國(guó)際及國(guó)內(nèi)胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療新進(jìn)展ppt課件

胃腸道息肉的內(nèi)鏡治療 內(nèi)容 適應(yīng)癥和禁忌癥 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后隨訪 2 胃腸道息肉的簡(jiǎn)介 胃腸息肉是指胃腸黏膜隆起局限性增生凸起到腔內(nèi)而形成的過(guò)度生長(zhǎng)的組織 其大體表現(xiàn) 組織結(jié)構(gòu)和生物學(xué)特性可各不相同 發(fā)病原因很多 主要與家族遺傳因素 炎癥及其它慢性刺激 種族 飲食成分 高脂肪 高動(dòng)物蛋白 低纖維素 等因素有關(guān) 3 胃腸道息肉的分型 Morson的組織分類 分為腫瘤性 錯(cuò)構(gòu)瘤性 炎癥性和化生性四類 根據(jù)息肉數(shù)目 分為多個(gè)與單發(fā) 根據(jù)有蒂或無(wú)蒂 分為有蒂型 亞蒂型 廣基型 扁平息肉根據(jù)息肉所處位置 分為食管息肉 胃息肉 小腸息肉 大腸 結(jié)腸和直腸 息肉等 其中以胃和大腸息肉最為常見(jiàn) 根據(jù)息肉大小 0 5cm以內(nèi)為微型 0 5 2 0cm為小型 2 0 3 0cm為大型 3 0 5 0cm為特大型 不僅能反映息肉的良惡性的可能性 同時(shí)判斷內(nèi)鏡切除的可能性及難度 4 胃腸道息肉的分型 山田分類 以胃息肉為例 山田將胃內(nèi)隆起性病變按其形態(tài)的不同 不論其性質(zhì)分為四型 I型 呈丘狀 隆起的起始部較平滑而無(wú)明確的境界 型 呈半球狀 隆起的起始部有明確的境界 型 有亞 蒂隆起的起始部略小 形成亞蒂 型 有蒂 隆起的起始部有明顯的蒂部 5 胃腸道息肉的分型 很高的惡變傾向 惡變機(jī)會(huì)不高 增生性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉炎性息肉 管狀腺瘤絨毛狀腺瘤混合型 腫瘤性息肉 胃息肉 非腫瘤性息肉 6 胃腸道息肉的分型 占胃息肉的10 25 其發(fā)生率隨年齡而增長(zhǎng) 男性比女性多見(jiàn) 2 1 好發(fā)于胃竇部多數(shù)為廣基無(wú)蒂的扁平腺瘤 或蒂粗而短 較少為有蒂 或呈乳頭狀 絨毛狀 組織學(xué)分類 按WHO分型 常伴有明顯的腸化和不同程度的異型增生 癌變率很高 達(dá)10 20 其中尤以絨毛狀腺瘤的癌變率最高 管狀乳頭狀 絨毛狀 管狀絨毛狀混合型 腺瘤性息肉 7 胃腸道息肉的分型 息肉越大 癌變率越高 2cm 4 6倍 息肉數(shù)目越多 癌變率越高 息肉的病理類型中腺瘤絨毛成分越多 癌變率越高 帶蒂的腺瘤樣息肉癌變率較低 而廣基腺瘤樣息肉癌變率較高 直腸息肉癌變率較高 胃腸道腺瘤性息肉容易癌變 被認(rèn)為是胃腸道癌前病變 8 胃腸道息肉的分型 黑斑息肉綜合征 Peutz Jegherssyndrome 黑斑息肉綜合征是一種少見(jiàn)的遺傳性良性疾病 最初由Peutz年和Jegher兩人分別在1921年和1949年分別報(bào)道而得名 黑斑息肉綜合征本身并無(wú)特異性癥狀 患者常以反復(fù)發(fā)作的腹痛 腹脹 便血或皮膚黑斑等原因來(lái)就診 可根據(jù)其皮膚粘膜色素斑 胃腸道多發(fā)息肉及家族史這三大臨床特點(diǎn)而得到診斷 9 胃腸道息肉的簡(jiǎn)介 10 胃腸道息肉的分型 Familialadenomatouspolyposis FAP 家族性腺瘤性息肉病是一種常染色體顯性遺傳性疾病 主要病理變化是大腸內(nèi)廣泛出現(xiàn)數(shù)十到數(shù)百個(gè)大小不一的息肉 嚴(yán)重者從口腔一直到直腸肛管均可發(fā)生息肉 息肉數(shù)量可達(dá)數(shù)千個(gè) 息肉自黃豆大小至直徑數(shù)厘米不等 常密集排列 有時(shí)成串 成簇 發(fā)病初期可無(wú)明顯癥狀 家族性腺瘤性息肉病如不予治療 不可避免地出現(xiàn)癌變 且可表現(xiàn)為同時(shí)多原發(fā)性腸癌 11 12 13 