「哮喘急性發(fā)作的處理」.doc

哮喘急性發(fā)作的處理方案危及生命, 青少年, 發(fā)病率, 過敏性, 兒童本帖隱藏的內(nèi)容需要回復(fù)才可以瀏覽哮喘是一種過敏性的氣道疾病。隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率在不斷增加。尤其是在一些沿海地區(qū)和一些潮濕的地區(qū)，發(fā)病率增加尤為明顯。此病多發(fā)于兒童和青少年時(shí)期。它嚴(yán)重影響了病人的正常生活。如果能夠?qū)⑾毙园l(fā)作處理的好的話，哮喘可以得到比較好的臨床控制，從而提高病人的生活質(zhì)量。一、哮喘的急性發(fā)作與引誘（一）哮喘急性發(fā)作急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命。一個(gè)哮喘病人可以平常沒有什么癥狀，跟正常人一樣，但是由于接觸到某種原因，有可能是上呼吸道感染，也可能是嗅聞到特殊氣味，突然出現(xiàn)的一種喘息、胸悶、氣急的癥狀。通常這種情況我們稱之為急性發(fā)作?；蛘哂械牟∪耍匠Ｓ幸恍┹p微的癥狀，比如咳嗽、輕微的胸悶，但不明顯，也是接觸到類似的誘因以后，病情突然加重，這也稱之為急性發(fā)作。（二）急性發(fā)作主要誘因最常見的就是接觸變應(yīng)原或稱之為過敏原，比如說特殊的氣味，花粉甚至冷空氣都可以誘使患者急性發(fā)作。另外常見的原因就是上呼吸道感染。比如說感冒、氣管炎，甚至肺炎等，也可以誘發(fā)一些病人發(fā)生急性發(fā)作。尤其在一些年齡比較大，抵抗力比較低的病人。 哮喘急性發(fā)作的持續(xù)時(shí)間有長(zhǎng)有短。多數(shù)時(shí)間比較短，起病很急。但很多病人在幾分鐘或半個(gè)小時(shí)甚至幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，經(jīng)過藥物治療，甚至有些病人不經(jīng)過治療，也能夠自行緩解。但有些病人可以比較重，急性發(fā)作的狀態(tài)持續(xù)24小時(shí)以上稱之為哮喘急性持續(xù)狀態(tài)。這時(shí)表明癥狀比較重，甚至有的病人還會(huì)因?yàn)榧毙园l(fā)作而死亡。二、急性發(fā)作的處理原則與方案（一）普通社區(qū)門診或急診病人的處理原則與治療 在門診或急診遇到急性發(fā)作的病人，應(yīng)該如何處理呢？原則上有以下幾點(diǎn)。首先應(yīng)該判斷一下病人的嚴(yán)重程度。哮喘嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn)有很多。有在病情穩(wěn)定期的嚴(yán)重程度的分級(jí)，也有在急性發(fā)作期的分級(jí)。下面主要講在急性發(fā)作期的分級(jí)。它分級(jí)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)病人生命體征輔以少量的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。比如一般可根據(jù)病人氣短、體位、呼吸頻率、心率、血?dú)庵档龋梢詫⒉∪说募毙园l(fā)作病情分為輕、中、重、危重四個(gè)狀態(tài)。明確病情的嚴(yán)重程度有兩個(gè)意義。第一，它可以幫助我們選用不同級(jí)別的治療藥物。第二，使醫(yī)生對(duì)這個(gè)病人的病情有初步的印象，對(duì)預(yù)后有初步的判斷，以便更好地在接下來(lái)工作中對(duì)病人進(jìn)行更加合適的診斷和治療。 目的首先是要在最快、最短的時(shí)間內(nèi)快速緩解氣道阻塞。因?yàn)橄毙园l(fā)作是因?yàn)闅獾莱霈F(xiàn)了一些廣泛而多變的阻塞。這種阻塞是可逆的，這也是它的一個(gè)特征。所以要使用藥物盡快緩解氣道阻塞，從而糾正低氧血癥，防治因?yàn)槿毖醯脱跻鸬牟l(fā)癥。在治療緩解以后，有必要為病人制定一套長(zhǎng)期的哮喘治療管理方案，以防止經(jīng)常進(jìn)行發(fā)作。因?yàn)榻?jīng)常急性發(fā)作的話，哮喘病人的氣道會(huì)出現(xiàn)不可逆的損傷，氣道可逆性會(huì)下降，除非氣道重塑。這樣的病人治療起來(lái)非常困難。（二）不同程度哮喘急性發(fā)作在社區(qū)的評(píng)估與治療 首先應(yīng)評(píng)判嚴(yán)重程度。第二，評(píng)估完以后，要給病人一個(gè)初始治療。所謂初始治療，即應(yīng)該讓病人在短期內(nèi)多次吸入支氣管舒張劑。支氣管舒張劑首選2受體激動(dòng)劑，如說常用的萬(wàn)托寧等，可以在1小時(shí)內(nèi)吸入2-3次。這類藥物通常起效很快，在10分鐘內(nèi)便會(huì)起效。如果反應(yīng)比較好，癥狀很快緩解，這說明病人屬于輕度發(fā)作。對(duì)這樣的病人可以接下來(lái)繼續(xù)吸入2受體激動(dòng)劑治療。