臨床醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn).doc

.急診外科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、 所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1、 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療故事處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。1、 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、 制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、 有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。1、 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。2、 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確認(rèn)能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。2、門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門(mén)診醫(yī)療工作管理規(guī)定服從門(mén)診部統(tǒng)一安排。2、門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班，堅(jiān)持專家門(mén)診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生上門(mén)診。3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門(mén)診會(huì)診制。4、對(duì)門(mén)診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。6、副高以上職稱門(mén)診所占比例60%。7、在病人外出檢查未歸時(shí)，醫(yī)生不能擅自離崗。1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。2、門(mén)診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門(mén)診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門(mén)診部安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。無(wú)監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督不到位視其情況酌情扣分。無(wú)相關(guān)預(yù)案及措施不得分。未達(dá)到比例者不得分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分5分5分5分三、急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、依據(jù)工作量及需求，合1、科室嚴(yán)格執(zhí)行急診醫(yī)療工作管理規(guī)定未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從急救中心3分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高急診確認(rèn)能力，保證急診診療質(zhì)量。2、急診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。4、急診患者留觀診療原則。服從急救中心統(tǒng)一安排。2、急診醫(yī)師按時(shí)上班，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進(jìn)修生參與急診工作。3、嚴(yán)格執(zhí)行急診首診負(fù)責(zé)制。4、對(duì)急診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、專科會(huì)診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診，應(yīng)在接到電話10分鐘以內(nèi)到場(chǎng)。6、做好急診交接班工作，有交接班記錄。1、急診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。2、急診處方及檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合要求。1、執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，一定到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)急診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過(guò)程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。1、急診患者留觀指征掌握合理。2、制定留觀患者的診療方案。3、建立急診患者留觀病歷，留觀病歷書(shū)寫(xiě)符合要求。安排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。不符合規(guī)定者不得分，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)者視其情況酌情扣分。無(wú)交接班記錄者不得分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無(wú)菌操作，酌情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。無(wú)治療方案者不得分。無(wú)急診留觀病歷者不得分，病歷書(shū)寫(xiě)不符合要求者酌情扣分。8分4分3分5分2分3分3分4分3分3分3分2分2分2分四、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（250分）1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診療方案，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng)，隨時(shí)記錄病人病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。3、在72小時(shí)內(nèi)不能確認(rèn)的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。未成立搶救小組的不得分。未隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。10分10分10分20分20分20分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。4、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基4、急診手術(shù)必須請(qǐng)示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。2、執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。術(shù)前討論制度：擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。手術(shù)分級(jí)制度：病房嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)制度管理。會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診醫(yī)師應(yīng)安排本科室住院總及以上職稱醫(yī)師會(huì)診。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書(shū)，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。無(wú)診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不得分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行的該項(xiàng)不得分。對(duì)核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成在相應(yīng)記錄的，視其15分20分30分20分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值本規(guī)范。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。書(shū)寫(xiě)，要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄，24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的診療過(guò)程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書(shū)寫(xiě)病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者的診療方案及臨床路徑，并有記錄。2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽定知情同意書(shū)。情節(jié)輕重酌情扣分。一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書(shū)寫(xiě)病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。無(wú)相關(guān)記錄者不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。30分15分15分15分五、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）1、加強(qiáng)病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明，分床到位。3、護(hù)士長(zhǎng)管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過(guò)程中的安全。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。4、護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。5、各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量病房環(huán)境不整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。不符合要求各扣1分。無(wú)工作記錄及總結(jié)各2分；護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1會(huì)；標(biāo)識(shí)不清扣0.5分。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過(guò)程中安全扣2分。未按要求組織學(xué)習(xí)的每項(xiàng)扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時(shí)扣0.5分，無(wú)補(bǔ)充、無(wú)定期修改的酌情扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，落實(shí)有缺陷各扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣12分2分8分4分4分6分4分6分6分8分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。4、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計(jì)劃，措施有落實(shí)，有記錄。2、“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。3、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。4、床單整潔、平整、無(wú)渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。5、病人著裝整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。6、各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。7、護(hù)理人員了解病人病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本。8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開(kāi)展分級(jí)護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符，按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。10、各種特殊檢查的護(hù)理措施到位。11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。3、急救藥品保存規(guī)范，無(wú)裸裝，無(wú)變質(zhì)及過(guò)期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4、保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。分?？剖覠o(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無(wú)培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.51分。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣0.51分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分；未標(biāo)識(shí)扣0.5分；未達(dá)到有效引流扣0.5分；固定不妥善扣0.5分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。抽查3名患者，護(hù)理級(jí)別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。無(wú)自查原始資料扣1分，對(duì)存在問(wèn)題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無(wú)記錄扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)各1分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)各1分。急救藥品過(guò)期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無(wú)記錄每一項(xiàng)扣0.5分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。12分8分4分4分4分4分4分2分4分4分4分2分4分4分4分6分6分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求進(jìn)行規(guī)范記錄。8、貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理、交接班記錄及時(shí)，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。5、藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。6、保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效；對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接；對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。1、護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。2、體溫單填寫(xiě)規(guī)范，記錄完整。3、醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。4、各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。5、無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專柜放置，無(wú)過(guò)期及破損。6、使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)，有標(biāo)識(shí)，無(wú)過(guò)期。