ICU的治療理念.ppt

淺析ICU治療理念 日照市人民醫(yī)院ICUli zhongqi2007 2015 03 31 王某 男 76歲 有長(zhǎng)期吸煙史 高血壓20余年 冠心病10年 糖尿病3年 因結(jié)腸癌入院行擇期手術(shù) 病程記錄如下 患者術(shù)后第12天 一般狀況良好 已進(jìn)食流質(zhì) 刀口愈合好 無(wú)明顯紅腫 滲出 今日給予換藥 并間斷拆線 患者于當(dāng)天晚20點(diǎn)突然阿斯發(fā)作 心跳呼吸驟停 常規(guī)心肺復(fù)等搶救措施無(wú)效 臨床死亡 事后推斷 急性心肌梗死可能性大 手術(shù)很成功 但是病人死掉了 病人當(dāng)人看 而不是一堆器官 病人是一個(gè)有機(jī)整體 一 整體的理念 老齡 長(zhǎng)期吸煙高血壓 冠心病糖尿病 術(shù)后禁飲食時(shí)間較長(zhǎng)液體管理較粗放可能存在血容量不足血壓波動(dòng) 血液濃縮 飲食差不能皮下注射胰島素血糖控制不穩(wěn) 術(shù)后繼發(fā)凝血亢進(jìn)臥床等因素 缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)未關(guān)注心臟風(fēng)險(xiǎn)未采取監(jiān)測(cè)及預(yù)防措施 對(duì)于ICU醫(yī)生 最重要的可能是理念 整體的理念 主次的理念 病情動(dòng)態(tài)變化的理念 把握度的理念 維持動(dòng)態(tài)平衡的理念等等 ICU醫(yī)生不是治病而是救人的 危重復(fù)雜的病情總是需要優(yōu)先處理什么 其次處理什么 哪些臟器需要重點(diǎn)保護(hù) 哪些臟器可以多承受一些打擊 復(fù)雜的病情更需要由表相推斷發(fā)病機(jī)制 而病情發(fā)展變化 主次矛盾動(dòng)態(tài)變化 更是需要精準(zhǔn)把握 任何處理都有個(gè)度 而度的把握更反映對(duì)內(nèi)在病理生理變化的準(zhǔn)確判斷 液體復(fù)蘇的快慢多少 血壓的維持 凝血功能的糾正 抗感染力度的拿捏 等等均無(wú)不讓人感覺左側(cè)是懸崖 右側(cè)是峭壁 度的把握甚是驚險(xiǎn) 從某種角度而言 建立相對(duì)正確 完整的ICU理念 比掌握單個(gè)救治技術(shù)更重要 如果我不會(huì)氣管插管 深靜脈置管 CRRT 我都可以請(qǐng)會(huì)診 找?guī)兔?但是不知道病人治療的整體統(tǒng)籌安排 卻只能找別的ICU醫(yī)生全權(quán)代理了 2 個(gè)體化的理念 用藥的種類和劑量應(yīng)該個(gè)體化 不同病人不能下相同的藥 張某某 女 72歲 退休教師 67Kg 行冠脈支架植入手術(shù) 前降支起始部 術(shù)后常規(guī)口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素鈉4250UHiQ12H 術(shù)后第3天出現(xiàn)腹脹 腹痛 惡心等癥狀 對(duì)癥處理 術(shù)后第4天血壓開始下降 多巴胺維持 行腹部超聲提示腹部包裹性積液 腹腔少量游離積液 不除外腹腔膿腫破裂 晚19點(diǎn)急診行剖腹探查術(shù) 術(shù)中診斷 腹膜后 腹腔自發(fā)性出血 李某 男 73歲 退休干部 70Kg 不穩(wěn)定心絞痛入院 應(yīng)用硝酸酯類 辛伐他丁 并常規(guī)口服阿司匹林0 1g QD 氯吡格雷75mg QD 低分子肝素鈉4250UHiQ12H 三天后心絞痛癥狀無(wú)緩解 調(diào)整低分子肝素劑量6375UHiQ12H 半天后癥狀逐步緩解 未出現(xiàn)出血傾向 翻看我們的教科書 各種指南 都是推薦上述抗栓抗凝的劑量 并沒有過(guò)多的涉及個(gè)體化劑量的問題 低分子肝素依照公斤體重計(jì)算 抗血小板 抗凝評(píng)估 評(píng)分 出血 止血四因素 血管收縮 血小板粘附聚集 凝血功能激活 繼發(fā)纖維蛋白溶解 如何更細(xì)致的評(píng)估各種因素 