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四診之問(wèn) 切 1 第三節(jié) 問(wèn)診 問(wèn)診 是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或陪診者進(jìn)行有目的地詢(xún)問(wèn) 了解疾病的起始 發(fā)展及治療經(jīng)過(guò) 現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況 以診察疾病的方法 2 十問(wèn)歌 是比較全面而重點(diǎn)突出的問(wèn)診方法 十問(wèn) 一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗 三問(wèn)頭身四問(wèn)便 五問(wèn)飲食六胸腹 七聾八渴俱當(dāng)辨 九問(wèn)舊病十問(wèn)因 再兼服藥參機(jī)變 婦女尤必問(wèn)經(jīng)期 遲速閉崩皆可見(jiàn) 再添片語(yǔ)告兒科 天花麻疹全占驗(yàn) 3 一 問(wèn)寒熱 一 惡寒發(fā)熱1 惡寒重發(fā)熱輕 是外感風(fēng)寒的特征 主風(fēng)寒表證 2 發(fā)熱重惡寒輕 是外感風(fēng)熱的特征 主風(fēng)熱表證 3 發(fā)熱輕而惡風(fēng) 因外感風(fēng)邪所致 屬傷風(fēng)表證 4 二 但寒不熱1 新病畏寒 多為寒邪直中2 舊病畏寒 多為陽(yáng)氣虛衰 三 但熱不寒1 壯熱 多因里熱熾盛2 日晡潮熱 多為陽(yáng)明腑實(shí)證3 午后潮熱 多因陰虛4 午后熱盛 身熱不揚(yáng) 可見(jiàn)于濕溫病5 身熱夜甚 可見(jiàn)于溫?zé)岵崛霠I(yíng)血 四 寒熱往來(lái) 見(jiàn)于少陽(yáng)病和瘧疾 5 二 問(wèn)汗 1 表證辨汗表證無(wú)汗為表實(shí) 多為外感風(fēng)寒 表證有汗為表虛 或表熱證 2 里證辨汗自汗 盜汗 戰(zhàn)汗等3 局部辨汗頭汗 見(jiàn)于陽(yáng)熱或濕熱 額部汗出 脈微欲絕 為元陽(yáng)離散 虛陽(yáng)浮越之危象 半身汗出 因痰濕或風(fēng)濕阻滯 或營(yíng)衛(wèi)不合 或中風(fēng)偏枯 手足心汗出甚者 多因脾胃濕熱 或陰經(jīng)郁熱而致 6 三 問(wèn)疼痛 疼痛是臨床上最常見(jiàn)的一種自覺(jué)癥狀 不通則痛 不榮則痛 1 疼痛的性質(zhì)和特點(diǎn)脹痛 為氣滯所致 刺痛 為瘀血所致 游走痛 為氣滯或?yàn)轱L(fēng)勝 痛處固定 多為血瘀 見(jiàn)于關(guān)節(jié)為痹證 7 冷痛 常因寒邪阻絡(luò)或陽(yáng)虛所致 灼痛 多因邪熱亢盛 絞痛 見(jiàn)于有形實(shí)邪阻滯氣機(jī) 或陰寒之邪凝滯氣機(jī) 隱痛 多為精血虧虛 或陽(yáng)虛有寒 重痛 多為濕邪困阻 氣機(jī)不暢所致 酸痛 多為濕阻 見(jiàn)于腰膝多屬腎虛 8 2 疼痛的部位頭痛 1 痛連項(xiàng)背 屬太陽(yáng)經(jīng)病 2 痛在前額或連及眉棱骨 屬陽(yáng)明經(jīng)病 3 痛在兩顳或太陽(yáng)穴附近 為少陽(yáng)經(jīng)病 4 頭痛而重 腹?jié)M自汗 為太陰經(jīng)病 5 頭痛連及腦齒 指甲微青 為少陰經(jīng)病 6 痛在巔頂 牽引頭角 氣逆上沖 甚則作嘔 為厥陰經(jīng)病 9 四肢痛 1 行痹 風(fēng)邪偏盛 疼痛游走者2 痛痹 寒邪偏盛劇痛喜暖者3 濕痹 濕邪偏盛 重著而痛者4 