婦科前五位病種診療常規(guī).doc

婦科前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范婦科 英吉沙縣人民醫(yī)院第一章 婦科診療指南一、子宮肌瘤【概述】子宮肌瘤是發(fā)生在人體子宮的主要由平滑肌細(xì)胞增生形成，其間伴有少量纖維結(jié)締組織的良性腫瘤，為女性生殖器最常見(jiàn)的良性腫瘤，也是人體最常規(guī)的腫瘤。常見(jiàn)于3050歲婦女，其中以4050歲最常見(jiàn)，20歲以下少見(jiàn)。在人群中的發(fā)病率較難統(tǒng)計(jì)，根據(jù)尸檢資料，35歲以上婦女約20%患有子宮肌瘤，因大部分肌瘤很小，患者常無(wú)癥狀，因此臨床報(bào)道的發(fā)病率較其真實(shí)的發(fā)病率明顯偏低?！九R床表現(xiàn)】1.癥狀：大多無(wú)明顯癥狀，僅在盆腔檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長(zhǎng)速度及肌瘤變性關(guān)系密切，但與肌瘤大小、數(shù)目多少關(guān)系不大。常見(jiàn)有以下癥狀：月經(jīng)改變：為最常見(jiàn)癥狀。大的肌壁間肌瘤可使內(nèi)膜面積增大、宮縮不良導(dǎo)致月經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)量過(guò)多，隨肌瘤體積的增大，可出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)，若肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、合并感染時(shí)，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性液體排出等。腹塊：肌瘤較大時(shí)，患者?？勺栽V腹部脹大，下腹正中可捫及腫塊。當(dāng)清晨膀胱充盈時(shí)子宮往向上方推移，更易捫及質(zhì)硬、形態(tài)不規(guī)則的下腹腫塊。白帶增多：肌瘤使宮腔面積增大，內(nèi)膜腺體分泌增多，或伴有盆腔充血等可致白帶增多；懸吊于陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤，當(dāng)合并感染及壞死時(shí)，可產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。腹痛、腰痛、下腹墜脹：子宮肌瘤常無(wú)腹痛，但當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)急性下腹痛，伴惡心、嘔吐；肌瘤紅色變時(shí)可出現(xiàn)腹痛劇烈、發(fā)熱、肌瘤迅速增大等癥狀。壓迫癥狀：當(dāng)肌瘤增大時(shí)，若向子宮前方壓迫膀胱，可引起尿頻、排尿障礙、尿潴留等；若向側(cè)旁壓迫輸尿管，可致腎盂積水。若向子宮后方壓迫直腸，可致排便困難。 不孕：文獻(xiàn)報(bào)道占25%40%。可能的原因，粘膜下肌瘤或肌壁間肌瘤可使宮腔變形，妨礙受精卵著床或壓迫輸卵管使之扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致不孕。繼發(fā)性貧血：長(zhǎng)期月經(jīng)過(guò)多致繼發(fā)性貧血。2.體征：與肌瘤數(shù)目、大小、位置及無(wú)變性有關(guān)。肌瘤較大時(shí)可在腹部捫及質(zhì)硬、不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀腫物。婦科檢查:肌壁間肌瘤時(shí)子宮常增大，表面不規(guī)則、質(zhì)硬、單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質(zhì)硬、球狀或半球狀腫物，且與子宮相連，粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時(shí)宮口擴(kuò)張，肌瘤堵塞于宮口內(nèi)或脫出在陰道內(nèi)，表面呈紅色、光滑、質(zhì)硬；合并感染時(shí)表面有滲出活潑潰瘍形成，排液增多伴臭味?！?診斷與鑒別診斷 】根據(jù)病史、癥狀及體征，診斷多無(wú)困難。若癥狀不明顯或有囊性變的肌瘤有時(shí)診斷困難。通常借助B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、CT或MRI等輔助檢查可協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別：1.妊娠子宮 肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，而先兆流產(chǎn)也可誤診為子宮肌瘤?？山柚蚧蜓?HCG測(cè)定、多普勒超聲、盆腔B型超聲檢查以協(xié)助診斷。2.子宮腺肌癥或子宮腺肌瘤 多有繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重，經(jīng)量過(guò)多，子宮常均勻增大，子宮很少超過(guò)妊娠3個(gè)月大小，具有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。而子宮肌瘤患者子宮呈局限性、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)狀突起?？山璩暭癕RI協(xié)助診斷，但有時(shí)兩者鑒別較困難，須借助病理學(xué)檢查方可確診。 3.卵巢腫瘤 一般無(wú)月經(jīng)改變，多為單側(cè)的囊性腫塊，能與子宮分開(kāi)。但實(shí)質(zhì)性卵巢腫瘤常誤診為有蒂漿膜下肌瘤；而肌瘤囊性變可誤診為卵巢囊腫。此時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關(guān)系。B型超聲可協(xié)助診斷；對(duì)鑒別有困難者可應(yīng)用腹腔鏡檢查明確診斷。4.盆腔炎性塊物 常有盆腔感染病史。