評(píng)估患者血栓形成 出血風(fēng)險(xiǎn) 然后恰到好處的抗栓 抗凝 而目前 我們尚沒有更多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來(lái)評(píng)估上述風(fēng)險(xiǎn) 只能依靠臨床醫(yī)生的綜合判斷 并且大多時(shí)候更是跟著感覺走 缺乏客觀依據(jù) 但你要時(shí)刻清醒的知道 病人不同 治療不同 3 主次矛盾變換 疾病動(dòng)態(tài)發(fā)展變化的理念 動(dòng)態(tài)變化 主次矛盾轉(zhuǎn)換的理念 張某某 自發(fā)性腹腔 腹膜后出血 人工冬眠 亞低溫 允許低血壓 止血措施 亞低溫三天 出血漸緩解 出現(xiàn)第一個(gè)矛盾轉(zhuǎn)換 改善呼吸功能 預(yù)防肺部感染 盡快撤機(jī) 復(fù)溫2天 再次出血加重 血紅蛋白95 69 矛盾再次回轉(zhuǎn) 1天后 出血再次減慢 及時(shí)開始啟用胃腸道 主要矛盾 2天后胃腸道逐步通暢 矛盾再次轉(zhuǎn)換 控制感染 更換深靜脈導(dǎo)管 減呼吸機(jī)參數(shù) 考慮氣管切開 CT發(fā)現(xiàn)肺部感染不重 導(dǎo)管感染 過(guò)多脫水 去甲腎應(yīng)用 血壓低 未及時(shí)補(bǔ)液 而增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)負(fù)荷 腸道缺血 最終出現(xiàn)腸道功能衰竭 膿毒癥休克 4 折中 兼顧 中庸之道 限制性液體復(fù)蘇原意 活動(dòng)性出血 失血性休克患者 限制性液體復(fù)蘇 一般平均動(dòng)脈壓維持60 65mmHg 能夠勉強(qiáng)滿足重要臟器灌注即可 血壓維持的過(guò)高 加重出血速度 近年來(lái)更多的延伸至各種休克 以及手術(shù)后 非休克患者的補(bǔ)液治療 或者稱為 液體管理 限制性原則 全身炎癥反應(yīng)的情況下 過(guò)多的補(bǔ)充晶體液 加重水腫 如肺水腫 腦水腫 心臟水腫 腎臟水腫 拿感染性休克來(lái)說(shuō) 充分液體復(fù)蘇 有利于提高血壓 減少血管活性藥物的維持 但同時(shí)增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn) 如何在血壓和肺水腫 假性ARDS 引用 之間尋找平衡 讓機(jī)體處于最佳狀態(tài) 血壓 肺水 單多一分胖了 少一分瘦了 恰到好處 液體復(fù)蘇 抗感染治療 營(yíng)養(yǎng)支持等等 像這樣的問題還有 限制性手術(shù) 允許性高碳酸血癥 7 2 允許性低血壓狀態(tài) 65mmHg 允許性低熱量支持 500Kcal d 允許性小潮氣量 6ml Kg 允許性低凝狀態(tài) PT APTT1 5 2倍正常值 允許性高血糖 7 8 11 1mmol L 指南推薦是批量生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn) 我們的產(chǎn)品是純手工打造 若要追求更高 標(biāo)準(zhǔn)自然不同 膿毒癥 DIC時(shí) 凝血 血栓形成 DIC進(jìn)展 凝血障礙 出血不止 當(dāng)機(jī)體某項(xiàng)指標(biāo)極度失衡 危及生命或產(chǎn)生嚴(yán)重后果的時(shí)候 才需要強(qiáng)烈的干預(yù) 如低血糖 血鉀 血壓 相反指標(biāo)越接近正常 越不需要快速 強(qiáng)烈干預(yù) 更需要柔和 潤(rùn)物細(xì)無(wú)聲 機(jī)體異常的系統(tǒng)越多 治療干預(yù)措施產(chǎn)生的連鎖效應(yīng)越復(fù)雜 越需要統(tǒng)籌全局 小心翼翼 在液體復(fù)蘇的快慢多少 血壓的維持 凝血功能的糾正 抗感染力度的拿捏 等等均無(wú)不讓人感覺左側(cè)是懸崖 右側(cè)是峭壁 度的把握甚是驚險(xiǎn) 