熱痹 紅腫熱痛者此外 還可見(jiàn)胸痛 脅痛 脘腹痛 腰痛周身痛等 10 四 問(wèn)飲食口味 主要問(wèn)食欲好壞 食量多少 口渴飲水 口味偏嗜 冷熱喜惡 嘔吐與否等情況 1 食欲與食量1 食欲減退 包括不欲食 納少 納呆 2 厭食 多見(jiàn)于食極 3 消谷善饑 多由于胃火熾盛 腐熟太過(guò)所致 若兼形體消瘦者 多見(jiàn)于消渴 若兼大便溏泄者 屬胃強(qiáng)脾弱 4 饑不欲食 多因胃陰不足 虛火內(nèi)擾所致 5 偏嗜食物 若嗜食生米 泥土等異物 稱(chēng)為嗜食異物 常見(jiàn)于小兒 多屬蟲(chóng)積 疳積等 11 2 口渴與飲水口渴可見(jiàn)于津液已傷 或水濕內(nèi)停 津氣不運(yùn) 口不渴引 多見(jiàn)于寒證 濕證口渴欲飲 多見(jiàn)于燥證 熱證口干但欲漱水不欲咽者 多為瘀血之象 若伴多飲多尿者 可見(jiàn)于消渴 3 口味可有口苦 口淡 口酸 口咸 口膩 口臭 口腥 口有尿味之分 12 五 問(wèn)睡眠 睡眠是人體生理活動(dòng)的重要組成部分 人體為了適應(yīng)自然界晝夜節(jié)律性變化 維持體內(nèi)陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡 故人的睡眠具有一定的規(guī)律 靈樞 陽(yáng)氣盡 陰氣盛 則目瞑 陰氣盡而陽(yáng)氣盛 則寤矣 13 一 失眠失眠是陽(yáng)不入陰 神不守舍的病理表現(xiàn) 病因 1 虛者或?yàn)樾难蛔?心神失養(yǎng) 或?yàn)殛幪摶鹜?內(nèi)擾心神2 實(shí)證可由邪氣內(nèi)擾 或氣機(jī)失調(diào) 或痰熱食滯所致 胃不和則臥不安 二 嗜睡實(shí)證 多見(jiàn)于痰濕內(nèi)盛 困阻清陽(yáng) 虛證 多見(jiàn)于陽(yáng)虛陰盛或氣血不足 14 六 問(wèn)二便 大小便的排出是正常的生理現(xiàn)象 如排泄異常 屬病理表現(xiàn) 景岳全書(shū) 說(shuō) 二便為一身之門(mén)戶(hù) 無(wú)論內(nèi)傷外感 皆當(dāng)察此 以辨其寒熱虛實(shí) 問(wèn)二便的要點(diǎn)是詢(xún)問(wèn)二便次數(shù) 便量 性狀 顏色 氣味以及便時(shí)有無(wú)疼痛 出血癥狀 15 一 問(wèn)小便1 尿量異常1 尿量增多 小便清長(zhǎng)量多者 屬虛證 消渴病患者亦可見(jiàn) 2 尿量減少 多由熱盛津傷 或汗下傷津 或見(jiàn)于各種熱病和水腫病 2 尿次異常1 小便頻數(shù) 短赤而急迫 是下焦?jié)駸?量多色清 夜間尤甚 是下焦虛寒 2 窿閉 小便不暢 點(diǎn)滴而出為窿 小便不通 點(diǎn)滴不出為閉 可見(jiàn)于腎陽(yáng)不足 濕熱下注 瘀血 結(jié)石等所致 16 3 排尿感異常1 小便澀痛 多因濕熱下注所致 見(jiàn)于淋證 2 余瀝不盡 多因腎氣虛弱 腎關(guān)不固 開(kāi)合失司所致 常見(jiàn)于老年或久病體衰者 3 小便失禁 多屬腎氣不足 下元不固 以及下焦虛寒 膀胱失煦 若神昏伴見(jiàn)小便失禁 屬于危重癥候 4 遺尿 多屬腎氣不足 膀胱失約 17 二 問(wèn)大便1 便次異常1 便秘 多因熱結(jié)腸道 或津液虧少 或陰血不足 或見(jiàn)于氣虛傳送無(wú)力 或陽(yáng)虛寒凝所致2 泄瀉 多因內(nèi)傷飲食 感受外邪 機(jī)體陽(yáng)氣不足 機(jī)體情志失調(diào)等原因所導(dǎo)致 2 便質(zhì)異常 1 完谷不化 多因脾胃虛寒或腎虛命門(mén)火衰所致 