急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房.ppt

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的護(hù)理查房 2 CompanyLogo 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理 一 概述二 毒物的體內(nèi)過(guò)程三 中毒機(jī)制四 臨床表現(xiàn)五 診斷六 病情介紹七 輔助檢查八 中毒救治九 護(hù)理 3 CompanyLogo 概述 有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物 多呈油性或結(jié)晶狀 色澤由淡黃色至棕色 稍有揮發(fā)性 且有蒜味 1 有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑 除草劑 殺菌劑 大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑 2 按其毒性程度分類(lèi) 劇毒 對(duì)硫磷 1605 內(nèi)吸磷 LD50 1059 甲拌磷 氧化樂(lè)果 高毒 敵敵畏中毒 樂(lè)果 敵百蟲(chóng) 低毒 馬拉硫磷 4 CompanyLogo 毒物的體內(nèi)過(guò)程 毒物進(jìn)入人體的途徑 主要經(jīng)過(guò)消化道 呼吸道 皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝 肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出 5 CompanyLogo 中毒機(jī)制 1 主要毒理作用 抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性 使乙酰膽堿堆積 水解正常生理狀態(tài)下 乙酰膽堿乙酸 膽堿膽堿酯酶有機(jī)磷農(nóng)藥 磷?；憠A酯酶無(wú)法分解乙酰膽堿 導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積 6 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 膽堿能神經(jīng)包括 全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維 極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維 支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體 如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng) 毒蕈堿膽堿能受體毒蕈堿樣癥狀 全部交感和副交感節(jié)前纖維 支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體煙堿樣癥狀 7 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 急性膽堿能危象毒蕈堿 M 樣癥狀 腺體分泌增加 平滑肌收縮 括約肌松弛表現(xiàn) 1 多汗 流涎 流淚 流涕 多痰 肺部濕羅音2 胸悶 氣短 呼吸困難 瞳孔縮小 惡心嘔吐 腹痛腹瀉3 視力模糊 尿 便失禁 8 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 煙堿 N 樣癥狀 交感神經(jīng)興奮 腎上腺髓質(zhì)分泌 表現(xiàn) 為皮膚蒼白 心率加快 血壓高 骨骼肌神經(jīng) 肌肉接頭阻斷 表現(xiàn)為肌顫 肌無(wú)力 肌麻痹 呼吸肌麻痹 導(dǎo)致呼吸衰竭 9 CompanyLogo 臨床表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 輕者頭暈 頭痛 情緒不穩(wěn) 重者抽搐昏迷 嚴(yán)重者呼吸 循環(huán)中樞抑制而死亡 10 CompanyLogo 急性膽堿能危象的程度分級(jí) 輕度中毒 頭暈 頭痛 惡心 嘔吐 出汗 胸悶 視力模糊 無(wú)力等 瞳孔可能縮小 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70 50 中度中毒 除上述以外 肌束震顫 瞳孔縮小 輕度的呼吸困難 大汗 流涎 腹痛 腹瀉 步態(tài)蹣跚 神志清楚或模糊 血壓可以升高 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50 30 重度中毒 除上述以外 神志不清 昏迷 瞳孔針尖大小 肺水腫 全身肌束震顫 大小便失禁 呼吸衰竭 全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30 以下 11 CompanyLogo 其他表現(xiàn) 中間綜合征 發(fā)生于中毒后24 96h或2 7d 在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間 故稱(chēng)中間綜合征 主要表現(xiàn)以肌無(wú)力為突出 涉及頸肌 肢體近端肌 顱神經(jīng) 和 所支配的肌肉 重者累及呼吸肌 表現(xiàn)為 抬頭困難 眼瞼下垂 睜眼困難 復(fù)視 顏面肌咀嚼肌無(wú)力 聲音嘶啞 吞咽困難 呼吸肌麻痹 進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙 昏迷以致死亡 12 CompanyLogo 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 有機(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1 2w開(kāi)始發(fā)病 首先累及感覺(jué)神經(jīng) 逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N 趾端發(fā)麻 疼痛 