新生兒肺炎低血糖的護(hù)理查房.doc

今天查房我選擇的病例是53床，先請宋護(hù)士做病例匯報：宋病例介紹：53床劉玉勤之子，生后1.5小時，系第一胎第一產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，其母妊娠糖尿病，患兒生后阿氏評分，1分鐘8分 5分鐘 10分 生后患兒即出現(xiàn)吐沫，口鼻周紫紺明顯，易驚明顯，患兒反應(yīng)差，測末梢血糖2 ，請我科會診以新生兒吐沫原因待查，糖尿病母親新生兒與收入院，?？撇轶w：患兒新生兒貌，神志清精神反應(yīng)差，哭聲弱，前囟平軟，口鼻周自感明顯，四肢末梢紫紺，易驚明顯，四肢肌張力略高，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，心前驅(qū)可聞及二級吹風(fēng)樣雜音，腹部軟，臍帶結(jié)扎好，體溫 體重3.55千克，脈搏120次 呼吸58次 頭圍 胸圍 身長 輔助檢查：血常規(guī)：胸片核磁：心臟彩超：生化指標(biāo)：入院后的診斷：治療經(jīng)過：入院后給新生兒護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，足月兒奶粉 入監(jiān)護(hù)室 入暖箱 箱溫 給持續(xù)心電監(jiān)護(hù)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測，心率 呼吸 氧飽和 建立靜脈通路，輸液泵泵入抗生素，能量合劑，以抗炎支持治療，測末梢血糖Q8H，即時監(jiān)測血糖的變化，并發(fā)癥發(fā)生，患兒9月10號生化結(jié)果示 加上患兒易驚癥狀明顯醫(yī)囑加用神經(jīng)節(jié)，果糖以營養(yǎng)神經(jīng)和心肌，奶量增至 吸吮 9月11號出現(xiàn)皮膚黃染現(xiàn)患兒情況：主查人：此患兒的診斷有新生兒肺炎，糖尿病母親新生兒，新生兒缺氧缺血性腦病，心肌損害 診斷比較多，今天咱們把重點(diǎn)放在新生兒肺炎，糖尿病母親新生兒上面，新生兒肺炎咱們以前也多次查過，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)也學(xué)過，今天重新復(fù)習(xí)一下新生兒肺炎，了解母親糖尿病對患兒的影響及糖尿病母親新生兒的護(hù)理的重點(diǎn)是什么，首先請 說一下什么是新生兒肺炎？新生兒肺炎：以出生后24小時，或數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)不乳，吐沫，喘憋為主要表現(xiàn)的新生兒呼吸系統(tǒng)感染性疾病。新生兒肺炎（neonatal pneumonia）是新生兒期的常見病，以彌溫性肺部病變及不典型的臨床表現(xiàn)為其特點(diǎn)，需及早診斷和正確處理。 新生兒肺炎是新生兒時期最常見的一種嚴(yán)重呼吸道疾病。由于新生兒呼吸器官和功能不成熟，如不及時治療，就很容易引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡。主查人：新生兒肺炎病因分為宮內(nèi)感染，分娩過程中感染，出生后感染性肺炎，由于新生兒剛離開母體成為獨(dú)立的個體，身體各個系統(tǒng)發(fā)育不完善，它肺炎的表現(xiàn)與大孩子肺炎的表現(xiàn)不一樣多不典型，請 說一下它的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：新生兒肺炎與大孩子肺炎在表現(xiàn)上不完全一樣，多不典型，少數(shù)有咳嗽，體溫可不升高。主要癥狀是口周發(fā)紫、口吐泡沫、呼吸困難、精神萎靡、少哭、不哭、拒乳。有時就是“感冒”癥狀，如鼻塞、嗆奶。呼吸快（大于45次/分，正常情況下是4044次/分），甚至可能伴有三凹征（吸氣時胸骨上窩、肋間隙和劍突下凹陷叫三凹征）等呼吸困難的表現(xiàn)。 產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在出生后37天內(nèi)。癥狀常不典型，胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩(wěn)，嚴(yán)重的病兒或早產(chǎn)兒體溫常不升。癥狀多為非特征性表現(xiàn)如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現(xiàn)氣促、鼻翼搧動、呻吟、吸氣時軟組織凹陷，心率增快。