大腸癌的護(hù)理.doc

大腸癌的護(hù)理一、概述大腸癌包括結(jié)腸癌和直腸癌，是胃腸道腫瘤中常見(jiàn)的惡性腫瘤，好發(fā)于4060歲。我國(guó)的大腸癌發(fā)病中，以直腸癌為第一位，其次為乙狀結(jié)腸癌。二、病因：(1)飲食因素：如高脂肪、高蛋白、低纖維素的飲食使大腸癌發(fā)生危險(xiǎn)性增加。食物中缺乏不吸收的纖維素導(dǎo)致糞便在腸道內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)果使糞便中的致癌物質(zhì)對(duì)腸壁作用時(shí)間延長(zhǎng)，促進(jìn)了腸道對(duì)致癌物質(zhì)的吸收。高纖維素飲食具有吸收水分的性能，故可增加大便量，使致癌物質(zhì)的濃度下降，在腸道中停留時(shí)間縮短，減少腸道致癌物質(zhì)的作用時(shí)間，并可吸附有害物質(zhì)，促進(jìn)排出，從而減少了大腸癌的發(fā)病危險(xiǎn)性。(2)癌前期病變：慢性結(jié)腸炎、出血性潰瘍性結(jié)腸炎、大腸腺瘤等。與大腸癌的關(guān)系密切。(3)血吸蟲(chóng)?。毫餍袇^(qū)大腸癌的發(fā)病率升高，一般認(rèn)為，大腸粘膜上血吸蟲(chóng)卵長(zhǎng)期沉積可造成粘膜的反復(fù)潰瘍、修復(fù)及慢性炎癥病變，并在此基礎(chǔ)上誘發(fā)大腸癌。(4)其他：土壤中缺乏硒和鉬，與大量吸煙也有一定的關(guān)系。三、病理： 絕大多數(shù)結(jié)、直腸癌是腺癌。 大體形態(tài)可分為三種：1、腫塊型：癥狀：貧血、全身癥狀明顯，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，部分赴不可捫及腫塊；生長(zhǎng)較慢，轉(zhuǎn)移較遲，惡性程度較低。2、潰瘍型：排便不凈，便秘與腹瀉交替，出血（血液與糞便不混合）轉(zhuǎn)移較早，惡性程度高。3、浸潤(rùn)型，轉(zhuǎn)移較早。4、轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移（主要擴(kuò)散途徑，血行轉(zhuǎn)移，直接蔓延，腹膜種植四、臨床表現(xiàn)： 大腸癌早期無(wú)明顯癥狀，病情發(fā)展到一定程度才出現(xiàn)臨床癥狀，主要有下列五方面的表現(xiàn)：腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變：便頻、腹瀉或便秘，有時(shí)便秘和腹瀉交替、里急后重、肛門(mén)墜重，并常有腹隱痛。便血：腫瘤破潰出血，有時(shí)鮮紅或較暗，量不多，間歇性出現(xiàn)。如腫瘤位置較高，血與糞便相混則呈果醬樣大便。有時(shí)為粘液血便。腸梗阻：腸梗阻是結(jié)腸癌晚期的表現(xiàn)。左側(cè)結(jié)腸梗阻多見(jiàn)。潰瘍型或增生性結(jié)腸癌向腸壁四周蔓延浸潤(rùn)致腸腔狹窄引起的梗阻，常為慢性不完全性機(jī)械性腸梗阻，常出現(xiàn)腹脹、腹部不適，然后出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛、腸鳴亢進(jìn)、便秘或糞便變細(xì)（鉛筆狀、羊糞狀）以至排氣排便停止。而急性腸梗阻多由浸潤(rùn)型結(jié)腸癌引起，偶然有腫瘤引起腸套疊所致。無(wú)論急、慢性腸梗阻，惡心嘔吐癥狀均不明顯，如有嘔吐，則小腸（特別是高位小腸）可能已受腫瘤侵犯。腹部腫塊，腫瘤長(zhǎng)到一定程度，腹部即可捫及腫塊，常以右半結(jié)腸癌多見(jiàn)（95.7%）。腫塊初期可推動(dòng)，侵襲周?chē)蠊潭?。貧血、消瘦、發(fā)熱、無(wú)力等全身中毒癥狀。由于腫瘤生長(zhǎng)消耗體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，長(zhǎng)期慢性出血引起病人貧血；腫瘤繼發(fā)感染，引起發(fā)熱和中毒癥狀。 