腳不能著地 手不能觸物 2w后延緩性麻痹足 腕下垂 其他表現(xiàn) 13 CompanyLogo 遲發(fā)性神經(jīng)病分期 典型分三期進(jìn)展期 主要為外周感覺(jué)神經(jīng)病變穩(wěn)定期 感覺(jué)障礙持續(xù)3 12個(gè)月 逐漸緩解 遺留輕癱 緩解期 中毒后6 18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù) 此期有大腦脊髓的病變 痙攣狀態(tài) 可以留永久性功能障礙 14 CompanyLogo 中毒后反跳 某些有機(jī)磷農(nóng)藥如 樂(lè)果和馬拉硫磷口服中毒 經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn) 可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化 重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀 甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡 原因 殘留在皮膚 毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過(guò)早所致 其他表現(xiàn) 15 CompanyLogo 診斷 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史 典型的臨床表現(xiàn) 毒蕈堿樣癥狀 煙堿樣癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 特殊氣味 肌束震顫為特異性 四肢內(nèi)側(cè) 頸部和胸部較易觀(guān)察 陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 1 全血膽堿酯酶活性測(cè)定 2 毒物檢測(cè) 3 尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定 16 CompanyLogo 病情介紹 病情介紹 榮秀俠 女 46歲 于1月31日下午自服有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱一小時(shí)余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃 應(yīng)用解毒劑后于19 30入住我科 入科時(shí)神智呈深昏迷狀態(tài) 雙瞳孔等大等圓6mm大小 對(duì)光反射消失 面色灰暗 口唇紫紺 全身濕冷 無(wú)惡心嘔吐及流延 雙肺呼吸音低 心率快 頻發(fā)早搏 血氧飽和度低 大便失禁 入科后即給心電監(jiān)護(hù) 經(jīng)口氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 建立外周靜脈通路 保留導(dǎo)尿 保留胃管 予400ml溫開(kāi)水洗胃4次 體溫不升 給予保暖 入科T 35攝氏度 P136次 分 R 14次 分 BP 94 62mmhg Spo2 65 20 30微量血糖21 4mmol l CHE 11單位 K 2 84mmol l Na 127 6mmol l CL 93 6mmol l Ca 0 78mmol l 17 CompanyLogo 病情介紹 患者于23點(diǎn)突然出現(xiàn)心率及血壓下降 立即給心肺復(fù)蘇 強(qiáng)心 升壓藥物應(yīng)用 于23 30復(fù)蘇成功 急查電解質(zhì)K 7 38mmol l Na 135 7mmol l Cl 117 6mmol l Ca 0 77mmol l 病程中給予解毒 促進(jìn)毒物排泄 抗感染 營(yíng)養(yǎng) 呼吸 循環(huán)支持等對(duì)癥支持治療 于2月27日行氣管切開(kāi)接呼吸機(jī)輔助呼吸 于2月27日神志轉(zhuǎn)清 于2月29日試脫機(jī) 3月4號(hào)恢復(fù)自主呼吸 現(xiàn)在患者神志清楚 氣管切開(kāi)接氧氣吸入 雙上肢肌力為 級(jí) 雙下肢肌力為 級(jí) 18 CompanyLogo 輔助檢查 19 CompanyLogo 輔助檢查 20 CompanyLogo 中毒救治 原則 首先處理危極生命的情況 維持呼吸 保證呼吸道通暢 予氣管插管 人工呼吸機(jī)輔助通氣 維持血壓 21 CompanyLogo 中毒救治 1 清洗 1 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃 持續(xù)引流 由于有機(jī)磷中毒存在胃 血 胃及肝腸循環(huán) 應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃 洗至洗出液澄清 無(wú)味為止 洗胃液總量10L左右 洗胃后 可予持續(xù)胃腸減壓 通過(guò)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物 減少毒物吸收 我們給予患者溫開(kāi)水400ml洗胃4次 22 CompanyLogo 常用洗胃液 2 洗胃液 高錳酸鉀 對(duì)硫磷 1605 禁用 2 SB 敵百蟲(chóng)禁用 清水 23 CompanyLogo 2 解毒治療 抗膽堿藥 與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體 拮抗乙酰膽堿的作用 對(duì)抗呼吸中樞抑制 支氣管痙攣 肺水腫 循環(huán)衰竭 常用藥為阿托品 其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定 同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑 重復(fù)給藥 直至毒蕈堿癥狀消失 達(dá)到阿托品化 須維持阿托品化1 3天 中毒救治 24 CompanyLogo 阿托品的應(yīng)用原則 早期 足量 反復(fù)給藥 可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量 