疼痛的評估及護(hù)理新進(jìn)展（經(jīng)典）

疼痛評估及護(hù)理新進(jìn)展 疼痛評估及護(hù)理新進(jìn)展 一 定義 第五生命體征疼痛的定義一種不愉快的感覺體驗 伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗 是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng) 2001年國際疼痛協(xié)會 IASP 疼痛 疼痛評估及護(hù)理新進(jìn)展 二 疼痛評估 疼痛的感覺 主觀主訴疼痛的反應(yīng) 植物神經(jīng)反應(yīng) 出汗 心率和血壓的變化 惡心 嘔吐等心理或情緒反應(yīng) 恐懼 不安 急躁等 疼痛評估要點 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時間 部位 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 體格檢查 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 影響因素 疼痛評估要點 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時間 疼痛的部位和病變的部位有密切的關(guān)系 但不一定與該器官的體表投影一致 讓病人在體表上指出疼痛的確切部位 也可使用身體圖表為指導(dǎo) 部位 疼痛評估要點 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時間 脹痛鈍痛 隱痛 刀割樣 刺痛 絞痛 抽搐痛燒灼痛麻痛撕裂痛 悶痛或壓榨性疼痛 疼痛評估要點 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及持續(xù)時間 分為輕度 中度 重度和極重度疼痛 附 疼痛分級 WHO對疼痛程度的評估采用評估工具 疼痛評估要點 部位 性質(zhì) 程度 發(fā)作及時間 疼痛發(fā)作 急緩時間 開始的時間 持續(xù)時間 有無規(guī)律性等 疼痛評估要點 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 局部有無紅 腫 熱 痛的炎癥表現(xiàn) 有無肢體的功能障礙 腹痛是否伴腹肌緊張 發(fā)熱 胃腸道功能紊亂 頭痛是否有腦膜刺激癥表現(xiàn) 有無生命體征變化等 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 影響因素 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 體格檢查 疼痛評估要點 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 潮 濕 涼的環(huán)境中激動 咳嗽 大便 憋氣時 伴隨癥狀 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 影響因素 誘發(fā)因素 伴隨癥狀 影響因素 疼痛評估要點 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 疼痛常與季節(jié) 時辰 天氣 活動 月經(jīng) 性別 年齡以及職業(yè) 工種等有關(guān) 伴隨癥狀 疼痛評估要點 誘發(fā)因素 影響因素 體格檢查 意識 血壓 表情 體位 姿勢 運(yùn)動功能 發(fā)育 營養(yǎng) 皮膚 淋巴結(jié) 伴隨癥狀 WHO對疼痛的分級標(biāo)準(zhǔn) WHO將疼痛分為4級0級 無痛 1級 輕度疼痛 平臥時無疼痛 翻身咳嗽時有輕度疼痛 但可以忍受 睡眠不受影響 2級 中度疼痛 靜臥時痛 翻身咳嗽時加劇 不能忍受 睡眠受干擾 要求用鎮(zhèn)痛藥 3級 重度疼痛 靜臥時疼痛劇烈 不能忍受 睡眠嚴(yán)重受干擾 需要用鎮(zhèn)靜藥 三 疼痛評估方法 病人是自身疼痛的專家最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主訴采用有效評估方法 評估疼痛的方法包括三種1 自訴評估法金標(biāo)準(zhǔn)單維度多維度2 生理評估法3 行為評估法通過詢問 觀察 體檢和使用評估工具 一 單維度評估工具 1 語言評分法 Verbalratingscale VRS 2 視覺模擬評分法 Visualanaloguescale VAS 3 數(shù)字評分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry評分法 1 語言評分法 Verbalratingscale VRS 0級無疼痛1級輕微疼痛 能正常生活睡眠2級中度疼痛 適當(dāng)干擾睡眠 需用止痛藥3級重度疼痛 干擾睡眠 需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛 干擾睡眠較重 伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛 嚴(yán)重干擾睡眠 伴有其他癥狀或被動體位文獻(xiàn)報道有許多不同的VRS 包括4級評分 5級評分 6級評分 12級評分和15級評分 2 視覺模擬評分法 Visualanaloguescale VAS 視覺模擬量表完全非常疼痛不痛無法忍受 無痛劇痛11點數(shù)字評分法 the11 pointnumericratingscale NRS 11 101點數(shù)字評分法 the101 pointnumericratingscale NRS 101 3 數(shù)字評分法 Numericratingscale NRS 012345 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 無痛 最劇烈疼痛 疼痛稍明顯 重度疼痛 極輕微的疼痛 疼痛顯著 5 Prince Henry評分法0分 咳嗽時無疼痛1分 咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分 深呼吸時即有疼痛發(fā)生 安靜時無疼痛3分 靜息狀態(tài)下即有疼痛 但較輕 可忍受4分 靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛 難以忍受此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量 目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺 輕度疼痛 可忍受 能正常生活睡眠 中度疼痛 輕度影響睡眠 需用止通藥 重度疼痛 干擾睡眠 需用麻醉止痛藥 劇烈疼痛 干擾睡眠較重 伴有其他癥狀 無法忍受 嚴(yán)重干擾睡眠 伴有其他癥狀或被動體位 無痛 012345678910 長海痛尺 二 多維度評估工具 一 McGill疼痛問卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 二 簡化的McGill疼痛問卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 三 疼痛簡明記錄表 briefpaininventory BPI McGill疼痛問卷表 包括四類20組疼痛描述詞 從感覺 情感 評價和其他相關(guān)類四個方面因素以及現(xiàn)時疼痛強(qiáng)度 presentpainintensity PPI 對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行較全面的評價 附 McGill疼痛問卷表 簡化的McGill疼痛問卷 SF MPQ SF MPQ是由MPQ簡化而來 SF MPQ僅由11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述詞以及PPI和VAS組成 所有描述詞均用0 3分別表示 無 輕 中 和 重 的不同程度 附表 簡化的McGill疼痛問卷 疼痛簡明記錄表 BPI 軀體圖便于記錄疼痛的部位 結(jié)合數(shù)字評分法 對疼痛的強(qiáng)度進(jìn)行評分 附表 疼痛簡明記錄表 2 生理評估法 心率 血壓 呼吸加快 體溫上升 表情痛苦 肌肉緊張 掌心出汗 膚色改變 血氧飽和度下降 生理 生化測定法 生理測定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率 血壓 呼吸 肺活量 腦電圖 誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對疼痛進(jìn)行評定 生化測定法是通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化 如血漿兒茶酚胺濃度 皮質(zhì)醇含量 血和腦脊液中 內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評定的輔助方法 3 行為評估法 1 CRIES評分法 1歲 2 FLACC評估法 0 3歲 3 CHOEPS評分法 4 7歲 適合小兒常用的疼痛評估工具 行為評估 CRIES評分法 1歲 Cry RequiresO2Saturation Increasedvitalsigns expression Sleeplessness 行為評估 FLACC評估法 0 3歲 行為評估 CHOEPS評分法 4 7歲 兒童常見自我評估 7歲 與成人相似1 視覺模擬評分 2 數(shù)字模擬評分 3 Hester撲克牌法 5歲 4張撲克牌分別代表 一點痛 有點痛 更痛 最痛 四 ICU疼痛評估 清醒易溝通患者 交流障礙患者 機(jī)械通氣患者 ICU 清醒易溝通患者 一 單維度評估工具1 語言評分法 Verbalratingscale VRS 2 視覺模擬評分法 Visualanaloguescale VAS 3 數(shù)字評分法 Numericratingscale NRS 4 面部表情疼痛量表 FacesPainScale Revised FPS R 5 Prince Henry評分法 二 多維度評估工具1 McGill疼痛問卷表 McGillpainquestionnaire MPQ 2 簡化的McGill疼痛問卷 short formofMcGillpainquestionnaire SF MPQ 3 疼痛簡明記錄表 briefpaininventory BPI 特別建議 建議擴(kuò)大評估工具的字體詳細(xì)解說內(nèi)容必要時為病人提供眼鏡和助聽器必要時放慢提問的語速 且要重復(fù)提問給病人足夠的時間來處理指令和應(yīng)答機(jī)械通氣患者如果手部能做動作 讓他們指認(rèn)數(shù)字評定量表 交流障礙患者 1 非言語性疼痛指標(biāo)量表2 成人非言語疼痛評估量表 adultnonverbalpainscale NVPS 3 Abbey疼痛量表 非言語性疼痛指標(biāo)量表 表由6個維度組成 包括非語言的聲音 表達(dá)疼痛 呻吟 喊叫 咕噥等 痛苦表情 皺眉 緊閉眼睛 咬唇 咬牙 扭曲的表情等 保護(hù)性支撐 按摩痛處 坐立不安 語言訴說 量表包括休息和運(yùn)動兩種情況的評分 使用2分制 即出現(xiàn)為1分 不出現(xiàn)為0分 總分12分 1分 2分為輕度疼痛 3分 4分為中度疼痛 5分 6分為重度疼痛 成人非言語疼痛評估量表 NVPS 用于評估言語溝通障礙的病人及認(rèn)知障礙的病人 量表由5個維度組成 表情 活動 保護(hù)性姿勢 生理狀況I 血壓 心率 生理狀況lI 呼吸 每一維度根據(jù)程度分為3個等級 分別評分0分 2分 總分0分 10分 定義0分 2分為無疼痛 3分 6分為中度疼痛 7分 10分為重度疼痛 Abbey疼痛量表 6部分組成 聲音語言 面部表情 身體姿勢的改變 行為改變 生理改變 身體改變 每一條目根據(jù)嚴(yán)重程度分為4個等級 出現(xiàn)為0 輕度為1 中度為2 重度為3 總分值18分 并對疼痛強(qiáng)度進(jìn)行了定義 無疼痛0分 2分 輕度疼痛3分 7分 中度疼痛8分 13分 重度疼痛大于14分 機(jī)械通氣患者疼痛的評估 疼痛行為量表 thePainbehavi0rscale PBS 危重癥患者疼痛觀察工具 thecritical carepainobservationtool CPOT 疼痛行為量表 thePainbehavi0rscale 包括3個方面 面部表情 上肢的運(yùn)動及對機(jī)械通氣的依從性 包括12個項目 每個方面包括4項 各項分別記1 4分 總評分3一l2分3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng) 12分