區(qū)“示范社區(qū)”建設(shè)和考核標(biāo)準(zhǔn)，特制定慢病防治工作計(jì)劃。 一、落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范 1、規(guī)范做好慢病篩查工作。*社區(qū)聯(lián)合*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、建立居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。社區(qū)慢病工作計(jì)劃 2、主動(dòng)開展各項(xiàng)干預(yù)服務(wù)工作。加強(qiáng)慢病高危人群的健康管理，定期監(jiān)測危險(xiǎn)因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時(shí)對其進(jìn)行合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控?zé)熛蘧频壬罘绞降母深A(yù)指導(dǎo)，不斷調(diào)整干預(yù)強(qiáng)度，必要時(shí)進(jìn)行藥物預(yù)防。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，每年定期隨訪行為干預(yù)和治療指導(dǎo)不少于4次，以提高規(guī)范管理率和控制率。高血壓、糖尿病規(guī)范管理率分別不低于80%，血壓、血糖控制率分別不低于30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。 3、大力推進(jìn)健康教育與健康促進(jìn)行動(dòng)。社區(qū)要加強(qiáng)慢病防控健康教育和健康促進(jìn)工作，采取多種形式，利用各種慢性病預(yù)防控制相關(guān)的 健康主題日，如高血壓日、糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動(dòng)日、全國愛牙日、世界肝炎日等為契機(jī)，開展合理膳食、慢病防控知識宣傳活動(dòng)，動(dòng)員和發(fā)動(dòng)轄區(qū)共建單位、小區(qū)居民積極參加。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群健康意識。 二、積極創(chuàng)建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū) 根據(jù)慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案的精神，為推動(dòng)我社區(qū)慢病防控示范區(qū)建設(shè)，形成示范和帶動(dòng)效應(yīng)，*街道將按照指導(dǎo)方案的要求，定期對示范創(chuàng)建工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 三、強(qiáng)化慢病防治人員業(yè)務(wù)培訓(xùn) 為了加強(qiáng)社區(qū)慢病防控工作隊(duì)伍建設(shè)，按照慢病預(yù)防控制工作規(guī)范、慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作指導(dǎo)方案的要求，建立定期逐級指導(dǎo)和培訓(xùn)制度，社區(qū)有5名健康生活方式指導(dǎo)員，在進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，*社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重點(diǎn)加強(qiáng)二級培訓(xùn)和輔導(dǎo)，對考試合格的指導(dǎo)員頒發(fā)“*區(qū)健康指導(dǎo)員證書”。健康指導(dǎo)員負(fù)責(zé)協(xié)助社區(qū)內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)的開展，每月至少為社區(qū)居民提供1次健康生活方式宣傳和指導(dǎo)活動(dòng)。 四、 社區(qū)環(huán)境建設(shè)社區(qū)慢病工作計(jì)劃 1、社區(qū)一樓辦證大廳設(shè)置1個(gè)免費(fèi)為居民測量血壓和體重的場所，擺放展示健康支持性工具，如：控油壺、限鹽勺、腰圍尺、計(jì)步器、BMI（體重指數(shù)）表盤等。大廳顯示屏滾動(dòng)播放創(chuàng)建口號及健康生 活方式。并且在大廳設(shè)置一個(gè)宣傳資料取閱架。 2、設(shè)1個(gè)健康教育活動(dòng)室，活動(dòng)室要有“健康教育活動(dòng)室”標(biāo)牌，室內(nèi)設(shè)置宣傳畫、膳食寶塔掛圖、有可供居民免費(fèi)借閱的圖書、宣傳資料架、多媒體播放設(shè)備（播放宣傳健康教育視頻資料） 3、在*B區(qū)中空樓處打造健康長廊（兩邊設(shè)置4塊健康專欄）。小區(qū)步道旁設(shè)置宣傳健康生活方式溫馨提示牌。各小區(qū)門口拉橫幅宣傳創(chuàng)示范社區(qū)、設(shè)置宣傳資料取閱架。各個(gè)小區(qū)健身場所設(shè)置健康提示牌。 *社區(qū) 2014年6月24日篇三:2016年社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃 為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范結(jié)合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 扎實(shí)展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達(dá)70%以上，規(guī)范化管理率達(dá)80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規(guī)范展開自我管理活動(dòng)覆蓋率達(dá)30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監(jiān)測報(bào)告率達(dá)95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達(dá)95%以上，高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。 (一)高血壓工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并登記高血壓患者800余名； 2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%； 3、發(fā)現(xiàn)并最少登記高危人群100名； 4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達(dá)50%； 5、高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)； 6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達(dá)60%； 7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)60%。 (二)糖尿病工作目標(biāo) 1、發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名； 2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率達(dá)60%； 3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達(dá)40%； 4、高危人群防治知識知曉率達(dá)60%； 5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)； 6、居民糖尿病防治知識知曉率達(dá)50%。 二、主要內(nèi)容和工作任務(wù) 1、高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進(jìn)一步加強(qiáng)門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋 率100%，測血壓登記率達(dá)100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區(qū)、村衛(wèi)生室為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動(dòng)監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。 2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達(dá)70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，進(jìn)戶隨訪為輔，認(rèn)真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每一年提供很多于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實(shí)；繼續(xù)展開慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規(guī)范展開自我管理活動(dòng)轄區(qū)覆蓋率達(dá)30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動(dòng)態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達(dá)85%以上，血壓和血糖控制率達(dá)30%以上。 社區(qū)慢病管理工作計(jì)劃： 1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站居委會防治網(wǎng)絡(luò)。 2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。 3、按要求免費(fèi)為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細(xì)的記錄。有條件的可實(shí)行微機(jī)管理。 4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機(jī)、電視等必備的宣教設(shè)備。 5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng)；要有詳細(xì)的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。 6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。 7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計(jì)劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動(dòng)。 8、建立慢性病各項(xiàng)工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計(jì)上報(bào)。篇四:社區(qū)慢病防治工作計(jì)劃 社區(qū)慢病防治工作計(jì)劃 隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴(yán)重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強(qiáng)慢性病管理，制定工作計(jì)劃如下： 1、開展社區(qū)疾病調(diào)查工作，了解本轄區(qū)內(nèi)慢病人數(shù)及分布并建立檔案。 2、重點(diǎn)對高血壓、冠心病加強(qiáng)管理，對就醫(yī)的高血壓、冠心病病人隨時(shí)建立檔案。 3、為社區(qū)內(nèi)35歲以上人群進(jìn)行免費(fèi)查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機(jī)管理。 4、對高血壓及冠心病病人進(jìn)行監(jiān)測及治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費(fèi)測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實(shí)行心電圖檢查半價(jià)等措施。 5、定期訪視（包括入戶訪視、電話訪視），對冠心病及高血壓病人隨時(shí)了解他們的病情。 6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時(shí)