中內(nèi)講義-22.doc

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試輔導(dǎo)中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 第二十二單元痢疾細(xì)目一：概述一、痢疾的概念及源流1.痢疾的概念痢疾是因外感時(shí)邪疫毒，內(nèi)傷飲食而致的具有傳染性的疾病。以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)。2.痢疾的源流內(nèi)經(jīng)稱本病為“腸澼”、“赤沃”，指出感受外邪和飲食不節(jié)是兩個(gè)致病的重要環(huán)節(jié)。難經(jīng)稱之為“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，數(shù)至圊而不能便”。傷寒論、金匱要略將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”，其治療痢疾的有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。東晉葛洪肘后備急方有“天行毒氣，夾熱腹痛下痢”之說(shuō)，以“痢”稱本病，逐步為后世醫(yī)家所接受。千金要方稱本病為“滯下”。宋代濟(jì)生方正式用“痢疾”病名：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”。丹溪心法進(jìn)一步闡明痢疾具有流行性、傳染性，指出“時(shí)疫作痢，一方一家，上下相染相似”，并論述痢疾的病因以“濕熱為本”，提出通因通用的治痢原則。清代有痢疾專著，如吳道瓊的痢癥參匯、孔毓禮的痢疾論。二、痢疾的臨床特征以腹痛腹瀉，里急后重，排赤白膿血便為主要臨床表現(xiàn)。三、痢疾與西醫(yī)病名的關(guān)系本節(jié)討論的內(nèi)容以西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，而臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒等出現(xiàn)類似本節(jié)所述痢疾的癥狀者，均可參照本節(jié)辨證論治。細(xì)目二：病因病機(jī)一、痢疾的常見(jiàn)病因內(nèi)因：飲食不節(jié)。外因：外感濕熱、疫毒之邪。二、痢疾發(fā)生的病機(jī)痢疾病位在大腸，與脾、胃相關(guān)，可涉及腎?；静C(jī)為邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢。病理性質(zhì)：初期多為實(shí)證，因濕熱或寒濕所致。下痢日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜。病理演變：濕熱疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，為疫毒痢。如痢疾失治，遷延日久，或收澀太早，關(guān)門留寇，正虛邪戀，可發(fā)展為下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，日久難愈的休息痢。三、暴痢與久痢的病理特點(diǎn)及轉(zhuǎn)化本病初期多為暴痢，屬濕熱或寒濕壅滯，表現(xiàn)為濕熱痢或寒濕痢。日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛或虛實(shí)夾雜，濕熱傷陰，形成陰虛?。黄⑽杆靥摵疂窳魷c中，則為虛寒痢。細(xì)目三：診斷痢疾的診斷要點(diǎn)1.以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，排赤白膿血便為主癥。2.急性痢疾起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；慢性痢疾起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，以兒童為多見(jiàn)，起病急驟，腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。3.有傳染性的痢疾者，多伴有飲食不潔史；急性多發(fā)生在夏秋之交，慢性四季皆可發(fā)生。細(xì)目四：辨證論治一、痢疾虛實(shí)寒熱的辨證要點(diǎn)1.辨虛實(shí)：一般來(lái)說(shuō)，初痢及年輕體壯患痢者多實(shí)；久痢及年高體弱患痢者多虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛。2.辨寒熱：大便排出膿血，色鮮紅，稠厚腥臭，腹痛，里急后重明顯，口渴，口臭，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；大便排出赤白清稀，白多赤少，腹痛喜按，里急后重不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。二、痢疾的治療原則及治療宜忌熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。痢疾初起之時(shí)，以實(shí)證、熱證多見(jiàn)，宜清熱化濕解毒；久痢虛證、寒證，應(yīng)予補(bǔ)虛溫中，調(diào)理脾胃，收澀固脫。如下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通，夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。劉河間提出：“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈。”治療痢疾之禁忌：忌過(guò)早補(bǔ)澀，忌峻下攻伐，忌分利小便。三、濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢、虛寒痢、陰虛痢、休息痢等證候的主癥、治法和方藥【須牢記的架構(gòu)圖】1.濕熱痢主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，黏稠如膠凍，腥臭，肛門灼熱，小便短赤，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清腸化濕、調(diào)氣和血。代表方：芍藥湯加減。常用藥：芍藥、當(dāng)歸、甘草、木香、檳榔、大黃、黃芩、黃連、肉桂、金銀花。2.疫毒痢主癥：起病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，惡心嘔吐，大便頻頻，痢下鮮紫膿血，腹痛劇烈，后重感特著，甚者神昏驚厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃燥，脈滑數(shù)或微欲絕。治法：清熱解毒，涼血除積。代表方：白頭翁湯合芍藥湯加減。常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、銀花、地榆、牡丹皮、芍藥、甘草、木香、檳榔。3.寒濕痢主癥：腹痛拘急，痢下赤白黏凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變?，里急后重，口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重，舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。代表方：不換金正氣散加減。常用藥：藿香、蒼術(shù)、半夏、厚樸、炮姜、桂枝、陳皮、大棗、甘草、木香、枳實(shí)。4.陰虛痢主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血黏稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)，食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇，舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細(xì)數(shù)。治法：養(yǎng)陰和營(yíng)，清腸化濕。代表方：黃連阿膠湯合駐車丸加減。常用藥：黃連、黃芩、阿膠、芍藥、甘草、當(dāng)歸、干姜、瓜蔞。5.虛寒痢主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無(wú)腥臭，或?yàn)榘變?，甚則滑脫不禁，肛門墜脹，便后更甚，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。代表方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。常用藥：人參、白術(shù)、干姜、肉桂、粳米、炙甘草、訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂、當(dāng)歸、白芍、木香。6.休息痢主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白黏凍，腹脹食少，倦怠嗜臥，舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。代表方：連理湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草、黃連、枳實(shí)、木香、檳榔。四、濕熱痢和休息痢等證候治療的加減變化濕熱痢初起，若兼見(jiàn)表證，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟；如表邪未解，里熱已盛，癥見(jiàn)身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解；若痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者，則宜以白頭翁湯清熱解毒；若痢下白多赤少，舌苔白膩，可去當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等健脾燥濕；若兼飲食積滯，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯；若食積化熱，可加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯，瀉熱止痢。休息痢，若脾陽(yáng)虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見(jiàn)下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導(dǎo)滯；若久痢兼見(jiàn)腎陽(yáng)虛衰，關(guān)門不固者，宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾，固腸止痢。細(xì)目五：預(yù)防、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后一、痢疾的預(yù)防1.對(duì)于具有傳染性的細(xì)菌性及阿米巴痢疾，應(yīng)采取積極有效的預(yù)防措施，以控制痢疾的傳播和流行；如搞好水、糞的管理，飲食管理，消滅蒼蠅等。2.在痢疾流行季節(jié)，可適當(dāng)食用生蒜瓣，每次13瓣，每日23次；或?qū)⒋笏獍攴湃氩耸持惺秤?；亦可用馬齒莧、綠豆適量，煎湯飲用；對(duì)防止感染有一定作用。3.痢疾患