腫物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)。有時(shí)B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。5.子宮畸形 子宮畸形自幼既有，無(wú)月經(jīng)改變。借助B型超聲檢查、子宮輸卵管造影、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷?！局委煛孔訉m肌瘤的治療必須根據(jù)患者年齡、有無(wú)生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況綜合考慮。1隨訪觀察 由于子宮肌瘤的惡變率很低，對(duì)無(wú)癥狀的、小的肌瘤，通常不需治療，尤其發(fā)生于近絕經(jīng)年齡婦女，每36個(gè)月隨訪1次。若在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，再考慮進(jìn)一步治療。 2藥物治療 增大子宮在妊娠2個(gè)月大小以內(nèi)，且癥狀不明顯或較輕，接近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術(shù)者，可給予藥物治療。 雄激素：有對(duì)抗雌激素，致使子宮內(nèi)膜萎縮作用；另外可直接作用于子宮平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：具有抑制垂體及卵巢的功能，可降低雌激素水平，連續(xù)用藥3個(gè)月，可使瘤體縮小50%。適應(yīng)癥：術(shù)前縮小肌瘤，減少術(shù)中出血；絕經(jīng)過(guò)渡期子宮肌瘤、伴經(jīng)量多、繼發(fā)性貧血的患者。3手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：子宮體積妊娠子宮2.5個(gè)月大?。挥忻黠@壓迫癥狀；月經(jīng)過(guò)多繼發(fā)貧血者。手術(shù)方式有：(1)肌瘤剔除術(shù)：適用于35歲以下、未婚或已婚生育或希望保留生育功能的患者。可經(jīng)開(kāi)腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮頸口或陰道內(nèi)的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除。(2)子宮全切術(shù)：對(duì)肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無(wú)效、無(wú)需保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮次全切術(shù)或子宮全切術(shù)。50歲以下、卵巢外觀正常者保留卵巢?！咀訉m肌瘤合并妊娠】子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.3%0.5左右。因肌瘤小又無(wú)癥狀，在妊娠分娩過(guò)程中易被忽略，故肌瘤合并妊娠的實(shí)際發(fā)病率遠(yuǎn)較上述統(tǒng)計(jì)高。妊娠合并子宮肌瘤時(shí)，對(duì)妊娠和分娩均有一定影響。粘膜下肌瘤可阻礙受精卵著床致不孕或早期流產(chǎn)。較大的肌壁間肌瘤由于機(jī)械性阻礙或?qū)m腔變形易導(dǎo)致流產(chǎn)。二、慢性宮頸炎【概述】慢性宮頸炎多由急性宮頸炎未治療或治療不徹底轉(zhuǎn)變而來(lái)，部分患者無(wú)急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。主要病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，常因分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。其次為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體。衛(wèi)生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也引起慢性宮頸炎。【病理】慢性宮頸炎是一個(gè)慢性病理過(guò)程，常見(jiàn)的病理改變有：1. 宮頸糜爛 宮頸糜爛是慢性宮頸炎最常見(jiàn)的一種病理改變。宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛。糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋，因柱狀上皮菲薄，其下間質(zhì)透出呈紅色，并非真性糜爛，由于宮頸管柱狀上皮抵抗力低，病原體易侵入發(fā)生炎癥。宮頸糜爛發(fā)生的機(jī)制仍不明確。宮頸糜爛根據(jù)糜爛深淺程度分為三型：在炎癥初期，糜爛面僅為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，稱為單純性糜爛。隨后由于腺上皮過(guò)度增生并伴有間質(zhì)增生，糜爛面嘔凹凸不平呈顆粒狀，稱為顆粒型糜爛。當(dāng)間質(zhì)增生顯著，表面不平現(xiàn)象更加明顯呈乳頭狀，稱為乳頭型糜爛。根據(jù)糜爛面積大小可將宮頸糜爛分為三度。輕度指糜爛面小于整個(gè)更加面積的1/3.中度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積的1/32/3.重度指糜爛面占整個(gè)宮頸面積的2/3以上。診斷宮頸糜爛應(yīng)同時(shí)表示糜爛的面積和深淺。2. 宮頸息肉 由于宮頸管局部長(zhǎng)期慢性炎癥刺激，宮頸管粘膜增生且向?qū)m頸外口突出而形成息肉?？梢?jiàn)一個(gè)或多個(gè)不等，色紅，呈舌形，直徑一般約1cm，質(zhì)軟而脆，易出血，息肉蒂細(xì)長(zhǎng)，根部多附著于宮頸外口，少數(shù)在宮頸管壁。光鏡下見(jiàn)息肉表面覆蓋單層高柱狀上皮，中心為結(jié)締組織伴有充血，水腫及炎性細(xì)胞侵潤(rùn)。宮頸息肉極少惡變，惡變率1%，但若炎癥存在則易復(fù)發(fā)。