但病變部位不同，臨床表現(xiàn)亦有所差異，常以橫結(jié)腸中左1/3交界處為準(zhǔn)區(qū)分右、左半結(jié)腸：l 右半結(jié)腸癌（包括盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸右側(cè)一半）腹部腫塊貧血、消瘦、發(fā)熱等全身中毒癥狀明顯腸刺激癥狀和非特異性胃腸癥狀原因：右半結(jié)腸腸腔較寬大，糞便在此較稀，結(jié)腸血運(yùn)及淋巴豐富，吸收能力強(qiáng)，癌腫多為軟癌，易潰爛、壞死致出血感染，故臨床表現(xiàn)以中毒癥狀為主。但在病情加重時(shí)也可出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。l 左半結(jié)腸癌腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變腸梗阻便血原因：左半結(jié)腸腸腔相對(duì)狹小，糞便至此已粘稠成形，且該部多為侵潤(rùn)型癌，腸腔常為環(huán)狀狹窄，故臨床上較早出現(xiàn)腸梗阻癥狀，有的甚至可出現(xiàn)急性梗阻。中毒癥狀表現(xiàn)輕，出現(xiàn)晚。l 直腸癌便血腸刺激癥狀和排便習(xí)慣改變腸梗阻 晚期表現(xiàn)除了上述由局部引起的表現(xiàn)外，還應(yīng)該注意到腫瘤是全身性疾病，大腸癌發(fā)展到后期引起：局部侵襲 骶骨疼痛；穿孔 急性腹膜炎、腹部膿腫；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如肝轉(zhuǎn)移 昏迷；骨轉(zhuǎn)移 骨痛、跛行等。最后會(huì)引起惡液質(zhì)、全身衰竭。五、檢查：1、直腸指檢：是診斷直腸癌最主要的方法?？刹槌霭┠[的部位、大小、范圍、固定程度、與周?chē)M織的關(guān)系。2、內(nèi)鏡檢查：凡有便血或大便習(xí)慣改變、經(jīng)直腸指檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查。內(nèi)鏡檢查能在直視下觀察病灶情況，并能取活檢作病理學(xué)診斷。 纖維結(jié)腸鏡檢查就目前而言是對(duì)大腸內(nèi)病變?cè)\斷最有效、最安全、最可靠的檢查方法，絕大部分早期大腸癌可由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)。3、x 線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查：可確定病變范圍，了解結(jié)腸其他部位有無(wú)病變。4、B超和CT檢查：可了解腹部腫塊、腫大淋巴結(jié)及肝內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移。5、血清癌胚抗原測(cè)定（CEA）：對(duì)評(píng)估病人預(yù)后、監(jiān)測(cè)療效和復(fù)發(fā)有一定幫助，術(shù)前診斷正確率高，術(shù)后監(jiān)測(cè)較準(zhǔn)。6、其他檢查：直腸下端癌腫較大時(shí)，女-陰道雙合診，男-膀胱鏡，了解癌腫范圍五、治療大腸癌的治療關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。（一）手術(shù)治療：大腸癌的唯一根治方法是早期切除癌腫。1、根治性手術(shù)：切除范圍包括癌腫所在的腸袢及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)（1）右半結(jié)腸切除術(shù)（2）左半結(jié)腸切除術(shù)（3）橫結(jié)腸切除術(shù)（4）直腸癌根治術(shù) 腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于據(jù)肛門(mén)5cm以?xún)?nèi)的直腸癌 經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon手術(shù)）適用于據(jù)肛門(mén)5cm以上的直腸上段癌2、姑息性手術(shù)：對(duì)癌腫晚期，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但局部癌腫尚能切除者，可做癌腫所在腸段局部切除與腸吻合術(shù)。