安全生產(chǎn)_護(hù)理安全案例分析教材

護(hù)理安全案例分析 西南醫(yī)院心內(nèi)科陳尹 病人以性命相托 我們?cè)跄懿徽\(chéng)惶誠(chéng)恐 如臨深淵 如履薄冰 著名內(nèi)科專家 醫(yī)學(xué)教育家張孝騫 一個(gè)滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個(gè)小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯(cuò)誤造成一場(chǎng)戰(zhàn)役的失敗一個(gè)錯(cuò)誤可能造成病人損傷甚至死亡 容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失 小細(xì)節(jié) 大事件 我們?cè)诠ぷ髦械娜魏我稽c(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命 案例分析 案例一 某科39床病人鄒某對(duì)自己未留取大小便標(biāo)本卻產(chǎn)生檢驗(yàn)費(fèi)用提出質(zhì)疑 經(jīng)核查 40床王某訴自入院以來(lái)留取了2次大小便標(biāo)本 分別為10月9日 10月10日 但醫(yī)囑 計(jì)價(jià)及檢驗(yàn)結(jié)果均只有一次 10月9日當(dāng)班護(hù)士曾護(hù)士回憶 中班發(fā)放大小便標(biāo)本時(shí) 39床 40床患者均外出 其將39床鄒某的大小便標(biāo)本瓶放在了40床王某的床頭柜上 導(dǎo)致40床王某用39床鄒某的大小便標(biāo)本瓶再次留取了大小便并送檢 案例一 處理 護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)與病人做好解釋溝通并致歉 同時(shí)聯(lián)系檢驗(yàn)科將39床鄒某10月10日錯(cuò)誤的檢驗(yàn)報(bào)告取消 并將39床鄒某大小便檢驗(yàn)費(fèi)用沖負(fù) 與經(jīng)管醫(yī)生溝通 重新給39床鄒某留取大小便標(biāo)本并送檢 案例分析 1 2 未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度 發(fā)放標(biāo)本時(shí)未查對(duì)患者床號(hào) 姓名 未落實(shí)大小便標(biāo)本瓶發(fā)放流程 三查 七對(duì) 查對(duì)制度與標(biāo)本盒發(fā)放流程 查對(duì)制度 操作前操作中操作后查對(duì) 床號(hào) 姓名 藥名 劑量 濃度 時(shí)間 用法 有效期 治療部位和方法 掌握配伍禁忌 檢查藥品性狀 標(biāo)本盒發(fā)放流程 病人必須在位 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 王某當(dāng)時(shí)較忙 查對(duì)醫(yī)囑后告知盛某30床胰島素注射劑量為12U 誤將中午12 00看成12U 盛護(hù)士幫忙注射胰島素 但未親自查對(duì)醫(yī)囑就執(zhí)行了該操作 注射后 家屬詢問(wèn)劑量 并對(duì)劑量提出質(zhì)疑 兩名護(hù)士立即重新查對(duì)醫(yī)囑 醫(yī)囑示胰島素注射劑量應(yīng)為6U 案例二 11 50 30床家屬要求餐前為患者注射胰素 e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 測(cè)血糖10 8mmol L 囑患者進(jìn)食 安撫患者 立即報(bào)告管床醫(yī)生 嚴(yán)密觀察患者生命體征 血糖監(jiān)測(cè) 及時(shí)與患者及家屬溝通 處理 案例二 案例分析 1 2 未嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度及醫(yī)囑制度 醫(yī)囑執(zhí)行流程違規(guī) 未攜帶治療單 3 人為因素造成交接環(huán)節(jié) 交接后操作不規(guī)范 好心辦壞事 應(yīng)有協(xié)作精神 須確保工作安全 鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 盡量避免不必要的多環(huán)節(jié)交接 交接后嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度 嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程 預(yù)防差錯(cuò)發(fā)生 如何避免因工作繁忙而出現(xiàn)的多環(huán)節(jié)接交接錯(cuò)誤 案例三 2017年5月9日21 30 患者 男 50歲 誤服長(zhǎng)期口服藥朗迪和蓋三淳各1顆 其中蓋三淳有包裝殼 隨后于胃鏡下取出完整 帶藥殼的藥片 該藥物是值班護(hù)士19 20發(fā)放 當(dāng)時(shí)患者外出 護(hù)士遂將晚20 00口服藥裝在藥杯內(nèi)發(fā)于患者床頭柜上 并貼有 請(qǐng)去除包裝殼后吞服 醒目標(biāo)識(shí) e7d195523061f1c0deeec63e560781cfd59afb0ea006f2a87ABB68BF51EA6619813959095094C18C62A12F549504892A4AAA8C1554C6663626E05CA27F281A14E6983772AFC3FB97135759321DEA3D703E9D8D869A2273EE15F7786D4E56DEDED63BD2F10CB6E5D04823C28859D9FF914F3D5DCF4D261CEE3DCEEE1F386CCDE622CCBB2A0B57F7630BB2477A5288500F 