2 溏結(jié)不調(diào) 大便時(shí)干時(shí)稀 多因肝郁脾虛所致 大便先干后稀 多屬脾胃虛弱 3 膿血便 多見(jiàn)于痢疾 常因濕熱積滯所致 18 3 排便感異常1 肛門(mén)灼熱 多因大腸濕熱下注 或大腸郁熱下迫直腸所致 見(jiàn)于熱瀉或濕熱痢 2 里急后重 多因濕熱內(nèi)阻 腸道氣滯所致 3 排便不爽 多因濕熱蘊(yùn)結(jié) 肝氣犯脾 腸道氣滯 傷食泄瀉 4 滑瀉失禁 多因脾腎虛衰 肛門(mén)失約所致 見(jiàn)于久病體虛 年老體衰或久瀉不愈的患者 5 肛門(mén)氣墜 多屬脾虛中氣下陷 見(jiàn)于久瀉或久痢不愈的患者 19 七 問(wèn)小兒及婦女 問(wèn)小兒 主要應(yīng)了解出生前后的情況 及預(yù)防接種和是否患過(guò)麻疹 水痘等傳染病及傳染病接觸史 兒科古稱(chēng) 啞科 不僅問(wèn)診困難 而且也不一定準(zhǔn)確 需要通過(guò)詢(xún)問(wèn)陪診者 來(lái)獲得有關(guān)疾病的資料 小兒的特點(diǎn) 生理 具有臟腑嬌嫩 生機(jī)蓬勃 發(fā)育迅速的特點(diǎn) 病理 具有發(fā)病較快 變化較多 易虛易實(shí)的特點(diǎn) 小兒的常見(jiàn)致病因素有易感外邪 易傷飲食 易受驚嚇等 故喂養(yǎng) 受涼 受寒 受驚等應(yīng)詳細(xì)問(wèn)及 此外 父母兄弟姐妹健康及遺傳性疾病均應(yīng)詢(xún)問(wèn) 20 問(wèn)婦女 除常規(guī)問(wèn)診內(nèi)容外 應(yīng)加問(wèn)月經(jīng) 帶下 妊娠和產(chǎn)育等情況 內(nèi)容 1 月經(jīng) 主要了解初潮 末次月經(jīng)及絕經(jīng)年齡 月經(jīng)周期 行經(jīng)天數(shù) 經(jīng)量 經(jīng)色 經(jīng)質(zhì) 以及有無(wú)痛經(jīng) 閉經(jīng)等情況 常見(jiàn) 月經(jīng)先期 月經(jīng)后期 月經(jīng)先后期 經(jīng)量過(guò)多 經(jīng)量過(guò)少 閉經(jīng)等 2 帶下 主要了解色 量 質(zhì) 氣味等情況 21 第四節(jié)切診 何謂切診 切診 包括脈診和按診 是醫(yī)生運(yùn)用指端的觸覺(jué) 在病人的一定部位進(jìn)行觸 摸 按 壓 以了解病情的方法 22 一 脈診 一 脈象的形成原理與脈診的臨床意義脈診亦名切脈 是醫(yī)生用手指切按患者動(dòng)脈 根據(jù)脈動(dòng)應(yīng)指的形象 以了解病情 辨別病證的診察方法 脈診有著悠久的歷史 公元前五世紀(jì) 著名醫(yī)家扁鵲擅長(zhǎng)候脈診病 黃帝內(nèi)經(jīng) 記載了 三部九候 等脈法 難經(jīng) 弘揚(yáng) 獨(dú)取寸口 候脈言病 東漢張仲景確立了 平脈辨證 的原則 23 脈象形成的有關(guān)因素 1 心 脈是形成脈象的主要臟器 心主血 其充在脈 心藏神 脈舍神 2 氣血是形成脈象的物質(zhì)基礎(chǔ)3 其他臟腑與脈象的關(guān)系肺朝百脈 脾胃為氣血生化之源 肝藏血 主疏泄 以調(diào)節(jié)循環(huán)血量 腎藏精 精化血等 脈診的意義 可以了解疾病的病因 病位 病性 邪正盛衰 推斷疾病輕重及其預(yù)后情況 24 二 脈診的部位和方法1 寸口又稱(chēng)氣口或脈口 脈診常用 寸口診法 是指單獨(dú)切按橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動(dòng)脈的搏動(dòng)形象 