3. 宮頸黏膜炎 病變局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織，宮頸陰道部外觀光滑，宮頸外口可見(jiàn)有膿性分泌物，有時(shí)宮頸管粘膜增生向外突出，可見(jiàn)宮頸口充血、發(fā)紅。由于宮頸管粘膜及粘膜下組織炎癥反應(yīng)和結(jié)締組織增生，可使宮頸肥大。4. 宮頸腺囊腫 在宮頸糜爛愈合過(guò)程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞，腺管周?chē)慕Y(jié)締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌引流受阻、儲(chǔ)留形成囊腫。檢查時(shí)見(jiàn)宮頸表面突出多個(gè)青白色小囊泡，內(nèi)含無(wú)色粘液。若囊腫感染，則外觀呈白色或淡黃色小囊跑。5. 宮頸肥大 由于慢性炎癥的長(zhǎng)期刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體和間質(zhì)增生，還可能在腺體深部有粘膜潴留形成囊腫，使宮頸呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有時(shí)可見(jiàn)到宮頸腺囊腫突起。【臨床表現(xiàn)】 主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性，可有血性白帶或接觸性出血（婦檢或性交后）。當(dāng)炎癥涉及膀胱下結(jié)締組織時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿頻。若炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。宮頸粘稠膿性分泌物不利于精子穿過(guò)，可造成不孕。婦科檢查時(shí)可見(jiàn)宮頸有不同程度糜爛、肥大、充血、水腫，有時(shí)質(zhì)較硬，有時(shí)可見(jiàn)息肉及宮頸囊腫?！驹\斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)做出慢性宮頸炎的診斷并不困難，但明確病原體則較困難。對(duì)有性傳播疾病的高危婦女，應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。由于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)做宮頸刮片、宮頸管吸片，必要時(shí)做陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷?！局委煛柯詫m頸炎以局部治療為主，根據(jù)病理類型采用不同的治療方法。1宮頸糜爛 物理治療：是最常見(jiàn)的有效治療方法。其原理是以各種物理方法將宮頸糜爛面單層柱狀上皮破壞，使其壞死脫落后，由新生的復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，創(chuàng)面愈合需34周，病變較深者約需68周。臨床常用的方法有激光、冷凍、紅外線凝集及微波等。各種治療方法大同小異。藥物治療：局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥侵潤(rùn)較淺的病例。過(guò)去局部涂硝酸銀或鉻酸等腐蝕劑的方法，現(xiàn)已少用。2宮頸息肉 行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。3.宮頸管黏膜炎 需行全身治療，根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，采用相應(yīng)抗感染藥物。4.宮頸腺囊腫 對(duì)小的宮頸腺囊腫，無(wú)任何臨床癥狀可不予以處理；若囊腫大，或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射將囊腫刺破，把囊液放出?！绢A(yù)防】 積極治療急性宮頸炎；定期做婦科檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸炎癥予以積極治療；避免分娩時(shí)或器械損傷宮頸；產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷應(yīng)及時(shí)縫合。 三、異位妊娠【概述】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植的部位不同，又分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等。異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì)，且有導(dǎo)致孕婦死亡的危險(xiǎn)，被視為具有高度危險(xiǎn)的早期妊娠并發(fā)癥。一、 輸卵管妊娠9095%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部（7580%），其次為峽部，傘部和間質(zhì)部妊娠較少見(jiàn)。病因1.輸卵管異常 慢性輸卵管炎因炎癥粘連形成管腔狹窄；闌尾炎、盆腔結(jié)核、腹膜炎及子宮內(nèi)膜異位癥都可能導(dǎo)致輸卵管周?chē)尺B，輸卵管扭曲、僵直、傘端閉鎖，使得輸卵管管腔狹窄或部分堵塞、蠕動(dòng)異常。 盆腔內(nèi)腫瘤壓迫或牽引使輸卵管變細(xì)、變長(zhǎng)，迂回曲折，導(dǎo)致管腔狹窄或部分粘連。 輸卵管粘連分離術(shù)、絕育術(shù)后再通、傘端造口術(shù)后再粘連或手術(shù)部位瘢痕狹窄；都可能使受精卵運(yùn)行受阻，不能如期到達(dá)子宮腔，從而在輸卵管著床而發(fā)生輸卵管妊娠。其次，輸卵管發(fā)育不良或畸形，其壁之肌纖維發(fā)育差或缺乏，內(nèi)膜纖維缺乏，其外形較正常輸卵管細(xì)薄，并彎曲呈螺旋狀，較正常為長(zhǎng)，發(fā)育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發(fā)育不全的輸卵管為副輸卵管，也可以導(dǎo)致輸卵管妊娠破裂。