臂叢神經解剖說明.doc

臂叢神經解剖說明（一）臂叢的組成和位置 臂叢 （brachial plexus） 由第58頸神經前支和第1胸神經前支的大部分纖維交織匯集而成。該神經叢的主要結構先經斜角肌間隙向外側穿出，繼而在鎖骨后方行向外下進入腋窩。進入腋窩之前，神經叢與鎖骨下動脈關系密切，恰位于該動脈的后上方。組成臂叢的5條脊神經前支經過反復分支、交織和組合后，最后形成3個神經束。在腋窩內，3個神經束分別走行于腋動脈的內側、外側和后方，將該動脈的中段挾持、包圍在中間。這3個神經束也因此分別被稱為臂叢內側束、臂叢外側束和臂叢后束，臂叢的主要分支多發(fā)源于該3條神經束。（圖18-5）（二）臂叢的分支 與其他脊神經叢相比，臂叢的分支最多，分支的分布范圍也十分廣泛。為了敘述的方便，可根據(jù)各分支發(fā)出的部位將其分為鎖骨上分支和鎖骨下分支兩大類。鎖骨上分支在鎖骨上方發(fā)自臂叢尚未形成3條神經束之前的各級神經干，鎖骨下分支則在鎖骨下方發(fā)自臂叢的內側束、外側束和后束。1.鎖骨上分支 多為行程較短的肌支，分布于頸深肌群、背部淺層肌（斜方肌除外）、部分胸上肢肌及上肢帶肌。其主要分支有：（1）胸長神經（57）：起自相應神經根，形成后在臂叢主要結構的后方斜向外下進入腋窩，繼沿胸側壁前鋸肌表面伴隨胸外側動脈下行，分布于前鋸肌和乳房外側份。此神經的損傷可導致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)以肩胛骨內側緣翹起為特征的“翼狀肩”體征。（2）肩胛背神經 (4，5)：自相應脊神經根發(fā)出后，穿中斜角肌向后越過肩胛提肌，在肩胛骨和脊柱之間伴肩胛背動脈下行，分布至菱形肌和肩胛提?。▓D18-6）。（3）肩胛上神經 （suprascapular nerve） (5、6) 起自臂叢的上干，向后走行經肩胛上切跡進入岡上窩，繼而伴肩胛上動脈一起繞肩胛岡外側緣轉入岡下窩，分布于岡上肌、岡下肌和肩關節(jié)。肩胛上切跡處該神經最易損傷，損傷后表現(xiàn)出岡上肌和岡下肌無力，肩關節(jié)疼痛等癥狀（圖18-6）。2.鎖骨下分支 分別發(fā)自臂叢的三個束，多為行程較長的分支，分布范圍廣泛，包括肩部、胸腰部、臂部、前臂部和手部的肌、關節(jié)及皮膚。（1）肩胛下神經 （subscapular nerve） (C5C)：發(fā)自臂叢的后束，常分為上支和下支，分別進入肩胛下肌和大圓肌，支配該二肌的運動。（2）胸內側神經 （medial pectoral nerve） (8、1)：發(fā)自臂叢內側束，穿過腋動脈和腋靜脈之間彎曲前行，后與胸外側神經的一支匯合，從深面進入并支配胸小肌，尚有部分纖維穿出該肌或繞其下緣分布于胸大肌。（3）胸外側神經 （lateral pectoral nerve）(57)：起自臂叢外側束，跨過腋動、靜脈的前方，穿過鎖胸筋膜后行于胸大肌深面，并分布至該肌。此神經在走行過程中，尚發(fā)出一支與胸內側神經的分支匯合，分布于胸小肌。（4）胸背神經 （thoracodorsal nerve） (68)：發(fā)自臂叢后束，沿肩胛骨外側緣伴肩胛下血管下行，分支分布于背闊肌。乳腺癌根治術過程中清除淋巴結時，應注意勿傷及此神經。（5）腋神經 （axillary nerve ）(5，6)：從臂叢后束發(fā)出，與旋肱后血管伴行向后外方向，穿經腋窩后壁的四邊孔后，繞肱骨外科頸至三角肌深面，發(fā)支支配三角肌和小圓肌。