以推測(cè)人體生理 病理狀況的一種診察方法 2 寸口脈分為寸 關(guān) 尺三部 通常以腕后高骨 橈骨莖突 為標(biāo)記 其內(nèi)側(cè)的部位為關(guān) 關(guān)前 腕側(cè) 為寸 關(guān)后 肘側(cè) 為尺 3 臨床意義大致為左手寸候心 關(guān)候肝膽 右手寸候肺 關(guān)候脾胃 兩手尺脈候腎 25 三 正常脈象正常脈象又稱(chēng) 平脈 或 常脈 其基本形象是三部有脈 不浮不沉 不快不慢 和緩有力 節(jié)律均勻 此即有胃 有神 有根 平脈反映了機(jī)體氣血充盈 臟腑功能健旺 陰陽(yáng)平衡 精神安和的生理狀態(tài) 是健康的標(biāo)志 此外 斜飛脈 反關(guān)脈 不屬于病脈 26 四 常見(jiàn)病脈及主病1 浮脈脈象 輕取即得 重按反減 舉之有余 按之不足 主病 主表證 亦見(jiàn)于虛陽(yáng)外越證及里證 2 沉脈脈象 輕取不應(yīng) 重按始得主病 主里證 3 遲脈脈象 脈來(lái)緩慢 一息脈動(dòng)不足四至主病 主寒證 27 4 數(shù)脈脈象 脈來(lái)急促 一息脈來(lái)五至以上主病 主熱證 5 虛脈脈象 舉之無(wú)力 按之空虛 應(yīng)指軟弱主病 主虛證 多見(jiàn)于氣血兩虛 6 實(shí)脈脈象 脈來(lái)堅(jiān)實(shí) 三部有力 來(lái)去俱盛主病 主實(shí)證 28 7 弦脈脈象 形直體長(zhǎng) 如按琴弦主病 主肝膽病 諸痛 痰飲 瘧疾 8 滑脈脈象 往來(lái)流利 應(yīng)指圓滑 如盤(pán)走珠主病 主痰飲 食積 實(shí)熱 脈滑和緩者 可見(jiàn)于青壯年的常脈和婦人的孕脈 9 洪脈脈象 脈形寬大 狀如波濤 來(lái)盛去衰主病 主氣分熱盛 29 10 緊脈脈象 脈來(lái)繃緊有力 屈曲不平 左右彈指 如牽繩轉(zhuǎn)索主病 主寒證 痛證 宿食 11 濡脈脈象 浮而細(xì)軟主病 主諸虛 主濕 12 細(xì)脈脈象 脈細(xì)如線(xiàn) 應(yīng)指明顯 按之不絕主病 主氣血兩虛 諸虛勞損 又主傷寒 痛甚及濕證 30 13 澀脈脈象 脈細(xì)行遲 往來(lái)艱澀不暢 如輕刀刮竹主病 主氣滯血瘀 傷精血少 痰食內(nèi)停 14 結(jié)脈脈象 脈來(lái)緩中時(shí)止 止無(wú)定數(shù)主病 主陰盛氣結(jié) 寒痰瘀血 氣血虛衰 31 15 代脈脈象 脈來(lái)遲緩力弱 時(shí)發(fā)歇止 止有定數(shù)主病 一般主臟氣衰微 也可見(jiàn)痹癥 痛證 七情內(nèi)傷 跌打損傷等 16 促脈脈象 往來(lái)急促 數(shù)而時(shí)止 止無(wú)定數(shù)主病 主實(shí)證者多為陽(yáng)盛熱實(shí)或邪實(shí)阻滯 主虛證者多為臟氣衰敗 32 五 相兼脈 真臟脈及主病1 相兼脈由于疾病常由多種病因相兼而致 因而脈象也是兩種以上的脈象兼挾出現(xiàn) 凡脈象由兩種或兩種以上復(fù)合構(gòu)成者稱(chēng)為 相兼脈 或 復(fù)合脈 2 真臟脈是指疾病危重期出現(xiàn)的脈象 以無(wú)胃 無(wú)神 無(wú)根為特點(diǎn) 又稱(chēng) 敗脈 死脈 絕脈 33 1 無(wú)胃之脈 提示邪盛正衰 心 肝 腎等臟氣外現(xiàn) 是病情危重之兆 2 無(wú)神之脈 提示脾胃或腎陽(yáng)衰敗 神氣耗散 生命將絕 3 無(wú)根之脈 為三陰寒極 亡陽(yáng)于外 虛陽(yáng)外越之象 34 六 診婦人脈和小兒脈1 診婦人脈1 診月經(jīng)脈2 診妊娠脈