每1O 3O分鐘或1 2小時(shí)給藥一次 直到阿托品化 再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間 維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀(guān)察 阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵 應(yīng)避免阿托品中毒及反跳 用量不足 則體內(nèi)乙酰膽堿積聚 導(dǎo)致膽堿能危象 引起呼吸衰竭 過(guò)量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制 導(dǎo)致呼吸驟停 使用阿托品過(guò)程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間 劑量 給藥途徑 效果 特別注意觀(guān)察神經(jīng)系統(tǒng) 皮膚 瞳孔大小 體溫 心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒 25 CompanyLogo 鹽酸戊乙奎醚 長(zhǎng)托寧 新型的抗膽堿藥 宜及早應(yīng)用 對(duì)抗M N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 對(duì)M1M3作用強(qiáng) 對(duì)M2選擇性弱 不易引起心率快 阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別 使用長(zhǎng)托寧心率不增快 瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快 CHE可達(dá)正常值的50 以上 使用阿托品 心率快 面色潮紅 全身無(wú)汗 瞳孔擴(kuò)大 尿潴留 CHE恢復(fù)慢 中毒救治 26 CompanyLogo 膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性 對(duì)抗肌顫 肌無(wú)力 肌麻痹有效 應(yīng)早期應(yīng)用 在形成 老化酶 之前使用 常用的氯解磷定 自動(dòng)活化 自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí) 老化反應(yīng) 脫落部分磷酰基團(tuán) 仍無(wú)酶的活性 重活化反應(yīng) 用藥物置換作用 使整個(gè)磷?；撀?恢復(fù)酶活性 是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施 解毒藥使用原則 合并 盡早 足量 重復(fù) 27 CompanyLogo 其他 1 血液凈化 尤其是血液灌流 注意阿托品等的血藥濃度維持 2 輸血漿3 防治并發(fā)癥 腦水腫 感染 水電紊亂等綜合對(duì)癥治療 中間型綜合征的治療 以機(jī)械通氣為主 遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療 以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主 以皮質(zhì)激素減毒 消炎 消除神經(jīng)水腫 B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥 改善微循環(huán)及針灸 理療 運(yùn)動(dòng)療法為主 中毒救治 28 CompanyLogo 1 護(hù)理過(guò)程中要特別注意嚴(yán)密觀(guān)察病情和生命體征 意識(shí) 瞳孔 呼吸 血壓 尿量 皮膚 流涎 肌顫等 嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn) 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 29 CompanyLogo 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 阿托品化神經(jīng)系統(tǒng) 意識(shí)清楚或模糊皮膚 顏面潮紅 干燥瞳孔 較前擴(kuò)大體溫 37 3 37 5 心率 120次 分脈搏快而有力聽(tīng)診 肺部濕羅音減少或消失 阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng) 譫妄 狂躁不安 抽搐 幻覺(jué) 昏迷皮膚 紫紅 干燥瞳孔 極度散大體溫 高熱 40心率 心動(dòng)過(guò)速尿潴留 30 CompanyLogo 2 維護(hù)呼吸功能 維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施 重度中毒患者均有不同程度的肺水腫 呼吸困難 有的甚至呼吸停止 措施 保持呼吸道通暢 患者呼吸道分泌物多 應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液 同時(shí)將后墜的舌頭拉出 吸氧 氧流量一般為5L min 呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸 氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣 直至呼吸功能恢復(fù)正常 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 31 CompanyLogo 3 維持循環(huán)功能 重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面 即心律失常 心跳停止或休克 故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 動(dòng)態(tài)觀(guān)察 并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治?