余部纖維自三角肌后緣穿出后延為皮神經，分布于肩部和臂外側區(qū)上部的皮膚，稱為臂外側上皮神經。肱骨外科頸骨折、肩關節(jié)脫位和使用腋杖不當所致的重壓，都有可能造成腋神經的損傷，導致三角肌癱瘓。此時表現(xiàn)為臂不能外展，肩部和臂外上部皮膚感覺障礙。由于三角肌萎縮，患者肩部亦失去圓隆的外形。（6）肌皮神經 （musculocutaneous nerve） (57)：自臂叢外側束發(fā)出后，向外側斜穿喙肱肌，在肱二頭肌與肱肌之間下行，沿途發(fā)支分布于以上三肌。此外另有纖維在肘關節(jié)稍下方，從肱二頭肌下端外側穿出深筋膜，分布于前臂外側份的皮膚，稱為前臂外側皮神經。肱骨骨折和肩關節(jié)損傷時可伴發(fā)肌皮神經的損傷，此時表現(xiàn)為屈肘無力以及前臂外側部皮膚感覺的減弱。（7）正中神經 （median nerve） (61)：由分別發(fā)自臂叢內側束和外側束的內側根和外側根匯合而成。兩根挾持腋動脈向外下方呈銳角合為正中神經主干后，先行于動脈的外側，繼而在臂部沿肱二頭肌內側溝下行。下行途中，逐漸從外側跨過肱動脈至其內側，伴隨同名血管一起降至肘窩。從肘窩繼續(xù)向下穿旋前圓肌和指淺屈肌腱弓后在前臂正中下行，于指淺、深屈肌之間到達腕部，然后行于橈側腕屈肌腱與掌長肌鍵之間，并進入屈肌支持帶深面的腕管，最后在掌腱膜深面分布至手掌。 正中神經在臂部一般沒有分支，在肘部及前臂發(fā)出許多肌支，其中沿前臂骨間膜前面下行的骨間前神經較粗大，行程較長。正中神經在前臂的分布范圍較廣，支配除肱橈肌、尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈肌支持帶的下方正中神經發(fā)出一粗短的返支，行于橈動脈掌淺支外側進入魚際，支配除拇收肌以外的魚際肌群。在手掌區(qū)，正中神經發(fā)出數(shù)條指掌側總神經，每一條指掌側總神經下行至掌骨頭附近又分為兩支指掌側固有神經，后者沿手指的相對緣行至指尖。正中神經在手部的分布可概括為：運動纖維支配第1、2蚓狀肌和魚際?。词占〕猓?；感覺纖維則分布于橈側半手掌、橈側三個半手指掌面皮膚及其中節(jié)和遠節(jié)指背皮膚（圖18-9，11）。 正中神經極易在前臂和腕部外傷時被損傷，此時出現(xiàn)該神經分布區(qū)的功能障礙。旋前肌綜合征為正中神經在穿過旋前圓肌和指淺屈肌起點腱弓處受壓損傷后出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為該神經所支配的肌收縮無力和手掌感覺障礙。在腕管內，正中神經也易因周圍結構的炎癥、腫脹和關節(jié)的病變而受壓損傷，出現(xiàn)腕管綜合征，表現(xiàn)為魚際肌萎縮，手掌變平呈“猿掌”，同時橈側三個半手指掌面皮膚及橈側半手掌出現(xiàn)感覺障礙（圖18-12）。 正中神經的體表投影：在肱二頭肌內側溝上端肱動脈的搏動處確定一點，在肘部肱骨內、外上髁間連線中點稍內側確定另一點，此二點之間的連線即為正中神經在臂部的投影線。將此投影線延至腕部橈側腕屈肌腱與掌長肌腱連線的中點，即為正中神經在前臂的投影線。（8）尺神經 （ulnar nerve） (8，1)：自臂叢內側束發(fā)出后，從腋動、靜脈之間穿出腋窩，在肱二頭肌內側溝伴行于肱動脈內側至臂中份。繼而穿內側肌間隔至臂后區(qū)內側，下行進入肱骨內上髁后方的尺神經溝。在此由后向前穿過尺側腕屈肌的起點，行至前臂前內側份。