2.受精卵游走 卵子在一側(cè)輸卵管受精，經(jīng)宮腔進(jìn)入對(duì)側(cè)輸卵管內(nèi)種植（內(nèi)游走）；或游走在腹腔內(nèi)，被對(duì)側(cè)輸卵管撿拾（外游走），因?yàn)橛巫叩臅r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，受精卵發(fā)育增大，種植在對(duì)側(cè)的輸卵管而形成輸卵管妊娠。3.避孕失敗 使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生輸卵管妊娠的機(jī)會(huì)增加；使用低劑量純?cè)屑に乇茉兴帟r(shí)，使輸卵管蠕動(dòng)異常，若排卵未被抑制，可發(fā)生輸卵管妊娠；用含有大劑量雌激素的事后避孕藥失敗而發(fā)生的妊娠，約10%為輸卵管妊娠破裂。4.其他 施行輔助生育技術(shù)后輸卵管妊娠破裂的發(fā)生率約5%；內(nèi)分泌異常、精神緊張也會(huì)導(dǎo)致輸卵管蠕動(dòng)異常或痙攣而發(fā)生輸卵管妊娠。病理1. 受精卵著床在輸卵管內(nèi)發(fā)育的特點(diǎn) 2. 輸卵管妊娠的結(jié)局3. 子宮的變化【臨床表現(xiàn)】 在兩個(gè)妊娠的早期，即未流產(chǎn)及未破裂前，一般沒(méi)有明顯的癥狀。典型的臨床表現(xiàn)如下：1. 癥狀 腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來(lái)就診，其發(fā)生率90%以上。開(kāi)始常為患側(cè)下腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣，隨即可能涉及全腹。疼痛的程度和性質(zhì)與內(nèi)出血的量及速度有關(guān)。若為輸卵管妊娠破裂，內(nèi)出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可涉及全腹；若為輸卵管妊娠流產(chǎn)，則出血量較少，較緩慢，腹痛多限于下腹部或一側(cè)，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血液流至上腹部，刺激腹肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹部急腹癥。若反復(fù)破裂或流產(chǎn)，可反復(fù)引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量?jī)?nèi)出血未及時(shí)治療者，血液凝集于盆腔最低處（子宮直腸陷凹），可引起肛門(mén)處嚴(yán)重墜脹感。停經(jīng)：輸卵管妊娠多有停經(jīng)。停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)短，與輸卵管妊娠部位有關(guān)。峽部或壺腹部妊娠者，常在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)腹痛癥狀；間質(zhì)部妊娠常在妊娠1216周發(fā)生破裂，有較長(zhǎng)的停經(jīng)史；既往月經(jīng)規(guī)則的婦女，如果月經(jīng)過(guò)期數(shù)日、有內(nèi)出血的表現(xiàn)，應(yīng)想到輸卵管妊娠，詢問(wèn)病史時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解月經(jīng)的量、質(zhì)持續(xù)天數(shù)及與既往月經(jīng)比較，不要將點(diǎn)滴陰道流血誤認(rèn)為一次月經(jīng)。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織產(chǎn)生的HCG，不足以使子宮內(nèi)膜達(dá)到停經(jīng)的反應(yīng)，也可無(wú)停經(jīng)現(xiàn)象。不規(guī)則陰道流血：多表現(xiàn)為短暫的停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，點(diǎn)滴狀，深褐色或暗紅色；部分患者會(huì)出現(xiàn)多量的陰道流血，似月經(jīng)量，有5%患者出現(xiàn)大量的流血。陰道流血表明胚胎受損或已經(jīng)死亡，使得HCG下降，卵巢黃體分泌的激素不能維持蛻膜生長(zhǎng)，發(fā)生剝離而出血，并伴有蛻膜碎片或完整排出。在病灶除去（手術(shù)或藥物）后，出血才能完全停止。暈厥與休克：患者在腹痛同時(shí)，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸甚至?xí)炟?。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關(guān)。不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。2. 體征全身檢查：體溫一般正常，休克時(shí)可能略低，當(dāng)內(nèi)出血吸收時(shí)，體溫可稍高，但一般不超過(guò)38。內(nèi)出血時(shí)血壓下降，脈搏變快、變?nèi)?，面色蒼白。腹部檢查：腹部有明顯的壓痛、反跳痛，以病側(cè)最為顯著。腹肌強(qiáng)直較一般腹膜炎輕，提示內(nèi)出血所產(chǎn)生血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內(nèi)出血量多時(shí)可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音體征。出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實(shí)質(zhì)感、有壓痛的包塊。陰道檢查：陰道內(nèi)有少量出血，來(lái)自子宮腔。