有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理

有創(chuàng)血壓監(jiān)測及護理 合肥市第二人民醫(yī)院李娜娜 有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內(nèi) 通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法 能連續(xù) 準確地提供數(shù)據(jù) 同時能繪制動脈壓力曲線 可隨時發(fā)現(xiàn)動脈壓力變化 還可取動脈血做動脈血氣分析 不受人工加壓減壓 袖帶寬度及松緊度的影響 是危重患者監(jiān)測的首選方法 定義 適應癥 各類危重患者和復雜大手術(shù)及有大出血的手術(shù) 體外循環(huán)直視手術(shù) 低溫治療或需控制性降壓的手術(shù) 嚴重低血壓 休克需反復測量血壓的患者 需反復采取動脈血標本作血氣分析的患者 需要應用血管活性藥物的患者 心肺復蘇術(shù)后的患者 禁忌癥 凝血功能障礙 對已用使抗凝劑患者 最好選用淺表且處于肌體遠端血管 患有血管疾病的病人 如脈管炎等 手術(shù)操作涉及同一部位 穿刺部位或其附近存在感染 ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓 IBP測量 穿刺 部位 橈動脈 為首選途徑 位置表淺且相對固定 穿刺易于成功 但應首先進行Allen試驗 2 股動脈 搏動清晰 易于穿刺 不便管理 潛在感染保留時間短3尺動脈 Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者 選用尺動脈提高安全性 但成功率低 4足背動脈 是下肢脛前動脈的延伸 較細 5肱動脈 穿刺點在肘窩部 亦有阻塞前臂和手部血供的危險 1 評估 評估病人年齡 意識 肢體活動度 生命體征 心理 做好解釋取得合作 穿刺部位情況 簽署知情同意書 環(huán)境評估操作者自身評估病人病情 凝血情況 2 用物準備 24G留置導管無菌手套壓力套組無菌貼膜 sm透明貼 加壓輸液袋壓力傳感線監(jiān)護儀消毒物品肝素水注射器利多卡因必要時備夾板 1沖洗裝置 2傳感器 3連接管道 3 操作方法 術(shù)前準備 一 ALLEN試驗 清醒患者可囑其握拳 觀察兩手指尖 同時壓迫橈 尺動脈 然后在放松壓迫尺動脈的同時 讓病人松拳 觀察手指的顏色 如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅 則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好 Allen試驗陰性 5s 10s 15s期間為可疑 如果長于以上時間則禁忌穿刺置管 二 改良ALLEN試驗 對于昏迷者Castella 1993年 利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷 舉高穿刺手 雙手同時按壓尺 橈動脈顯示平線和數(shù)字消失 放低手 松開尺動脈 屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字 即為正常 表明尺動脈供血良好 如不顯示即為異常 需改右手用同樣方法試驗 或改足背動脈穿刺監(jiān)測 結(jié)果 3s左右提示血運良好 3s 6s提示陰性 7s 15s轉(zhuǎn)紅提示尺動脈血供延遲 表示可疑 15s不轉(zhuǎn)紅提示結(jié)果陽性 不能選擇橈動脈 1 體位準備 患者手臂伸直 抬高 略向外展 手指掌面向下壓 手掌背曲呈反弓狀 手腕背屈60 使穿刺部位皮膚自然繃緊 橈動脈血管亦相應拉直固定 行穿刺時不易滾動 此時橈動脈也更接近體表 易把握進針深度 2 操作步驟 a 固定位置 b 消毒麻醉 建議對于清醒病人最好麻醉 采用細針 1ml注射器 麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤 c 定位 確定穿刺點 左手中指觸摸波動處 食指遠端輕親牽拉皮膚 穿刺點在波動最清楚遠端0 5cm處 d 穿刺 穿透法 見血后繼續(xù)進針 拔出針芯 緩慢退套管 見血后放低角度置入針芯 置入套管 d 穿刺 淺入法 見血后壓低角度 再進1 2mm e 置管 抽出針芯 捻轉(zhuǎn)同時推進外套管 注意 不能有阻力 必須套管尾端有血暢流出 f 連接 拔出針芯前壓迫血管原斷 松開后見血暢流出則邊沖連接 g 固定 局部再次消毒后無菌敷料貼覆 