到達前臂后，尺神經伴隨尺動脈，在其內側下行于尺側腕屈肌與指深屈肌之間。在橈腕關節(jié)上方尺神經發(fā)出手背支后，主干在豌豆骨橈側、屈肌支持帶淺面分為淺支和深支，在掌腱膜深面、腕管淺面進入手掌（圖18-7）。 尺神經在臂部不發(fā)任何分支，在前臂上部發(fā)肌支支配尺側腕屈肌和指深屈肌尺側半。從橈腕關節(jié)上方發(fā)出的手背支，在腕部伸肌支持帶淺面轉至手背部，發(fā)分支分布于手背尺側半和小指、環(huán)指及中指尺側半背面皮膚。淺支分布于小魚際表面的皮膚、小指掌面皮膚和環(huán)指尺側半掌面皮膚。深支分布于小魚際肌、拇收肌、骨間掌側肌、骨間背側肌及第3、4蚓狀?。▓D18-9，10，11）。 尺神經容易受到損傷的部位包括肘部肱骨內上髁后方、尺側腕屈肌起點處和豌豆骨外側。尺神經在上兩個部位受到損傷時，運動障礙主要表現(xiàn)為屈腕力減弱，環(huán)指和小指遠節(jié)指關節(jié)不能屈曲，小魚際肌和骨間肌萎縮，拇指不能內收，各指不能相互靠攏。同時，各掌指關節(jié)過伸，出現(xiàn)“爪形手”（圖18-12）。感覺障礙則表現(xiàn)為手掌和手背內側緣皮膚感覺喪失。若在豌豆骨處受損，由于手的感覺支早已發(fā)出，所以手的皮膚感覺不受影響，主要表現(xiàn)為骨間肌的運動障礙。 尺神經的體表投影：自胸大肌下緣肱動脈起始段搏動點開始，向下內側到肱骨內上髁與鷹嘴之間的連線為尺神經在臂部的投影線。將此線在前臂的尺側延至豌豆骨的外側，則為尺神經在前臂的投影線。尺神經在肱骨內上髁后方的尺神經溝內位置最淺，極易觸及。（9）橈神經 （radial nerve） (51)：為臂叢后束發(fā)出的神經分支。該神經發(fā)出后始位于腋動脈的后方，與肱深動脈伴行，先經肱三頭肌長頭和內側頭之間，繼而沿橈神經溝繞肱骨中段后面行向外下，在肱骨外上髁上方穿過外側肌間隔至肱橈肌與肱肌之間，后繼續(xù)下行于肱肌與橈側腕長伸肌之間。橈神經在肱骨外上髁前方分為淺支和深支兩終末支。橈神經淺支為皮支，自肱骨外上髁前外側向下沿橈動脈外側下行，在前臂中、下1/3交界處轉向背側，繼續(xù)下行至手背部，分為45支指背神經，分布于手背橈側半皮膚和橈側三個半手指近節(jié)背面的皮膚。橈神經深支較淺支粗大，主要為肌支。該支在橈骨頸外側穿過旋后肌至前臂后面，沿前臂骨間膜后面，在前臂淺、深伸肌群之間下行達腕關節(jié)背面，沿途發(fā)支分布于前臂伸肌群、橈尺遠側關節(jié)、腕關節(jié)和掌骨間關節(jié)。因其走行及分布的特點，深支又被稱為骨間后神經。 橈神經在臂部亦發(fā)出較多分支，其中肌支主要分布于肱三頭肌、肘肌、肱橈肌和橈側腕長伸肌。關節(jié)支分布于肘關節(jié)。皮支共有3支：臂后皮神經在腋窩發(fā)出后分布于臂后區(qū)的皮膚；臂外側下皮神經在三角肌止點遠側淺出，分布于臂下外側部的皮膚；前臂后皮神經自臂中份外側淺出下行至前臂后面，后達腕部，沿途分支分布于前臂后面皮膚。 橈神經在肱骨中段和橈骨頸處骨折時最易發(fā)生損傷。在臂中段的后方，橈神經緊貼肱骨的橈神經溝走行，因此肱骨中段或中、下1/3交界處骨折容易合并橈神經的損傷，導致前臂伸肌群的癱瘓，表現(xiàn)為抬前臂時呈“垂腕”狀，同時第1、2掌骨間背面皮膚感覺障礙明顯。橈骨頸骨折時，可損傷橈神經深支，出現(xiàn)伸腕無力，不能伸指等癥狀。 橈神經的體表投影：自腋后襞下緣外側端與臂相交處斜向外下連于肱骨外上髁，此連線即為橈神