7、用后物品處理規(guī)范。8、垃圾分類存放、銳器有專用容器收集，處理及時(shí)。無(wú)管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無(wú)不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無(wú)紅色標(biāo)識(shí)扣1分。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分；無(wú)警示標(biāo)識(shí)扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。體溫單填寫(xiě)不全每一項(xiàng)扣0.5分。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查對(duì)扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣0.5分。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)不合格扣2分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過(guò)期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。消毒液過(guò)期不得分；監(jiān)測(cè)不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。用后物品處理不規(guī)范扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。3分4分3分4分4分8分4分4分4分6分6分2分3分2分3分3分2分2分3分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值六、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5、就診環(huán)境管理。6、患者評(píng)估。1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門(mén)診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。3分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分七、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。2、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。3、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2、建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3 種查對(duì)制度酌情扣分。未簽署知情同意書(shū)不得分。手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。無(wú)手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度的不得分。2分3分2分3分3分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、提高用藥安全。4、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。6、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。2、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。3、臨床對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng)立即重復(fù)檢查。1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語(yǔ)言提示等，防止患者跌倒、墜床事件的發(fā)生。2、建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。3、建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。4、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2、針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。3、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇?bào)告制度不得分。無(wú)“危急值”報(bào)告登記不得分。未對(duì)陽(yáng)性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。未建立相應(yīng)報(bào)告制度與措施不得分。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。未對(duì)患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3分3分3分3分3分2分2分2分2分3分5分3分八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2、合理使用抗菌藥物，開(kāi)展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時(shí)必須要有病原微生物的支持。4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘到2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情扣分。違反抗生素使用原則酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止。10分7分7分7分7分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。4、教育與培訓(xùn)。生素，類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，類切口抗生素使用3到7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表執(zhí)行。5積極開(kāi)展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測(cè)，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、常用無(wú)菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無(wú)菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開(kāi)，使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。4、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。5、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。6、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。7、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對(duì)感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。未開(kāi)展送檢及培養(yǎng)的不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。未按要求執(zhí)行的不得分。未按要求操作的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。未對(duì)耐藥感染實(shí)行監(jiān)控的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。7分5分5分4分4分4分4分7分4分3分15分九、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)。（150分）1、實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理，確保手術(shù)質(zhì)量。2、實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、實(shí)行手術(shù)四級(jí)管理制度。2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級(jí)手術(shù)。3、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)部、院長(zhǎng)三級(jí)審批制度。1、術(shù)前：應(yīng)對(duì)患者診斷、手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評(píng)估，特別注重患者其他系統(tǒng)合并癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位未實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度的不得分。未建立分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無(wú)定期評(píng)價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)實(shí)施手術(shù)不得分。未執(zhí)行審批制度不得分。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評(píng)估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對(duì)，無(wú)術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。7分15分8分25分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值3、積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。，手術(shù)前各項(xiàng)查對(duì)無(wú)誤。擇期手術(shù)患者，主刀醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。2、術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理、術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。3、術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。負(fù)責(zé)手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。4、手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。5、大型手術(shù)或危重患者實(shí)行“危重程度評(píng)分”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。6、加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通，告知的不得分。術(shù)后無(wú)主刀醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無(wú)術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。手術(shù)過(guò)程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。無(wú)術(shù)后患者評(píng)估不得分，無(wú)送返病房交接記錄不得分。無(wú)“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。無(wú)術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機(jī)制不得分。25分25分8分5分12分20分EICU醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。4、無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級(jí)制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對(duì)制度，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交接班制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)療故事處理?xiàng)l例、醫(yī)院工作制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法、醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、醫(yī)院感染管理辦法。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。2、有相關(guān)部門(mén)或上級(jí)主管部門(mén)的聯(lián)系渠道。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員12名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分。8分4分7分6分4分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。3、每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。3、 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級(jí)以上（含省級(jí)）繼續(xù)教育項(xiàng)目的能力。4、 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。3分4分4分5分5分二、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。3、患者投訴與糾紛處理。4、患者及其家屬教育與溝通。5、就診環(huán)境管理。6、患者評(píng)估。1、應(yīng)盡力使患者轉(zhuǎn)入EICU及轉(zhuǎn)出EICU具有連貫性。2、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者或患者家屬對(duì)轉(zhuǎn)入EICU和轉(zhuǎn)出EICU等具有知情權(quán)。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書(shū)面“知情同意”。3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見(jiàn)。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。1、科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。2、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中記錄，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。服務(wù)流程秩序混亂不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。未垵要求執(zhí)行不得分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見(jiàn)不得分，記錄或整改意見(jiàn)不完善酌情扣分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。未向患者及其家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。住院病歷中無(wú)記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。6分6分8分10分14分6分10分6分6分6分6分8分8分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值三、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。2、提高用藥安全。3、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書(shū)。3、建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。2、在開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。1、必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度