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AAOS骨科教程：膝關(guān)節(jié)半伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)2013-09-04 06:27 來(lái)源：丁香園 作者：紫川秀第二 字體大小： 脛骨干骨折是最為常見(jiàn)的骨干骨折，年發(fā)生率約在6/100,000左右，髓內(nèi)釘技術(shù)是目前治療不穩(wěn)定脛骨骨干骨折的首選方案。研究顯示，脛骨髓內(nèi)釘可以達(dá)到較高的骨折愈合率，可接受的肢體軸線(xiàn)及較少的并發(fā)癥。隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的日益成熟，該技術(shù)開(kāi)始被應(yīng)用到更加廣泛的領(lǐng)域，如開(kāi)放性脛骨骨折，近端或遠(yuǎn)端脛骨干骺端骨折等。目前標(biāo)準(zhǔn)的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)通常極度屈曲膝關(guān)節(jié)（120-130度），該手術(shù)方式由Kuntscher在1940年首先應(yīng)用，極度屈曲膝關(guān)節(jié)進(jìn)行髓內(nèi)釘置入有經(jīng)髕骨和髕骨旁?xún)煞N手術(shù)入路。盡管脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)目前應(yīng)用已經(jīng)較為成熟，但其仍存在挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)，對(duì)脛骨近端四分之一的骨折，在置釘時(shí)膝關(guān)節(jié)極度屈曲，手術(shù)過(guò)程中很難維持骨折的復(fù)位，并保持較好的脛骨對(duì)線(xiàn)角度；盡管目前文獻(xiàn)報(bào)道沒(méi)有具體的結(jié)論，但脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后部分患者在屈膝關(guān)節(jié)時(shí)出現(xiàn)持續(xù)的疼痛；膝關(guān)節(jié)屈曲置釘時(shí)，難以獲得滿(mǎn)意的透視位置，術(shù)中可能需要額外的固定或切開(kāi)輔助復(fù)位固定。膝關(guān)節(jié)半伸直位脛骨髓內(nèi)釘由Tornetta等人首先應(yīng)用于脛骨近端1/4骨折，隨后其應(yīng)用逐漸廣泛。較多作者認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)半伸直位較傳統(tǒng)手術(shù)方式有較多的優(yōu)勢(shì)。術(shù)中保持膝關(guān)節(jié)半伸直位，可以為骨折復(fù)位，術(shù)中透視，脛骨軸線(xiàn)對(duì)位等提供更好的便利條件。目前膝關(guān)節(jié)半伸直位的手術(shù)入路較多，包括外側(cè)或內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)，髕上髓內(nèi)釘插入，關(guān)節(jié)外髕旁入路等。本文對(duì)各個(gè)手術(shù)入路方式進(jìn)行總結(jié)，著重介紹入路體位，術(shù)中如何對(duì)抗骨折致畸應(yīng)力，輔助復(fù)位，以及術(shù)中影像學(xué)透視方法等。體位患者仰臥位在可透X線(xiàn)的手術(shù)床上?；紓?cè)肢體下方墊長(zhǎng)墊子，抬高患肢，保持髕骨朝向正前方，脛骨軸線(xiàn)和地面平行，大腿可自由移動(dòng)（圖1）。C臂機(jī)置于對(duì)側(cè)，球管透視方向和脛骨垂直或平行。圖1：手術(shù)體位。膝關(guān)節(jié)半伸直位，下方可以墊一襯墊維持位置。膝關(guān)節(jié)半伸直位入路如前所述，目前該手術(shù)方法有3個(gè)手術(shù)入路（圖2）。髕旁入路：在內(nèi)側(cè)髕骨旁做手術(shù)切口，切開(kāi)髕骨支持帶，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，此手術(shù)入路需要進(jìn)行髕骨半脫位；髕上入路：也進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)進(jìn)行操作，手術(shù)切口位于髕上靠近髕骨的部位，髓內(nèi)釘從髕骨和結(jié)節(jié)間溝之間進(jìn)入；第三種手術(shù)入路，和第一種類(lèi)似，切口可以在髕骨的內(nèi)側(cè)或外側(cè)，唯一不同的是不進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)（表1）。圖2：不同手術(shù)切口示意。P，髕旁；EP，關(guān)節(jié)外髕旁；SP，髕上；LP，外側(cè)髕旁。