早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強(qiáng)或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性。 產(chǎn)后感染：出生后發(fā)生的各種肺炎起病較晚，癥狀比較典型，有鼻塞、咳嗽、氣促、足月兒常發(fā)熱，但也可體溫正常，早產(chǎn)兒可能體溫不升。肺部可聽到粗細(xì)不等的濕啰音。并發(fā)膿胸或膿氣胸時呼吸音減低，叩診呈濁音或回想增強(qiáng)，各種不同病原引起的肺炎各有一些特點(diǎn)。 主查人：說的比較全面，產(chǎn)前感染分為宮內(nèi)和產(chǎn)時感染，宮內(nèi)感染性肺炎多在生后24小時內(nèi)發(fā)病出生時常有窒息史，復(fù)蘇后可有氣促呻吟呼吸困難，體溫不穩(wěn)定，反應(yīng)差，肺部聽診呼吸音可為粗糙，減低或聞濕羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，DIC，休克或持續(xù)肺動脈高壓。 分娩過程中的感染性肺炎，發(fā)病時間因不同病原體而異，一般在出生數(shù)日至數(shù)周后發(fā)病，細(xì)菌性感染在生后3-5天發(fā)病，皰疹病毒感染多在生后5-10天，衣原體感染潛伏期則長達(dá)3-12周。請 說一下它的診斷依據(jù)診斷依據(jù)：根據(jù)病史和體征孕婦如產(chǎn)前曾發(fā)生過感染性疾病或胎兒曾發(fā)生過宮內(nèi)窘迫，出生扣的新生兒要警惕有產(chǎn)前感染性肺炎的可能。出生后肺炎診斷有賴于患兒的癥狀和體征，診斷雖較容易，但要注意病情的發(fā)展和并發(fā)癥。 胸部X線攝片病毒性肺炎以間質(zhì)改變炎主，細(xì)菌性肺炎以支氣管肺炎為主，有時似肺透明膜病。衣原體肺炎以間質(zhì)性肺炎伴局灶性浸潤較我。新生兒肺炎時肺氣腫較明顯，有時造成縱隔疝。局部肺不張的發(fā)生率也較其他年齡為高。 病原學(xué)診斷新生兒肺炎的病原診斷不很容易，對細(xì)菌性肺炎可取氣管內(nèi)吸出物或鼻咽拭子作培養(yǎng)，同時作血培養(yǎng)。對病毒性肺炎和衣原體肺炎可采用快速診斷如ELISA或PCR。它的治療 主查人：新生兒肺炎的鑒別診斷，尤其對產(chǎn)前感染性肺炎比較重要，一般與NRDS，HIE相鑒別，對于此患兒來講鑒別診斷相對來說是有一定難度，本身糖尿病母親新生兒有數(shù)據(jù)表明它發(fā)生各種并發(fā)癥的幾率是正常母親新生兒的十幾倍，糖尿病母親因其糖代謝紊亂，致使新生兒容易發(fā)生低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥、肺透明膜病等，嚴(yán)重危害新生兒生命。及時觀察及護(hù)理，能有效降低糖尿病母親嬰兒(IDMs)的病死率。那么它臨床觀察及護(hù)理有哪些？臨床觀察及護(hù)理有哪些？1、作高危兒觀察，置患兒于重癥監(jiān)護(hù)室，輻射床保溫，檢查有無先天畸形，脈搏、氧飽和監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，記24h出入量，每晨空腹測體重。2并發(fā)癥的觀察及護(hù)理A低血糖癥：低血糖是IDMs最常見的并發(fā)癥，多于生后24h尤其生后112h內(nèi)發(fā)生，常表現(xiàn)為喂養(yǎng)困難、少動、嗜睡、呼吸暫停、青紫、驚厥等，及時糾正能防止智能落后及神經(jīng)系統(tǒng)的永久性損害。B高膽紅素血癥：多發(fā)生于生后4872h內(nèi)，期間黃疸較深，持續(xù)時間較長。對出現(xiàn)黃疸病人及時監(jiān)測血總膽紅素，并觀察有無拒奶、嗜睡、尖叫、驚厥、角弓反張等核黃疸癥狀。C低鈣血癥：及時作血鈣測定，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑。對血鈣低于正常者按醫(yī)囑給10%葡萄糖酸鈣12ml/kg，用5%葡萄糖液稀釋1倍，以1ml/min速度靜脈推注，812h后再給1次，1日總鈣不超過2540mg/kg,在靜注過程中監(jiān)測心率，如心率低于80次/min時停用，并避免外滲、外漏，以免引起組織壞死，一般療程34d，停用時逐漸減量，不能突然停藥引起反跳性低血鈣。D紅細(xì)胞增多癥：由于髓外造血功能增強(qiáng)，本病常伴有紅細(xì)胞增多癥，所以在出生后1h和24h采靜脈血或毛細(xì)血管血作紅細(xì)胞壓積測定，并觀察有無氣急、青紫、呼吸暫停及心衰，有無血尿、腹脹、腹瀉、血便等， E肺透明膜?。