有必要的話，可以少量吸入糖皮質(zhì)激素作為抗炎治療。一般不用繼續(xù)轉(zhuǎn)診，可在小區(qū)門診繼續(xù)治療。若癥狀沒有還原發(fā)病前的狀態(tài)，可在初始治療的基礎(chǔ)上升級(jí)，應(yīng)該在吸入2受體激動(dòng)劑的同時(shí)，加用另一種類型的平喘藥，如抗膽堿類藥物和茶堿類藥物。必要時(shí)也可以加入一些吸入的糖皮質(zhì)激素，然后再進(jìn)一步地觀察療效。如果治療效果還不好，說明病人需要轉(zhuǎn)診，應(yīng)該到正規(guī)的醫(yī)院急診或住院治療。這樣的病人通常為中度發(fā)作的病人。 如果經(jīng)過初始治療，病人癥狀沒有明顯緩解甚至又加重，此時(shí)我們稱為重度發(fā)作的哮喘病人。這個(gè)時(shí)候有條件的話，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)往大醫(yī)院的急診室或者病房，或ICU治療。在轉(zhuǎn)診過程中，應(yīng)該給予病人全身糖皮質(zhì)激素治療，可以口服或者靜脈糖皮質(zhì)激素。另外立即在重復(fù)使用2受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)上，加其他平喘藥。然后立即送到醫(yī)院的急診室或病房。 （三）醫(yī)院內(nèi)的評(píng)估與治療 （1） 輕中度病人的處理原則上與上面大致相同，但是其評(píng)價(jià)手段和治療藥物上要更全面一些。病人來(lái)了以后，應(yīng)先根據(jù)癥狀體征，包括一些實(shí)驗(yàn)室檢查，來(lái)評(píng)價(jià)病人的發(fā)作嚴(yán)重程度。然后在短時(shí)間內(nèi)吸入3次或以上的2受體激動(dòng)劑。推薦使用效率較高的噴霧設(shè)備，從而使吸入效率更高，藥物能夠更快地進(jìn)入氣道，發(fā)揮作用。如果療效良好，病人可繼續(xù)目前的治療。 如果初次治療以后，病人的病情緩解不明顯，說明病情屬于中度發(fā)作。此時(shí)一定要用全身糖皮質(zhì)激素，口服或者靜脈。一般來(lái)說醫(yī)院選擇靜脈比較方便，劑量比較好控制，也可以和一些別的藥同時(shí)使用。同時(shí)也要吸入糖皮質(zhì)激素和2受體激動(dòng)劑，以及服用一些茶堿類藥。吸入激素量比輕度的量要大。同時(shí)可少量使用一些抗生素治療。 （2） 重度病人的處理 根據(jù)什么判斷重度發(fā)作的病人呢？除了一般的癥狀體征以外，還要依據(jù)一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，尤其是血?dú)?。血?dú)庠谠u(píng)價(jià)危重病人時(shí)有獨(dú)特的意義。我們知道一般哮喘病人發(fā)作的時(shí)候，由于過度通氣，體內(nèi)輸入大量二氧化碳，二氧化碳分壓較低，氧分壓可以正常也可以偏低。PH值一般偏堿。這是一般輕中度哮喘病人，或者說一個(gè)典型血?dú)?。如果一旦血?dú)獬霈F(xiàn)了二氧化碳濃度增高，氧分壓降低，則說明病人哮喘發(fā)作已經(jīng)到了危重程度。因?yàn)榍岸螘r(shí)間劇烈的獲得通氣，導(dǎo)致呼吸肌疲勞。無(wú)力再把體內(nèi)的二氧化碳排出來(lái)。此時(shí)說明病人是一個(gè)重度發(fā)作的病人。有條件的話，應(yīng)該請(qǐng)求住入ICU，給予更積極的治療。同時(shí)要靜脈使用全身糖皮質(zhì)激素，更足量的給予抗平喘藥，必要的時(shí)候病人還需要使用一下繼續(xù)通氣，來(lái)改善病人的呼吸肌疲勞，快速使阻塞氣道暢通。 一般在病人剛來(lái)醫(yī)院?jiǎn)栐\時(shí)，一些既往病史情況，也可以提示我們對(duì)病人進(jìn)行一些密切監(jiān)護(hù)?？赡懿∪藖?lái)的時(shí)候發(fā)作并不嚴(yán)重，但是通過詢問既往病史，得知有一些特殊情況。這個(gè)時(shí)候我們的治療要比一般的情況要更加密切。就是說高危人群的確定。什么樣的人叫高危人群？第一，過去有過需要機(jī)械通氣和瀕死性哮喘發(fā)作的病人。即使病人來(lái)的時(shí)候只是一個(gè)輕度發(fā)作，我們沒有需要他留觀，不能輕易放走。第二條，在過去一年中因?yàn)橄∵^急診或住院的病人。第三，正在使用或者剛剛停用口服糖皮質(zhì)激素的病人。這樣的病人說明他哮喘在緩解期，說明他的發(fā)作有可能變得更重，這樣的病人我們要密切注意。第四條，哮喘病史很長(zhǎng)，但是這病人沒有規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素。這樣的病人往往肺功能很差，需要密切注意。第五條，病人平常的治療非常不規(guī)律，過分的依賴支氣管舒張劑，而沒有規(guī)律的吸入糖皮質(zhì)激素，這樣的病人也容