詳細(xì)記錄結(jié)果 為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù) 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 32 CompanyLogo 4 防治腦水腫 昏迷超過(guò)12h的患者均有腦水腫癥狀 護(hù)理措施有 使用冰帽頭部降溫 這樣可以降低腦組織的代謝率 提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性 有利于腦水腫的糾正 防止后遺癥的發(fā)生 按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑 尿潴留者給予導(dǎo)尿 并準(zhǔn)確記錄出入水量 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 33 CompanyLogo 5 其他一般護(hù)理 1 更換干凈衣物 保持床單及衣服的清潔干燥 定時(shí)翻身 按摩受壓部位 預(yù)防褥瘡 做好口腔護(hù)理 導(dǎo)尿管的護(hù)理 2 記錄出入液量 頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水 水電解質(zhì)紊亂 應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液 嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備 3 飲食護(hù)理 洗胃后一般暫禁食 以便必要時(shí)再次洗胃 徹底清除毒物 根據(jù)病情1 3d后開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食 以后逐漸改為普食 注意胃黏膜的保護(hù) 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 34 CompanyLogo 4 對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理 并做好特護(hù)記錄 煩躁不安時(shí) 應(yīng)加以床檔 必要時(shí)加用約束帶 以防止墜床跌傷 5 心理護(hù)理 加強(qiáng)護(hù)患交流 了解病人的中毒原因 針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式 服毒自殺者 應(yīng)采取疏導(dǎo) 解釋 支持 鼓勵(lì)的手段 使病人樹(shù)立正確的人生觀(guān) 并加強(qiáng)安全保護(hù)措施 以防再次自殺 6 恢復(fù)期護(hù)理 注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象 其原因多與中毒原清除不徹底 或阿托品減量過(guò)快所致 其先兆癥狀是精神萎靡 胸悶 食欲不振 唾液分泌明顯增加 應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理 急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理 35 CompanyLogo 護(hù)理問(wèn)題與措施 P 急性意識(shí)障礙意識(shí)模糊 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)I 病情觀(guān)察 給予多參數(shù)監(jiān)護(hù) 密切觀(guān)察和記錄生命體征 意識(shí)狀態(tài) 瞳孔變化及尿量 及時(shí)做好配合搶救的工作 O 患者2月3日神志恍惚 2月27日神志轉(zhuǎn)清楚 36 CompanyLogo 護(hù)理問(wèn)題與措施 P 低效性呼吸型態(tài) 呼吸困難 與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫 呼吸機(jī)麻痹 呼吸中樞受抑制有關(guān)I 1 病情觀(guān)察 A 給予氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 B 監(jiān)測(cè)生命體征 觀(guān)察意識(shí)狀態(tài) C 監(jiān)測(cè)呼吸頻率及觀(guān)察呼吸深度 聽(tīng)診雙肺濕羅音變化 D 了解CHE化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血?dú)夥謮鹤兓? 體位病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng) 清醒者可取半臥位 O 2月29試脫機(jī) 3月4號(hào)撤機(jī) 自主呼吸平穩(wěn) 37 CompanyLogo 護(hù)理問(wèn)題與措施 P 清理呼吸道低效 與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過(guò)多及肺部感染有關(guān)I 氣管插管 呼吸機(jī)輔助呼吸 做好氣道管理 翻身扣背吸痰 保持呼吸道通暢 鼓勵(lì)病人咳嗽 備好氣管切開(kāi)包 O 2月27日行氣管切開(kāi)術(shù) 可有效咳痰 38 CompanyLogo 護(hù)理問(wèn)題與措施 P 有感染的危險(xiǎn) 肺部感染 尿路感染 靜脈炎 中心靜脈置管處 I 1 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作 加強(qiáng)空氣消毒 2 做好尿道口護(hù)理 移動(dòng)和翻身時(shí)尿袋不可高于恥骨聯(lián)合 避免逆行感染 3 做好深靜脈置管護(hù)理 4避免交叉感染 O 肺部感染 痰培養(yǎng)結(jié)果 大腸埃希菌 39 CompanyLogo 護(hù)理問(wèn)題與措施 P 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與腹瀉 大便失禁有關(guān) I 1 每2h翻身扣背 按摩受壓部位皮膚 2 保持床單元的清潔 干燥 平整