陰道后穹窿常常飽滿，有觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或左右輕輕擺動(dòng)時(shí)，患者即感到劇烈疼痛。內(nèi)出血者，檢查時(shí)常感覺(jué)子宮有漂浮感。子宮常大或稍大，稍軟。子宮一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時(shí)間較遲者，可在子宮直腸陷凹處觸到半實(shí)質(zhì)包塊，時(shí)間愈長(zhǎng)，則血塊機(jī)化變硬?！驹\斷】輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多會(huì)出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。根據(jù)停經(jīng)、陰道流血、腹痛、休克等表現(xiàn)可以做出診斷。若臨床表現(xiàn)不典型，則應(yīng)該密切監(jiān)護(hù)病情變化，觀察腹痛是否加劇、盆腔包塊是否增大、血壓及血紅蛋白下降情況，做出診斷。下列的輔助檢查可幫助診斷。1. 超聲檢查 B型超聲顯像是診斷輸卵管妊娠重要方法之一。典型聲像圖為：子宮腔內(nèi)不見(jiàn)妊娠囊，內(nèi)膜增厚。宮旁一側(cè)見(jiàn)邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，有時(shí)在包塊內(nèi)可見(jiàn)到妊娠囊、胚芽、原始的心管搏動(dòng)，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)。直腸子宮陷凹處有積液。文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查的正確率為77%92%。2. 妊娠試驗(yàn) 測(cè)定-HCG是早期診斷異位妊娠的較好方法。由于輸卵管粘膜、肌層極薄，不能供給絨毛細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)，異位妊娠在血漿中-HCG濃度較低。3. 陰道后穹窿穿刺 是診斷異位妊娠臨床常用的方法。抽出暗紅色不凝血，說(shuō)明有血腹癥存在。如抽出液為膿或漿液，則可以排除輸卵管妊娠；如腫塊硬，不容易抽出內(nèi)容物時(shí)，穿刺前可先注入少許生理鹽水，再抽吸，如回抽之鹽水呈紅褐色，混有細(xì)小的血塊，即可證實(shí)為陳舊性血腫；如誤穿入靜脈抽出血液，不能排除輸卵管妊娠。4. 腹腔鏡檢查 大多異位妊娠經(jīng)上述檢查可做出臨床診斷，對(duì)不典型的病例應(yīng)用腹腔鏡檢查，可詳細(xì)觀察妊娠部位和周?chē)K器的關(guān)系、粘連狀態(tài)，且大部分的病例可同時(shí)在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。5. 子宮內(nèi)膜病理檢查 由于診刮術(shù)為有創(chuàng)性檢查，目前臨床僅適用于陰道流血量較多且需排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)者。若刮出宮內(nèi)組織物病理見(jiàn)絨毛，則可診斷為宮內(nèi)妊娠；若僅見(jiàn)蛻膜未見(jiàn)絨毛應(yīng)高度懷疑異位妊娠?！局委煛?異位妊娠合并休克的緊急處理 患者發(fā)生休克時(shí)，應(yīng)該積極糾正休克，如建立靜脈通道，立即輸液、輸血、吸氧，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療（開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)），迅速打開(kāi)腹腔，提出病側(cè)輸卵管用卵圓鉗鉗夾止血，清理腹腔積血后，同時(shí)視患者年輕、有無(wú)生育要求、病灶的情況、內(nèi)出血量、休克的程度等決定手術(shù)方式。輸卵管切除術(shù)：無(wú)論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時(shí)止血，挽救生命，在已生育沒(méi)有生育要求的婦女，可同時(shí)行對(duì)側(cè)輸卵管結(jié)扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長(zhǎng)，損及輸卵管系膜及血管或生命指征處于嚴(yán)重狀態(tài)時(shí)亦左輸卵管切除。在行保守性手術(shù)中，輸卵管出血無(wú)法控制時(shí)應(yīng)當(dāng)立即切除輸卵管。保守性手術(shù)：原則上是去除妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內(nèi)妊娠創(chuàng)造條件。傘部妊娠可行擠壓術(shù)；壺腹部妊娠行開(kāi)窗術(shù)；峽部妊娠行病灶切除、斷端吻合術(shù)。指征：年輕婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠；未生育或（和）已經(jīng)切除一側(cè)輸卵管者。2異位妊娠無(wú)合并休克的處理 藥物治療或手術(shù)治療。藥物治療：目前首選甲氨蝶呤（MTX），為葉酸拮抗劑，能夠抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。MTX作用肯定，療效確定，副作用小，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率。手術(shù)治療：手術(shù)方式與休克型相同。異位妊娠后生育能力：由于器械性或功能性病變所致的異位妊娠患者，以后不孕的機(jī)會(huì)增多，特別是患過(guò)盆腔炎癥的30歲以上的婦女，第一次懷孕為異位妊娠者生育能力更差。以后有宮內(nèi)妊娠的可能性僅為正常的1/10，即使能重新妊娠，再次異位妊娠的可能性可高達(dá)50%。四、盆腔炎【概述】盆腔炎指女性上生殖道及其周?chē)M織的炎癥，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜眼。炎癥可局限于一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位，最常見(jiàn)的輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。急性盆腔炎發(fā)展為可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。若急性期未能徹底治愈，則轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，嚴(yán)重影響婦女健康，且增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.急性盆腔炎【誘發(fā)因素】宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染 如刮宮術(shù)、輸卵管通液術(shù)、人工流產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器等，由于手術(shù)消毒不嚴(yán)格或術(shù)前適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，導(dǎo)致下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體上行感染。生殖器原有慢性炎癥經(jīng)手術(shù)干擾也可引起急性發(fā)作并擴(kuò)散。感染性疾病 主要是下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細(xì)菌性陰道病與PID密切相關(guān)。不潔性生活 盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其過(guò)早性生活、有多個(gè)性伴侶、性生活過(guò)頻，性伴侶有性傳播疾病者。原因：可能與頻繁的性活動(dòng)、性活躍期婦女高水平的雌激素引起宮頸柱狀上皮生理性移位、宮頸黏液的機(jī)械防御功能較差有關(guān)。經(jīng)期衛(wèi)生不良 使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，低收入人群、不注意衛(wèi)生保健者，盆腔炎的發(fā)生率高。鄰近器官炎癥直接蔓延 以大腸埃希菌致病菌為主。如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。慢性盆腔炎急性發(fā)作?！静±砑鞍l(fā)病機(jī)制】急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥【臨床表現(xiàn)】癥狀 常見(jiàn)下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多，可呈膿性，下腹痛多為持續(xù)性、活動(dòng)或性交后加重。嚴(yán)重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉等。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀：如子宮前方的包塊可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀；子宮后方的包塊可有直腸刺激癥狀；腹膜外的包塊可致腹瀉、里急后重感和排便困難。若有輸卵管炎的癥狀及體征并同時(shí)有右上腹疼痛者，應(yīng)懷疑有Fitz-Hugh-Curtis綜合征。腹痛突然加劇、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹或有中毒性休克表現(xiàn)，應(yīng)考慮膿腫破裂。根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見(jiàn)，起病急，可有高熱，體溫38以上，常引起輸卵管積膿，出現(xiàn)腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎，起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多次復(fù)發(fā)，常伴有膿腫形成。衣原體感染病程較長(zhǎng)，高熱不明顯，長(zhǎng)期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，并久治不愈，陰道不規(guī)則出血。體征 急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：陰道可有充血，有大量膿性臭味分泌物。宮頸充血、水腫、舉痛，若見(jiàn)膿性分泌物從宮口流出，說(shuō)明宮頸管黏膜或?qū)m腔有急性炎癥。穹隆觸痛明顯，須注意是否飽滿，盆腔膿腫形成后穹隆飽滿，若位置較低可捫及后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動(dòng)感。宮體稍大，有壓痛，活動(dòng)受限。子宮兩側(cè)壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯。若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動(dòng)；宮旁結(jié)締組織炎時(shí)，可捫及宮旁一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚，或兩側(cè)宮骶韌帶高度水腫、增粗、壓痛明顯；三合診常能協(xié)助進(jìn)一步了解盆腔情況?！驹\斷及鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀和體征可做出初步診斷。由于急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，臨床診斷準(zhǔn)確性不高，尚需作必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。診斷急性盆腔炎后，需進(jìn)一步明確病原體。宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測(cè)雖不如通過(guò)剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做培養(yǎng)及藥敏準(zhǔn)確。但臨床較實(shí)用，對(duì)明確病原體有幫助。涂片可做革蘭染色，若找到淋病奈瑟菌即可確診，淋病奈瑟菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高，可明確病原體；免疫熒光主要用于衣原體檢查。急性盆腔炎應(yīng)與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢膿腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂等急腹癥相鑒別?！绢A(yù)防】做好經(jīng)期、孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳。嚴(yán)格掌握產(chǎn)科、婦科手術(shù)指征；術(shù)時(shí)注意無(wú)菌操作，包括人工流產(chǎn)、放置宮內(nèi)節(jié)育器、診斷性刮宮等常用手術(shù)；術(shù)后預(yù)防感染。治療急性盆腔炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療、徹底治愈，防止轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎。注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病，經(jīng)期禁止性生活?！局委煛考毙耘枨谎字饕獮榭股厮幬镏委?。抗生素治療科清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥。經(jīng)恰當(dāng)?shù)目股胤e極治療，大多數(shù)急性盆腔炎可以治愈，即使輸卵管卵巢膿腫形成，若治療及時(shí)，用藥得當(dāng)，75%的膿腫得到控制。1支持療法 臥床休息，應(yīng)選擇，目的是使膿液積聚于直腸子宮陷凹避免炎癥向上腹部擴(kuò)散。進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食物，補(bǔ)充液體，注意糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，必要時(shí)輸少量新鮮血。高熱時(shí)采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴(kuò)散，若有腹脹應(yīng)行胃腸減壓。 2.藥物治療 根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實(shí)驗(yàn)室結(jié)果前即給予抗生素治療，因此初始治療往往根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)初步判斷病原體的類型，按醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)選擇抗生素。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，且又有革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性之分，故抗生素多采用聯(lián)合用藥。青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案。克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。第二代頭孢菌素或相當(dāng)于第二代頭孢菌素的藥物及甲硝唑或替硝唑聯(lián)合方案。喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案。抗菌藥物的劑量應(yīng)足夠，療程宜較長(zhǎng)，一般1014天，以免病情反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時(shí)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。3.手術(shù)治療 主要用于經(jīng)抗生素治療控制不滿意TOA或盆腔膿腫患者。手術(shù)指證如下：盆腔膿腫形成時(shí)；疑輸卵管積膿或TOA；膿腫破裂。4.中藥治療 主要為活血化淤、清熱解毒藥物。2.慢性盆腔炎 【概述】慢性盆腔炎常為急性盆腔炎為徹底治療、或患者體質(zhì)較差病程遷延所致，但亦可無(wú)急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎病情較頑固，當(dāng)機(jī)體抵抗力較差時(shí)，可有急性發(fā)作?！静±砑鞍l(fā)病機(jī)制】慢性子宮內(nèi)膜炎慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結(jié)締組織炎【臨床表現(xiàn)】1.癥狀下腹部墜脹痛及腰骶部酸痛：由于慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。 全身癥狀：多不明顯，有時(shí)僅有低熱、易感疲倦。因病程時(shí)間較長(zhǎng)，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、失眠、周身不適等。當(dāng)患者抵抗力差時(shí)，易有急性或亞亞急性發(fā)作。 其他：盆腔淤血可致經(jīng)量增多；子宮內(nèi)膜炎常有月經(jīng)不規(guī)則；老年性子宮內(nèi)膜炎可有膿血性分泌物；卵巢受損時(shí)可致月經(jīng)失調(diào)；輸卵管粘連阻塞可致不孕或異位妊娠。2.