膠布固定 f 調(diào)試監(jiān)護儀 四 注意事項 直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高 5 20mmHg 預先定標零點 換能器水平在第四肋間平腋中線 測壓通路保持通暢 不能有任何氣泡和凝血塊 最好持續(xù)沖洗 條件不行則2小時沖洗一次 測壓裝置的要求無菌 五并發(fā)癥與處理1血栓形成 橈動脈20 50 留置20小時為25 20 40小時為50 防治措施 ALLEN試驗 熟練穿刺 排盡空氣 固定沖洗良好 發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管 必要時手術(shù)取栓或20 硫酸鎂局部濕敷 4 5次 d 或用神燈照射 3次 d 每次15min 加用改善微循環(huán)的藥物如罌粟堿等 有微血管病變的患者 如糖尿病患者易發(fā)生缺血壞死 應仔細觀察等 栓子來源于導管尖端的血塊 誤入氣泡或顆粒 橈動脈 肱動脈發(fā)生率分為17 44 顳動脈 足背動脈較低 栓塞可出現(xiàn)動脈供血遠端壞死 故應引起重視 防治措施 減少血栓形成 肝素加壓沖洗 排盡空氣 發(fā)現(xiàn)血凝快或?qū)Ч懿煌ń雇谱⒌?2栓塞 穿刺 監(jiān)護 拔管后均可發(fā)生 大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈 凝血功能障礙 動脈硬化增加出血幾率 嚴重凝血功能障礙患者禁止穿刺 防治措施 提高穿刺技巧 固定妥切 拔管后壓迫并舉高上肢10分鐘 凝血功能障礙者延長至20分鐘 然后加壓包扎30分鐘 3出血 最多見的并發(fā)癥 感染分局部和全身 局部感染最常見為表皮葡萄球菌 超過一周的留管感染率可上升至14 故留管一般不超過3 4天 最長一周 防治措施 強化無菌操作 加強局部無菌護理 發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導管培養(yǎng) 1 局部變色 疼痛 膿液形成 2 敗血癥表現(xiàn) 4感染 肢體遠端壞死 微血管病變 栓塞發(fā)現(xiàn)不及時 術(shù)前不行Allen試驗等 局部神經(jīng)壞死 血腫形成導致肢體筋膜間隔綜合癥或腕管綜合癥壓迫神經(jīng) 上肢腫脹伴感覺運動減退 可能與留置導管的局部刺激 手術(shù)過程中患肢過度外展致靜脈回流障礙和臂叢神經(jīng)麻痹 體外循環(huán)過程中大量血栓素凡釋放致微血栓形成等因素有關(guān) 腦栓塞 沖洗過程大量氣泡或栓子直接進入心臟 5其他少見惡性并發(fā)癥 六護理要點 密切觀察 穿刺點變化 末梢血運 大魚際是橈動脈終末動脈供血 妥切固定無菌操作排空氣泡沖洗完善嚴禁推注正壓拔管 拔管時不必壓迫 待血流沖出局部微小血栓后壓迫 加壓止血 護理 1 動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊 防止脫開或滲漏 并置于無菌治療巾內(nèi) 2 換能器零點校正 應保證換能器與心臟水平位置一致 以保證測定數(shù)值的準確 交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致 3 為保證動脈測壓管的通暢應用1 肝素鹽水定時沖洗 加壓氣袋的壓力要大于300mmHg 護理 4 當動脈波形出現(xiàn)異常 低鈍 消失時 考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現(xiàn)象 處理 揭開皮膚保護膜 若有打折調(diào)至正常 若有堵塞應先抽回血再進行沖洗 防止凝血塊沖入動脈內(nèi) 并用酒精消毒 待干后貼上皮膚保護膜 5 動脈測壓管內(nèi)嚴禁進氣 應定時檢查管道內(nèi)有無氣泡 護理 6 定時觀察穿刺肢體的血運情況 肢體有無腫脹 顏色 溫度異常 局部不宜包扎過緊 以免發(fā)生肢端壞死 7 為了防止感染 每次抽血標本時 嚴格無菌操作 8 保證動脈穿刺點的局部干燥 若有滲血應及時更換皮膚保護膜 消毒穿刺點 范圍應大于皮膚保護膜的范圍 9 當病人病情平穩(wěn)后 不需要測壓時應及早拔除測壓管 拔管時局部壓迫10分鐘 觀察無滲血時 用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎 10 拔除的動脈測壓管應放入醫(yī)療垃圾袋內(nèi) 護理 IBP優(yōu)缺點 優(yōu)點1 監(jiān)測動態(tài)變