3、捷徑手術(shù)和結(jié)腸造口術(shù)：癌腫晚期局部癌腫已不能切除，為解除梗阻可做此類(lèi)手術(shù)。(二)化學(xué)藥物治療：大腸癌根治術(shù)后，仍有約50%病例復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，主要是手術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶或術(shù)中未能將病灶完全切除。因此在剖腹手術(shù)前，先進(jìn)行腫瘤腸腔內(nèi)化療或直腸癌術(shù)前灌腸給藥，可阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散，殺傷和消滅癌細(xì)胞。術(shù)后繼續(xù)化療，有可能提高根治術(shù)后的5年生存率。大腸癌的化療以5-氟尿嘧啶為首選藥物，一般用靜脈注射此外，目前常用的化療藥物還有呋喃氟尿嘧啶、優(yōu)福定、環(huán)磷酰胺、雙氯乙亞硝脲、環(huán)己亞硝脲及甲環(huán)亞硝脲等。化療的毒性癥狀除胃腸道反應(yīng)外，還可見(jiàn)骨髓抑制，須密切觀察。(三)放射治療：療效尚不滿(mǎn)意，有人認(rèn)為：術(shù)前放療可使腫瘤縮小，提高切除率，減少區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移、術(shù)中癌細(xì)胞的播散及局部復(fù)發(fā)； 術(shù)后放療：對(duì)手術(shù)根治病例，如腫瘤已穿透腸壁，侵犯局部淋巴結(jié)、淋巴管和血管，或外科手術(shù)后有腫瘤殘存，但尚無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，宜作手術(shù)后放療單純放療：對(duì)晚期直腸癌病例，用小劑量放射治療，有時(shí)能起到暫時(shí)止血、止痛的效果。(四)冷凍療法：冷凍療法是采用制冷劑液態(tài)氮，通過(guò)肛門(mén)鏡充分暴露腫瘤后，選用大小不等炮彈式冷凍頭接觸腫瘤組織，可有效地殺傷和破壞腫瘤組織。在中晚期病人不能手術(shù)時(shí)，酌情采用，可減少病人痛苦，免于作人工肛門(mén)，配合化療能獲滿(mǎn)意療效。(五)對(duì)癥與支持療法：包括鎮(zhèn)痛與補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等。六、相關(guān)護(hù)理措施（一）護(hù)理問(wèn)題焦慮營(yíng)養(yǎng)失調(diào)自我形象紊亂知識(shí)缺乏潛在并發(fā)癥：切口感染、吻合口瘺等（二）護(hù)理措施1、術(shù)前：（1）心理護(hù)理：了解病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，耐心傾聽(tīng)其因疾病所致的恐懼和顧慮，告知手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方案等增強(qiáng)病人對(duì)其治療的信心，并取得病人家屬的配合和支持。（2）維持足夠的營(yíng)養(yǎng)：術(shù)前應(yīng)盡量多給高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食。對(duì)于不能進(jìn)食的患者應(yīng)通過(guò)靜脈途徑給予補(bǔ)充。有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)時(shí)應(yīng)及時(shí)糾正，以提高病人的手術(shù)耐受性。（3）腸道準(zhǔn)備：目的：使結(jié)腸內(nèi)糞便排空，無(wú)脹氣，腸道細(xì)菌數(shù)量減少 飲食：術(shù)前3天津少渣半流質(zhì)，術(shù)前2天進(jìn)雙份流質(zhì)，術(shù)前1天晚8時(shí)禁食 口服緩瀉藥及灌腸：術(shù)前3天每日三次口服緩瀉藥如石蠟油，且每日晚予清潔灌腸一次，術(shù)前一日晚予結(jié)腸灌洗 口服腸道殺菌劑：術(shù)前3天口服腸道不吸收抗生素及滅滴靈，減少腸道內(nèi)細(xì)菌。 