表1：三種不同手術(shù)方法下面具體介紹各種入路的手術(shù)方法：髕上入路髕骨上極約2cm處正中長(zhǎng)3cm縱行手術(shù)切口，從股四頭肌表面開(kāi)始分離，直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，沿結(jié)節(jié)間溝向關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入特制的帶保護(hù)套筒的圓錐形套管針，至脛骨表面。確定進(jìn)針位置處于脛骨平臺(tái)中線(xiàn)位置，后采用標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘技術(shù)置入髓內(nèi)釘，根據(jù)骨折類(lèi)型，在近端和遠(yuǎn)端選擇鎖定方式。該手術(shù)技術(shù)要求置釘時(shí)膝關(guān)節(jié)處于完全伸直位，以提供進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的空間。注意在置釘時(shí)要調(diào)整好進(jìn)釘?shù)慕嵌?，不要過(guò)前或過(guò)后。關(guān)節(jié)外入路術(shù)前注意對(duì)膝關(guān)節(jié)髕骨的松弛度進(jìn)行評(píng)估，以決定在內(nèi)側(cè)或外側(cè)做手術(shù)切口，并行髕骨脫位；通常建議選擇外側(cè)手術(shù)切口，因髕骨向內(nèi)側(cè)脫位較外側(cè)容易。注意切開(kāi)手術(shù)皮膚時(shí)不要損傷髕骨支持帶，分離髕骨支持帶和周?chē)浗M織，抬高髕骨支持帶，使其和下層的滑膜組織分離，注意分離髕骨支持帶和周?chē)浗M織時(shí)在髕骨上保留2-3mm軟組織，以方便后面的手術(shù)切口關(guān)閉。使用一枚引導(dǎo)針，沿髕骨和滑膜表面放置至脛骨平臺(tái)間棘外側(cè)緣。使用開(kāi)口器在脛骨上開(kāi)口，后采用標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘技術(shù)置入髓內(nèi)釘（圖3）。圖3：關(guān)節(jié)外技術(shù)。A，手術(shù)切口延伸至髕骨支持帶，但保持髕骨支持帶完整；B，注意手術(shù)過(guò)程中的視野問(wèn)題，否則容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜的損傷；C，髕骨向內(nèi)或外側(cè)脫位，后通過(guò)結(jié)節(jié)間溝置入器械。藍(lán)色部分為股骨遠(yuǎn)端示意圖。膝關(guān)節(jié)半伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢(shì)影像學(xué)：傳統(tǒng)脛骨髓內(nèi)釘置入技術(shù)在行術(shù)中C透視時(shí)因角度的關(guān)系需要對(duì)C臂機(jī)進(jìn)行不斷的調(diào)整，當(dāng)脛骨長(zhǎng)度大于40cm時(shí)脛骨近端通常很難在X片上顯示。此外，在調(diào)整C臂機(jī)器的過(guò)程中容易撞擊到導(dǎo)向針等，導(dǎo)致位置丟失或骨折復(fù)位丟失。在半伸直位中，患肢處于髖關(guān)節(jié)屈曲30度，膝關(guān)節(jié)屈曲30度位置，脛骨平行與地面，此時(shí)進(jìn)行脛骨的正側(cè)位透視時(shí)更為方便和實(shí)用（圖4）。圖4：C臂透視示意圖。肢體和地面平行，C臂機(jī)器軸線(xiàn)和地面垂直，在透視時(shí)僅需要移動(dòng)C臂機(jī)的線(xiàn)圈即可完成正側(cè)位透視。致畸作用力脛骨近端四分之一骨折髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)最常見(jiàn)的畸形是尖端前內(nèi)翻畸形（apex anterior varus deformity），主要是伸膝裝置，腓腸肌，腘繩肌等共同作用（圖5）。有文獻(xiàn)報(bào)道研究發(fā)現(xiàn)，和脛骨中段，脛骨遠(yuǎn)端骨折相比，脛骨近端骨折發(fā)生術(shù)后移位的概率顯著增高（圖6）。因此在手術(shù)時(shí)需要充分考慮到上述各個(gè)肌肉對(duì)脛骨近端骨折的影響。手術(shù)時(shí)將脛骨極度屈曲可以顯著增加畸形的發(fā)生，而采用伸膝位進(jìn)行置釘可以有效避免上述問(wèn)題。圖5：骨折的致畸作用力。圖6：脛骨近端骨折，膝關(guān)節(jié)屈曲髓內(nèi)釘技術(shù)后容易出現(xiàn)骨折移位問(wèn)題。輔助復(fù)位技術(shù)在某些特殊類(lèi)型的骨折中需要進(jìn)行開(kāi)放復(fù)位，如開(kāi)放性損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折等。