早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療 14 方法簡(jiǎn)便 損傷小 費(fèi)用低多數(shù)為一次性治療 少數(shù)需分次切除定期隨訪可發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)給予及時(shí)治療以防止癌變 經(jīng)內(nèi)鏡切除是胃腸息肉治療的首選方法 15 內(nèi)鏡下息肉治療的適應(yīng)癥 應(yīng)根據(jù)患者的情況和息肉大小 形態(tài) 病理組織學(xué)檢查結(jié)果全面考慮 1 無(wú)嚴(yán)重慢性疾病 能耐受內(nèi)鏡檢查及治療者 2 消化道單發(fā)或多發(fā)性息肉 息肉大小能被不同口徑的電凝電切圈套器套取者 息肉直徑一般應(yīng) cm 3 病理組織學(xué)證實(shí)為非浸潤(rùn)型者 多發(fā)性息肉數(shù)目在 個(gè)以內(nèi) 4 局限于黏膜層的早期癌可適用于內(nèi)鏡下摘除 16 1 患者體質(zhì)差 有嚴(yán)重心 肺疾病 無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查 治療者 2 有出血傾向 出 凝血時(shí)間延長(zhǎng) 血小板減少或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 經(jīng)治療無(wú)法糾正者 3 息肉基底部過(guò)大 一般指胃息肉基底 2cm或大腸息肉基底 1 5cm者 4 息肉型癌已浸潤(rùn)惡化者 5 已安裝心臟起搏器或置入金屬瓣膜者 相對(duì)禁忌 6 糖尿病患者 無(wú)論血糖是否正常 都應(yīng)列為相對(duì)禁忌 愈合能力差 7 患者及家屬不合作者 內(nèi)鏡下息肉治療的禁忌癥 17 內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備 全身狀況準(zhǔn)備 對(duì)患有高血壓 冠心病等全身慢性病的患者 術(shù)前測(cè)血壓 心電圖等 給予相應(yīng)治療 待病情平穩(wěn)再行手術(shù) 胃腸道準(zhǔn)備 胃鏡 胃鏡前服利多卡因膠漿 可達(dá)到咽部局麻和清除胃內(nèi)泡沫的作用腸鏡 避免甘露醇行腸道準(zhǔn)備警惕低血糖 脫水等 18 血常規(guī) 凝血四項(xiàng) 腫瘤標(biāo)志物篩查 乙肝抗原內(nèi)鏡觀察可以大致判斷范圍包括長(zhǎng)度 寬度及深度 活檢可以幫助確定性質(zhì) 超聲內(nèi)鏡是術(shù)前準(zhǔn)確判斷早期消化道腫瘤最有效的方法 借助高分辨率的腔內(nèi)超聲探頭可以精確地顯示腫瘤浸潤(rùn)的深度和累及的層次 對(duì)于病變僅累及黏膜層以及局限于黏膜下層上1 3層內(nèi)可以采用微創(chuàng)切除治療 內(nèi)鏡下息肉治療的術(shù)前準(zhǔn)備 19 酒精注射法 采用95 酒精注人息肉或息肉蒂部 人為造成潰瘍 使其壞死脫落 但須多次注射 息肉標(biāo)本不能回收 療效不夠滿意 冷凍法 以液氮 壓縮二氧化碳等為冷卻劑 用特制的導(dǎo)管經(jīng)活檢鉗通道插人后 將末端溫度為一63C的探頭與病變組織接觸使局部組織冰凍發(fā)白 最終脫落 但需反復(fù)多次治療 設(shè)備要求高 操作難度大 需反復(fù)多次治療 活檢鉗咬取法 用活檢鉗直接對(duì)息肉咬取 優(yōu)點(diǎn)是既可摘除息肉又能獲得組織學(xué)檢查的病理標(biāo)本 但易出血 不夠徹底 對(duì)直徑小于0 5cm良性扁平或廣基息肉宜采用活檢鉗 少量殘余組織可用電凝燒灼 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 20 射頻技術(shù) 主要機(jī)理是通過(guò)極性變換率很高的射頻電流使病變組織升溫 組織內(nèi)水分蒸發(fā) 干燥 固縮 以至蛋白變性而致無(wú)菌性壞死 治療徹底 安全性能好 適用于亞蒂或廣基息肉的治療 對(duì)帶蒂息肉效差 不能取活檢 激光燒灼法 通過(guò)局部照射加熱使組織汽化 