冠心病背誦.doc

1溶栓療法 無條件施行介入治療或因患者就診延誤、轉(zhuǎn)送患者到可施行介入治療的單位將會(huì)錯(cuò)過再灌注時(shí)機(jī)，如無禁忌證應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。(1)適應(yīng)證：首先患者應(yīng)明確為STEMI，非ST抬高心梗及UA溶栓有害。起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮。ST段抬高性MI，發(fā)病時(shí)間已達(dá)1224小時(shí)，但如仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者也可考慮。心源性休克患者應(yīng)緊急行PCI術(shù)，如無條件或明顯延遲，則可給予溶栓治療。右室梗死者常合并低血壓，如不能行PCI術(shù)，也可考慮溶栓治療。年齡75歲者，建議首選PCI。(2)禁忌證：既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;顱內(nèi)腫瘤；近期(24周)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；未排除主動(dòng)脈夾層；入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向;近期(24周)創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時(shí)間(10分鐘)的心肺復(fù)蘇；近期(3周內(nèi))外科大手術(shù)；近期(2周內(nèi))曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。禁忌口訣：卒中腦瘤高血壓 夾層溶栓太可怕 活動(dòng)出血傷和術(shù) 一月之內(nèi)都白瞎尿激酶150萬單位+鹽水100ml 于30分鐘內(nèi)滴完。溶栓開始后12小時(shí)，皮下注射低分子肝素，之后每12小時(shí)皮下注射持續(xù)3-5天。溶栓后3小時(shí)內(nèi)要監(jiān)測臨床癥狀、心電圖、心肌酶及心律的變化（加速性自主心律，房室阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心梗者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓），從四個(gè)方面評(píng)價(jià)溶栓是否成功。抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。阿司匹林：所有STEMI者， 如沒有禁忌癥， 立即負(fù)荷300mg（老年慎用），此后長期100mg po，胃腸道反應(yīng)不能耐受者，以PPI聯(lián)合阿司匹林也要服用。 適應(yīng)證：所有確診或可疑的ACS患者，無禁忌證，急性期均應(yīng)該使用，確診的ACS患者需長期使用。禁忌證：活動(dòng)性出血或出血性疾??；重要臟器的出血：如胃腸道出血、泌尿生殖系統(tǒng)出血；活動(dòng)性消化性潰瘍；嚴(yán)重控制不良的高血壓；嚴(yán)重過敏反應(yīng)或不能耐受（表現(xiàn)為哮喘及鼻息肉）等。治療建議： 1)所有NSTEACS患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75100mg口 2) ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥。 3) STEMI患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時(shí)阿司匹林150300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔黏膜吸收更快，隨后長期治療，每天75150mg。 4)服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75100mg/d)，不給予負(fù)荷劑量。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。對(duì)并發(fā)消化道潰瘍或消化道出血的高危ACS患者，應(yīng)給予必要的胃腸道保護(hù)性治療。氯吡格雷：溶栓者如沒有明顯出血危險(xiǎn)，75歲以下者首劑300mg負(fù)荷，以后75mg/天，至少14天，最好長期治療1年。75歲以上者不用負(fù)荷劑量。正在使用氯吡格雷并準(zhǔn)備CABG的患者，應(yīng)暫停氯吡格雷5-7天，緊急血運(yùn)重建除外。 適應(yīng)證；ACS患者未采用血運(yùn)重建治療而進(jìn)行藥物治療，如不存在禁忌證，均應(yīng)在阿司匹林基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。 不良反應(yīng)：主要不良反應(yīng)為出血(嚴(yán)重出血事件的發(fā)生率為1.4%)、胃腸道不適、皮疹、頭痛、眩暈、頭昏和感覺異常，少數(shù)患者有過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為蕁麻疹、瘙癢。無需監(jiān)測血小板濃度。 治療建議； 1) NSTEACS患者中不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，應(yīng)立即給予氯毗格雷負(fù)荷劑量300mg，以后每天75mg/d口服除非有高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月。 2) STEMI患者無論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75mg/d,至少持續(xù)14天，并且建議長期治療，如1年。如患者年齡小于75歲給予負(fù)荷劑量300mg(75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量)。 3)正在服用氯吡格雷，擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，應(yīng)暫停氯吡格雷5-7天，緊急血運(yùn)重建除外。低分子肝素治療建議（1）給藥方法；建議皮下注射給藥，禁止肌肉內(nèi)注射；血液透析、體外循環(huán)時(shí)應(yīng)通過靜脈內(nèi)給藥。 用藥劑量按照年齡、體重、肌酐清除率調(diào)整。根據(jù)年齡、腎功能推薦給藥劑量如下： 年齡75歲：起始給予30mg靜脈負(fù)荷量，隨后1mg/kg皮下注射,12小時(shí)一次。 年齡75歲：停用起始負(fù)荷量，直接給予0. 75mg/kg皮下注射，12小時(shí)一次。 無論年齡，C Lcr12小時(shí)，建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。應(yīng)注意保持導(dǎo)管內(nèi)充滿造影劑，防止鞘管內(nèi)血栓形成，必要時(shí)增加抗凝藥物的使用。 禁忌證 1)對(duì)肝素及依諾肝素或其他低分子肝素過敏。 2)有低分子肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史（以往有血小板計(jì)數(shù)明顯下降）。 3)凝血功能障礙。 4)1個(gè)月內(nèi)的出血性腦卒中病史。 5)有出血傾向的重要器官損傷。 6)活動(dòng)性出血期間。2介入治療 (1)直接PCI適應(yīng)證為；ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的MI;ST段抬高性Ml并發(fā)心源性休克；適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者；非ST段抬高性MI，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流TIMI級(jí)。應(yīng)注意：發(fā)病12小時(shí)以上不宜施行PCI；不宜對(duì)非梗死相關(guān)的動(dòng)脈施行PCI.要由有經(jīng)驗(yàn)者施術(shù)，以避免延誤時(shí)機(jī)，有心源性休克者宜先行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)，待血壓穩(wěn)定后再施術(shù)。 (2)補(bǔ)救性PCI:溶栓治療后仍有明顯胸痛，抬高的ST段無明顯降低者