阂蛱旱母咭葝u素可抑制腎上腺皮質(zhì)激素對肺表面活性物質(zhì)的形成，肺透明膜病發(fā)生率比正常兒高，所以對出生后在4h內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難呈進(jìn)行性加重伴呼氣性呻吟的患兒，及時通知醫(yī)師床頭攝胸片以確診。主查人：剛才 說的很好，它的并發(fā)癥里面我們最常見最熟悉的就是低血糖，而且對預(yù)防糖尿病母親新生兒低血糖現(xiàn)在也是非常重視，因?yàn)樵袐D血糖高，胎兒血糖隨之增高，胎兒胰島細(xì)胞代償性增高，生后來自母體的糖原中斷，導(dǎo)致患兒生后出現(xiàn)低血糖，大腦的能量主要靠葡萄糖供給，當(dāng)血糖低于2.2時，造成腦組織能量代謝失調(diào)，造成腦細(xì)胞變性，甚至不可逆的損傷，對神經(jīng)樹突和新形成的神經(jīng)突觸的損害，可影響將來的神經(jīng)發(fā)育，因此要重視新生兒低血糖的治療和預(yù)防。請 說一下新生兒低血糖的治療和預(yù)防新生兒低血糖的治療和預(yù)防 由于并不能確定引起腦損傷的低血糖閾值，因此不管有無癥狀，低血糖者均應(yīng)及時治療。 1、無癥狀性低血糖并能進(jìn)食者可先進(jìn)食，并密切監(jiān)測血糖、低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按68mg/（kg.min）速率輸注，46小時候根據(jù)血糖測定結(jié)果調(diào)節(jié)輸糖速率，穩(wěn)定24小時候逐漸停用。 2、癥狀性低血糖：可先給予一次劑量的10%葡萄糖100mg/kg（1.0ml/kg）按每分鐘1.0ml靜注，以后改為68mg/（kg.min）維持，以防低血糖反跳。每46小時監(jiān)測血糖一次，并根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)輸糖速率，正常24小時候逐漸減慢輸注速率，4872小時停用；低血糖持續(xù)時間較長者可加用氫化可的松5mg/kg，靜脈注射，每12小時一次，或潑尼松（強(qiáng)的松）12mg/（kg.d）口服，共35天，可誘導(dǎo)糖異生酶活性增高，極低體重早產(chǎn)兒對糖耐受性差，輸糖速率68mg/kg/min易致高血糖癥。 3、持續(xù)性低血糖：葡萄糖輸注速率常需提高至1216mg/（kg.min）以上才能維持血糖濃度在正常范圍，還可靜脈注射高血糖素0.02/kg，間斷給藥，或10g/kg/h靜脈維持，高胰島素血癥可用二氮嗪，每日10mg/kg最大劑量25mg/kg，分3次口服，胰島素細(xì)胞增生癥則須作胰腺次全切除，先天性代謝缺陷患兒給予特殊飲食療法。疾病預(yù)防1、避免可預(yù)防的高危因素（如寒冷損傷），高危兒定期監(jiān)測血糖。 2、生后能進(jìn)食者宜早期喂養(yǎng)。3、不能經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)者可給10%葡萄糖靜脈滴注，足月適于胎齡兒按35mg/（kg.min），早產(chǎn)適于胎齡兒以46mg/（kg.min），小于胎齡兒以68mg/（kg.min）速率輸注，可達(dá)到近似內(nèi)源性肝糖原產(chǎn)生率。 主查人：說的很全面，我們平時工作中有糖尿病母親新生兒也是這樣做的對一般情況良好的嬰兒盡早給奶。建立靜脈通路泵點(diǎn)葡萄糖。還有新生兒肺炎的治療和護(hù)理咱們在這里就不再提了，治療放面，就是一個呼吸道的管理，供氧，抗病毒抗感染對癥支持治療。護(hù)理方面一般護(hù)理包括室溫濕度通風(fēng)減少陪人皮膚臀部耳眼口鼻體位保持安靜保暖，保持呼吸道通常包括吸氧霧化吸痰，用藥的護(hù)理，密切觀察病情變化，心理護(hù)理健康宣教等等。最后針對次患兒提一些護(hù)理診斷。請 提一下。1、對所有的IDMs一入院即用血糖檢測儀檢測血糖。2、對血糖低于1.7mmol/L者進(jìn)行靜脈血復(fù)查，確診為低血糖者即按醫(yī)囑予10%GS24ml/kg,以1ml/min速度靜脈推注，以后按醫(yī)囑在原來補(bǔ)糖基礎(chǔ)上提高2mg/kg.min，一般控制補(bǔ)糖濃度為68mg/kg.min，3、監(jiān)測血糖q2h，根據(jù)血糖調(diào)節(jié)補(bǔ)糖速度，維持血糖在2.24mmol/L以上，待血糖穩(wěn)定后改q4h監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測3d以上，以免引起醫(yī)源性高血糖。4、血糖穩(wěn)定于正常2448h后按醫(yī)囑逐漸降低補(bǔ)糖速度至46mg/kg.min維持24h