體征 急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有若為子宮內(nèi)膜炎，子宮稍增大、輕壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到程條索狀增粗輸卵管，并有確定壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及臘腸形囊性腫物，活動(dòng)多受限。【診斷及鑒別診斷】有急性盆腔炎病史，且癥狀和體征明顯者，診斷并無(wú)困難。但有不少患者自覺(jué)癥狀較多，而沒(méi)有明顯盆腔炎病史及陽(yáng)性體征，此時(shí)對(duì)慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率做出診斷造成患者思想負(fù)擔(dān)。腹腔鏡檢查是慢性盆腔炎的較準(zhǔn)確方法。1. 子宮內(nèi)膜異位癥 慢性盆腔炎有時(shí)與子宮內(nèi)膜異位癥不易鑒別，子宮內(nèi)膜異位癥痛經(jīng)呈繼發(fā)性，進(jìn)行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。2. 卵巢囊腫 輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢腫相鑒別。3. 卵巢癌 附件炎性包塊與周?chē)尺B，不活動(dòng)，有時(shí)易與卵巢癌相混渣，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實(shí)性，B型超聲檢查有助于鑒別?！绢A(yù)防】注意養(yǎng)成良好個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，及時(shí)沉底治療急性盆腔炎?！局委煛柯耘枨谎撞〕梯^長(zhǎng)，適宜采用綜合治療方法。1一般治療 接觸患者思想顧慮，增強(qiáng)治療信心，增加營(yíng)養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機(jī)體抵抗力。2.物理療法 能促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，有利于炎癥吸收和消退。常用的有激光、短波、超短波、微波、離子透入等。抗菌藥物的劑量應(yīng)足夠，療程宜較長(zhǎng)，一般1014天，以免病情反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時(shí)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服。3.中藥治療 慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕，活血化淤為主。4.抗生素治療 不主張長(zhǎng)期或反復(fù)多種抗生素的聯(lián)合治療，但對(duì)于局部壓痛明顯、需保留生育功能年輕患者沒(méi)貨有急性或亞急性發(fā)作者則可以應(yīng)用。5.手術(shù)治療 對(duì)于有輸卵管積水或輸卵管卵巢膿腫，反復(fù)引起炎癥急性發(fā)作或伴有嚴(yán)重盆腔疼痛，經(jīng)綜合治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)以徹底治愈為原則，避免病灶再次復(fù)發(fā)。根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無(wú)生育要求決定手術(shù)范圍。手術(shù)可以開(kāi)腹或腹腔鏡下進(jìn)行。對(duì)年輕要求生育患者可附件切除術(shù)或全子宮切除術(shù)加雙附件切除術(shù)。對(duì)年輕婦女應(yīng)盡量保留卵巢功能。五、功能失調(diào)性子宮出血【概述】功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱功血。是指調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制失常引起的異常子宮出血，可分為無(wú)排卵性和排卵性兩類，其中無(wú)排卵性功血約占85%。一、無(wú)排卵性功能失調(diào)性子宮出血【病因和病理生理】正常月經(jīng)的發(fā)生是由于排卵后黃體期結(jié)束，雌激素和孕激素撤退，使子宮內(nèi)膜失去激素的支持而萎陷、壞死脫落而發(fā)生出血。正常月經(jīng)是有明顯的規(guī)律性。當(dāng)機(jī)體受各種因素影響，如精神緊張、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂及環(huán)境、氣候驟變等，刊物引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調(diào)節(jié)異常而導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。無(wú)排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過(guò)渡期，但也可以發(fā)生于生育期。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋性調(diào)節(jié)未成熟，表現(xiàn)為分反饋調(diào)節(jié)已建立，而正反饋調(diào)節(jié)缺陷，不能形成排卵前的LH高峰，導(dǎo)致卵巢不能排卵；在絕境過(guò)渡期，卵巢功能逐漸衰退，卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下，卵泡在發(fā)育過(guò)程中發(fā)生閉鎖而不能排卵；在生育期，因應(yīng)激等因素干擾也可發(fā)生無(wú)排卵。各種原因引起的無(wú)排卵均可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受單一的刺激素刺激無(wú)孕激素對(duì)抗而發(fā)生雌激素突破出血。【子宮內(nèi)膜病理改變】無(wú)排卵性功血患者子宮內(nèi)膜由于受雌激素持續(xù)作用而無(wú)孕酮拮抗，可發(fā)生不同程度的增值性改變，