肌肉注射維生素K，因服用腸道殺菌劑時(shí)，大腸桿菌的生長(zhǎng)，使維生素K的合成和吸收減少（4）其他：檢查心、肺、肝、腎功能以及凝血功能；手術(shù)日晨留置胃管及導(dǎo)尿管；教會(huì)病人深呼吸、咳嗽、翻身和肢體運(yùn)動(dòng)方法2、術(shù)后 了解病人的麻醉、手術(shù)方式、術(shù)中出血情況，有無(wú)輸血，及放置引流管種類(lèi)、部位、引流狀況 體位：術(shù)后6小時(shí)后如病情平穩(wěn)，可改為半臥位，以利于腹腔引流 飲食：術(shù)后禁食，靜脈補(bǔ)充適量的水、電解質(zhì)及維生素。術(shù)后23日排氣后拔除胃管可進(jìn)流質(zhì)，一周左右可進(jìn)軟食 嚴(yán)密觀察病情變化：密切觀察生命體征的變化；觀察腹部及會(huì)陰部創(chuàng)面敷料，以及引流管是否通暢，了解引流液的色、質(zhì)、量；觀察體溫變化，即使發(fā)現(xiàn)切口感染、腹腔感染及吻合口瘺；觀察腹脹、注意腸梗阻發(fā)生 引流管的監(jiān)護(hù)：妥善固定，防止扭曲、受壓、堵塞，并詳盡記錄引流液的色、質(zhì)、量胃管：4872小時(shí)，至肛門(mén)排氣或結(jié)腸造口開(kāi)放可拔除留置導(dǎo)尿管：一般放置兩周左右，拔管前要夾管，并予膀胱沖洗，以訓(xùn)練膀胱功能骶骨前腹腔引流管：根據(jù)引流情況，引流量少、色清方可拔除，敷料潮濕應(yīng)及時(shí)更換 應(yīng)用抗生素3、結(jié)腸造口的護(hù)理 飲食：術(shù)后應(yīng)禁食，待造口開(kāi)放后進(jìn)流質(zhì)，以后改為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食。避免進(jìn)產(chǎn)氣性食物、進(jìn)食應(yīng)有規(guī)律，以便養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣 保持造口周?chē)つw清潔：每次更換清潔造口袋時(shí)，清潔造口周?chē)つw，擦干后涂上氧化鋅軟膏 觀察造口可能發(fā)生的并發(fā)癥：造口血供、造口出血、造口感染、造口粘膜水腫、造口回縮、造口狹窄，；腸梗阻；便秘 術(shù)后加強(qiáng)對(duì)病人參與造口自我照顧的指導(dǎo)鼓勵(lì)病人參與自我照顧和使用人工肛門(mén)袋改善造口病人飲食調(diào)節(jié)的知識(shí)不足改善造口病人在日常生活中的知識(shí)不足7、 健康宣教1、 大腸癌預(yù)防 控制脂肪攝入量，注意保持正常體重；多吃富含纖維素的物質(zhì)，保持大便通暢；多吃蔬菜。水果，糧食不宜過(guò)于精細(xì)。 經(jīng)常坐著工作的人，要利用業(yè)余時(shí)間積極參加體育活動(dòng)。平時(shí)盡量做到能站不坐，能走不乘，增加活動(dòng)量。 養(yǎng)成定時(shí)排大便的習(xí)慣，以每天早起后大便一次為好；每日?qǐng)?jiān)持多飲水，這樣既有利稀釋并促進(jìn)有害代謝物質(zhì)的排泄，又可防止便秘。 防治慢性腸道疾??；如各種息肉、血吸蟲(chóng)病、慢性結(jié)腸炎、慢性痢疾等。 經(jīng)常食用具有防磁抗癌作用的食物。2、 出院宣教（1）指導(dǎo)病人正確使用肛門(mén)袋出院后造口每12周可擴(kuò)張一次，持續(xù)23個(gè)月，如發(fā)現(xiàn)造口狹窄、排便困難應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院檢查處理（2）飲食指導(dǎo)：可進(jìn)食易消化的少渣普食，禁食粗糧及纖維多的蔬菜，如芹菜等，以減輕腸道負(fù)擔(dān)。 為了方便造口護(hù)理，最好別選擇以下食物。對(duì)腸道刺激性強(qiáng)的食物，如冷飲、生的或未完全煮熟的食物；含酒精類(lèi)飲料最好別喝；易產(chǎn)氣的食物，如洋蔥、地瓜、椰菜、豆類(lèi)、蘿卜等；易產(chǎn)生臭味的食物，如洋蔥、雞蛋、朱古力、蔥、蝦等；難消化