在膝關(guān)節(jié)伸直位髓內(nèi)釘置入時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊固定等均可以在一個(gè)手術(shù)姿勢(shì)下完成，無(wú)需改變位置，從而避免了改變位置可能造成的脛骨長(zhǎng)度，軸線(xiàn)或旋轉(zhuǎn)變化（圖7）。圖7：合并損傷，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整。髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)屈曲位進(jìn)行髓內(nèi)釘置入時(shí)，髓內(nèi)釘擴(kuò)髓器，髓內(nèi)釘?shù)染赡軐?duì)髕骨造成撞擊，因髕骨屈曲位時(shí)被后方股骨髁限制，擴(kuò)髓器和髕骨撞擊時(shí)容易導(dǎo)致初始置釘點(diǎn)的丟失，從而出現(xiàn)開(kāi)口過(guò)度朝前的問(wèn)題。而伸直位置釘，髕骨活動(dòng)度更大，由此造成的置釘位置丟失概率更低。討論Tornetta等人首次應(yīng)用了伸膝位脛骨髓內(nèi)釘置入術(shù)。他們對(duì)30例脛骨近端1/4骨折的患者進(jìn)行了髓內(nèi)釘術(shù)后隨訪(fǎng)。頭5例患者為屈膝位手術(shù)方式，在術(shù)中他們發(fā)現(xiàn)很難控制膝關(guān)節(jié)在矢狀位上軸線(xiàn)位置，髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)近端處于伸直位。因此，他們對(duì)后續(xù)的患者進(jìn)行了手術(shù)方式的改良，置釘時(shí)將患者的膝關(guān)節(jié)置于15度屈膝位置，術(shù)后隨訪(fǎng)資料發(fā)現(xiàn)，伸膝位置手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)脛骨骨折移位的概率極低。但膝關(guān)節(jié)伸直位脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)是一個(gè)相對(duì)較新的手術(shù)方式，沒(méi)有經(jīng)過(guò)較多的文獻(xiàn)資料證明其有效性和實(shí)用性，因此臨床醫(yī)生對(duì)其應(yīng)用存在一定的疑問(wèn)。對(duì)髕骨上手術(shù)入路，有臨床醫(yī)生擔(dān)心對(duì)股四頭肌肉的醫(yī)源性損傷可能導(dǎo)致后續(xù)的股四頭肌肌力減弱；髕骨后方入路可以導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面潛在損傷，并較難以找到準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)。Eastman等人一項(xiàng)對(duì)髕骨后入路置釘進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確性的尸體研究發(fā)現(xiàn)，采用和早先Cole等人報(bào)道的髕上髓內(nèi)釘置入類(lèi)似的技術(shù)，盡管置釘準(zhǔn)確性在不同膝關(guān)節(jié)屈伸度時(shí)有所差異，但只有膝關(guān)節(jié)屈曲0度和屈曲50度比較時(shí)置釘準(zhǔn)確性才有顯著性差異，而在膝關(guān)節(jié)屈曲50度時(shí)，置釘準(zhǔn)確性可以接近75%。Celbke等人對(duì)髕骨下和髕骨上膝關(guān)節(jié)置釘技術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)面的接觸力進(jìn)行了尸體學(xué)研究。發(fā)現(xiàn)髕骨上入路時(shí)關(guān)節(jié)面的平均接觸力，平均壓力，峰值壓力均顯著高于髕骨下入路；髕骨峰值壓力，髕骨上入路3.83MPa，髕骨下入路，1.26MPa，而關(guān)節(jié)面軟骨細(xì)胞損傷所需要的壓力則為4.5MPa，因此認(rèn)為該手術(shù)入路對(duì)軟骨損傷作用有限。鑒于上述原因，有學(xué)者發(fā)展出了關(guān)節(jié)外髓內(nèi)釘技術(shù)。使用該手術(shù)技術(shù)，臨床醫(yī)生可以在膝關(guān)節(jié)半伸直位時(shí)通過(guò)關(guān)節(jié)外間隙進(jìn)行置釘，而無(wú)需損傷股四頭肌。此外，因該手術(shù)技術(shù)采用了髕骨旁入路，手術(shù)對(duì)髕股關(guān)節(jié)的壓力可以得到顯著減少。近期由本文作者報(bào)道的一項(xiàng)18例患者的研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)外半伸膝位置髓內(nèi)釘治療脛骨骨折術(shù)后