案例一 案例二 2017年4月1日20 00 女 51歲 患者誤服長(zhǎng)期口服藥利可君片 未剝除包裝殼 隨后于胃鏡下取出完整 帶藥殼的藥片 2014年7月12日7 10 男 59歲 患者服用長(zhǎng)期口服藥 其中厄貝沙坦未剝除包裝殼 7 30 于胃鏡下取完整 帶藥殼的藥片 案例三 同一病區(qū)之前發(fā)生過(guò)兩例相同的護(hù)理過(guò)失事件 案例分析 未嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度 看服到口 未嚴(yán)格執(zhí)行口服藥管理制度 未吸取前車(chē)教訓(xùn) 未認(rèn)真總結(jié) 口服藥管理制度 口服藥發(fā)放流程 發(fā)藥到手 看服到口 危重病人服藥到口病人不在 應(yīng)將藥品帶回 待其回來(lái)后再發(fā) 指導(dǎo)服藥 耐心解答 做好口服藥交接 安全警示 是什么原因?qū)е略摽剖覍掖畏竿瑯拥腻e(cuò)誤 別人的教訓(xùn) 自己的警鐘 思想不重視 意識(shí)淡薄 不嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度 工作中憑主觀經(jīng)驗(yàn)和估計(jì)行事 工作中存在僥幸心理 案例四 XX科室10床患者 男 53歲 術(shù)后血壓低至78 46mmHg 遵醫(yī)囑予多巴胺10mg靜推后 予多巴胺100mg NS100ml中以輸液泵泵入以升血壓 但患者使用較大劑量升壓藥后 血壓仍回升不明顯 醫(yī)生感到疑惑 案例四 醫(yī)生準(zhǔn)備換藥時(shí) 輸液泵報(bào)警 責(zé)任護(hù)士檢查報(bào)警原因 發(fā)現(xiàn)輸液泵顯示 管道堵塞 此時(shí)才發(fā)現(xiàn)輸液器調(diào)節(jié)開(kāi)關(guān)未打開(kāi) 打開(kāi)輸液器開(kāi)關(guān)后 根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)藥物劑量 患者血壓逐漸回升 治療有效 病情好轉(zhuǎn) 未嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度 未嚴(yán)格落實(shí)輸液泵操作規(guī)范 案例分析 備齊搶救器材 儀器 藥品 做到 五定 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握搶救技術(shù)和儀器的使用 在醫(yī)生組織下進(jìn)行 明確分工 密切配合 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度及操作規(guī)程 危重病人搶救 忙而不亂 有條不絮 特殊儀器及管道的使用 觀察用藥反應(yīng)加強(qiáng)管道管理 熟悉搶救儀器的使用 確?；颊甙踩?治療及時(shí) 有效 某科室 男 78歲 王護(hù)士10點(diǎn)查房患者未在病房 家屬在病房 向其詢問(wèn)病人去向 告知患者在樓道散步 責(zé)任護(hù)士王某未再查找病人 返回護(hù)士站 11點(diǎn)再次巡視患者仍不在 家屬也不知其去向 案例五 患者自行外出所引起的護(hù)理安全隱患 隨后該科室接其他科室電話 被告知患者迷路 被他科護(hù)士發(fā)現(xiàn) 其情緒緊張 喘累明顯 查腕帶 找到患者所在科室 接電話后 立即通知醫(yī)生 護(hù)送患者返回病房 經(jīng)積極對(duì)癥處理 患者喘累癥狀好轉(zhuǎn) 病情穩(wěn)定 此案例屬于間接護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 是由于患者的違醫(yī)行為所致 案例分析 患者違醫(yī)行為 由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的 患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野 發(fā)生病情變化及其他意外 如摔跤 醫(yī)務(wù)人員不能控制 責(zé)任護(hù)士未嚴(yán)格落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度 巡視病房流于形式 健康教育制度落實(shí)不到位 以致病人不能意識(shí)到自行外出存在風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)防措施 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)患溝通制度及病人告知制度加強(qiáng)患者健康宣教 防止患者外出或回家 及時(shí)巡視病房 了解患者去向 及時(shí)勸阻準(zhǔn)備外出的患者 確保巡視病房有效 不能只流于形式 不假外出者 要及時(shí)通知醫(yī)生 家屬 入院時(shí) 留取患者及家屬聯(lián)系方式 引發(fā)護(hù)理不良事件的四個(gè)基本要素 責(zé)任心不強(qiáng) 不遵守規(guī)章制度 違反操作規(guī)程 技術(shù)水平低 如何規(guī)避護(hù)理