達(dá)到切割目的 對(duì)于廣基或難以電凝電切者較為適用 缺點(diǎn)是不能取活檢 光學(xué)纖維易裂易漏電 治療過(guò)程中易發(fā)生炭化 并產(chǎn)生大量煙霧甚至穿孔 微波凝固法 為超高頻電磁波 以生物體組織本身作為熱源 利用豐富的水性成分產(chǎn)生不傳導(dǎo)的局部熱效應(yīng) 使組織凝固壞死 費(fèi)用相對(duì)低廉 但治療電極易與病變組織產(chǎn)生粘連而撕脫出血 治療界面深淺不均 高溫的電極可灼傷內(nèi)鏡 同時(shí)也較難判斷組織灼傷深度易致穿孔 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 21 熱電極治療 是利用高溫?zé)犭姌O頭的熱傳導(dǎo) 輻射和接觸性壓迫作用 造成靶組織的熱凝 燒灼甚至炭化 汽化 起到 電烙鐵 樣作用 有報(bào)道稱適于治療不易圈套的廣基小息肉 與高頻電凝切除術(shù)比較相對(duì)安全 但不能取活檢 高頻電凝切除術(shù) 利用高頻電流產(chǎn)生的切開(kāi)波 凝固波或混合波使組織被切開(kāi) 凝固和炭化 達(dá)到治療目的 操作時(shí)有電切 電凝 混合三種波形供選擇 選用該方法主要是針對(duì)直徑在0 5 2 5cm各種良性息肉 治療中根據(jù)蒂的粗細(xì)調(diào)整電凝 電切電流功率 一般電凝指數(shù)宜低不宜高 時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng) 對(duì)細(xì)蒂或長(zhǎng)蒂息肉 常配用圈套器切除 較大或廣基分葉狀息肉 能一次圈套成功者一次切下 否則分片切除 切除時(shí)電凝電切交替進(jìn)行 以防出血 但要保證分塊切下的息肉足夠大 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 22 高頻電圈套息肉摘除 23 內(nèi)鏡下息肉高頻電凝切除術(shù) 24 尼龍圈套扎 為克服高頻電凝切除術(shù)在粗蒂息肉中易出現(xiàn)的因電凝不充分或機(jī)械性切割所致的出血等并發(fā)癥 1995年Rossini等首先開(kāi)展了在內(nèi)鏡直視下采取尼龍線圈套結(jié)扎大息肉蒂部 阻斷血流后再行高頻電凝切除術(shù)處理預(yù)測(cè)可能有出血危險(xiǎn)的14例 均成功預(yù)防和治療出血 但因尼龍線圈套較軟 存在著病灶圈套較困難以及套扎點(diǎn)過(guò)低或過(guò)遠(yuǎn)等缺陷 氬離子束凝固術(shù) argonplasmacoagulation APC 原理為高頻輸出電極使流經(jīng)電極末端2 10mm處的氬氣離子化 氬離子束可導(dǎo)電 使其流向組織而產(chǎn)生治療作用 具有以下優(yōu)點(diǎn) 非接觸性 不會(huì)與組織粘連 適用范圍較廣 一次性切除率高 凝血區(qū)與干燥區(qū)有同樣定的凝固深度 一般僅限于3mm內(nèi) 可防止術(shù)后穿孔 缺點(diǎn) 設(shè)備昂貴 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 25 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) endoscopicmucosalresection 在上消化道局灶性隆起病變部位的粘膜下注入1 10000的腎上腺素鹽水 左右 使病灶隆起并與粘膜下分離 后使用圈套器或透明帽法進(jìn)行切除 包括 粘膜剝離活檢術(shù) stripbiopsy 透明帽法 EMRwithacap EMRC 和套扎器法 EMRwithligation EMRL 適應(yīng)癥 EMR術(shù)主要用于消化道無(wú)蒂隆起性病變和平坦 凹陷性腫瘤的切除 早期消化道腫瘤無(wú)周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且能整塊切除是EMR術(shù)治療的基本原則 但消化道不同部位適應(yīng)癥有所不同 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 