沒有任何一項(xiàng)工作是越多越好的 思考 機(jī)體異常時(shí) 為什么非得把某個(gè)指標(biāo)控制到完全正常 其實(shí) 本身機(jī)體某些指標(biāo)是繼發(fā)的代償波動(dòng) 以維持動(dòng)態(tài)相對(duì)平衡 你注意到代償后的平衡了嗎 過(guò)度的干預(yù)反而打破了代償后的新平衡 29 5 機(jī)體代償 維持動(dòng)態(tài)平衡的理念我們的機(jī)體總是在維持相對(duì)的平衡狀態(tài) 面對(duì)外界的打擊 疾病的損害 機(jī)體做出代償 尋求新的平衡 我們的心 肝 肺 腎 胃腸 腦 我們的循環(huán) 呼吸 消化 泌尿 神經(jīng) 血液 免疫 內(nèi)分泌 生殖 骨骼運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 牽一發(fā)而動(dòng)全身 例如 懷孕了生殖內(nèi)分泌血液 消化 心 肺 神經(jīng)感冒了免疫血液內(nèi)分泌神經(jīng) 消化 循環(huán) 呼吸代償 再平衡 如果 再平衡失敗了 失平衡 臟器功能障礙 衰竭呼吸機(jī) 血管活性藥物 尿管 胃管 深靜脈置管 抗菌藥物 抑酸劑 胰島素 CRRT 干預(yù) 治療維持新的平衡點(diǎn) 而不是舊的平衡點(diǎn) 呼吸 ARDS COPD循環(huán) 限制性液體復(fù)蘇 限制性液體管理 抗休克MBP血液 DIC 膿毒癥 抗凝 各種血栓 預(yù)防血栓 消化系統(tǒng) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 早期 小量 逐步 允許性低熱卡內(nèi)分泌 血糖管理 低T3T4限制性急癥手術(shù)抗感染治療 無(wú)損傷代償狀態(tài) 安全范圍 夠用原則 干預(yù)程度 新平衡 代償?shù)臒o(wú)損傷性 治療措施的副作用 干預(yù)最小代價(jià) 良性循環(huán) 新平衡 危重癥患者血糖控制目標(biāo)和方法在不斷探索中 認(rèn)為高血糖是一種機(jī)體的生理反應(yīng) 指南支持IIT 2001年VandenBerghe提出了強(qiáng)化胰島素治療 IIT 的概念 2008年 眾多RCTs證實(shí) IIT沒有獲益 且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) 2009年NICESUGAR研究 IIT增加死亡率 2009年薈萃分析發(fā)現(xiàn) IIT沒有獲益 且增加低血糖風(fēng)險(xiǎn) 關(guān)注低血糖和胰島素安全性 ADA推薦7 8 10 0mmol L 高血糖是機(jī)體代償反應(yīng)只是反應(yīng)過(guò)度了才需要干預(yù) 反思 1 強(qiáng)化胰島素治療的損傷 不只是低血糖發(fā)生率增加 從而增加死亡率這么簡(jiǎn)單 試想一下休克病人去甲腎維持目標(biāo)血壓120mmHg好嗎 干預(yù)付出的代價(jià)太大 2 在應(yīng)激狀態(tài)情況下的高血糖可能是身體暫時(shí)性地把骨髂肌的能量轉(zhuǎn)移到重要器官 應(yīng)急血糖虛高 3 疾病導(dǎo)致的所有的生物學(xué)異常 Perturbations 是否都需要治療 基礎(chǔ)血糖6mmol l 跑步 應(yīng)激后血糖升8mmol l 機(jī)體需要 生理性代償 應(yīng)激代償失控 血糖15 胰島素控制目標(biāo)血糖 6 錯(cuò)誤 不能滿足機(jī)體需要 8 可以 但干預(yù)代價(jià)大 10 既能滿足機(jī)體需要 又減少干預(yù)副作用 還不至于高血糖 機(jī)體無(wú)損傷代償 條件允許時(shí) 盡可能恢復(fù)生理平衡 臟器既不要累著 也不要閑著原則 干預(yù)的撤出 呼吸 上呼吸機(jī)那一刻就想著如何撤機(jī) 胃腸道 腸道滋養(yǎng) 允許 腸道 機(jī)體 性低熱卡 恢復(fù)補(bǔ)充 腎臟 C