26 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 27 內(nèi)鏡下息肉治療的方法 28 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù) endoscopicsubmucosaldissection ESD 內(nèi)鏡粘膜下挖除術(shù) endoscopicsubmucosalexcavation ESE 內(nèi)鏡下全層切除術(shù) endoscopicfull thicknessresection EFR 內(nèi)鏡經(jīng)粘膜下隧道腫瘤切除術(shù) submucosaltunnelingendoscopicresection STER 消化道粘膜下腫瘤 submucosaltumor SMT 泛指一類來(lái)源于消化道粘膜以下組織的消化道病變 包括起源于粘膜肌層 粘膜下層和固有肌層等的消化道腫瘤 常見(jiàn)于上消化道 29 內(nèi)鏡息肉切除術(shù)引起并發(fā)癥的發(fā)生率與內(nèi)鏡醫(yī)師檢查操作手法的熟練程度有明顯關(guān)系 因此行內(nèi)鏡下息肉切除的內(nèi)鏡醫(yī)師需要有豐富的內(nèi)鏡診斷操作經(jīng)驗(yàn) 各種并發(fā)癥的發(fā)生以出血最為多見(jiàn) 其次為消化道穿孔 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥 30 出血在手術(shù)操作過(guò)程中或手術(shù)后均可發(fā)生出血 出血可為輕度 中度或大出血 輕度出血 僅見(jiàn)創(chuàng)面輕度滲血或緩慢溢出 可自行停止 中度出血 上消化道息肉切除后可表現(xiàn)為嘔血或黑便 大腸息肉切除后可表現(xiàn)為排出鮮血便 應(yīng)積極行內(nèi)鏡下止血 多數(shù)經(jīng)內(nèi)科及內(nèi)鏡治療可止血 大出血者可出現(xiàn)休克 內(nèi)科及內(nèi)鏡治療無(wú)效 應(yīng)緊急外科手術(shù)控制出血 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥 31 穿孔常由于電流強(qiáng)度過(guò)大 通電時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 視野不佳或內(nèi)鏡及圈套器位置不恰當(dāng) 即強(qiáng)行切除息肉或因圈套器破損 機(jī)械損傷胃腸壁所致 小穿孔可通過(guò)禁食 胃腸減壓 靜脈輸液并給予抗生素治療 內(nèi)科治療無(wú)效或大的穿孔 應(yīng)立即轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥 32 灼傷電切時(shí) 若電極或電切圈套器安放位置不當(dāng) 或圈套器附近有導(dǎo)電的粘液 或息肉較長(zhǎng)倒掛 均可引起電流分流灼傷附近正常黏膜組織 電灼傷一般僅表現(xiàn)為淺表潰瘍 偶可造成貫穿性電灼傷甚至穿孔 應(yīng)予以重視 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥 33 潰瘍息肉摘除后 切斷面為壞死凝固物 形成的潰瘍多數(shù)在2 4周內(nèi)愈合其他高頻電切治療賁門(mén)息肉時(shí) 可發(fā)生左側(cè)膈肌痙攣 并在心電圖上出現(xiàn)心肌缺血性改變 此可能為高頻電流影響膈神經(jīng)以及局部高溫傳至心臟所致 所以賁門(mén)區(qū)息肉電切時(shí)須小心 必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù) 內(nèi)鏡下息肉治療術(shù)后的并發(fā)癥 34 單個(gè)腺瘤性息肉切除 術(shù)后第1年隨訪復(fù)查一次 如檢查陰性者則每3年隨訪復(fù)查一次 多個(gè)腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有