1 右股骨下段粉碎性骨折;.doc

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院 姓名唐林 科室骨科 病區(qū) 7 床號(hào) 9 ID號(hào) 住院號(hào) 383125 入 院 記 錄姓名：唐林 工作單位和職業(yè)： 其它職業(yè)性別：男 家庭地址：寶山區(qū)寶山八村79號(hào)202室年齡：37歲入院日期：2006-07-22婚否：已婚 病史采集日期：2006-07-22籍貫：四川省病史記錄日期：2006-07-22民族：漢病情陳述者：患者本人主 訴：雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院?，F(xiàn)病史:患者于昨日下午4時(shí)左右因房屋倒塌，致頭面部、雙側(cè)大腿外傷，雙側(cè)大腿中斷腫痛，活動(dòng)受限，不敢活動(dòng)，不能站立及行走。無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸痛腹痛，在寧波二院治療，急診拍片示：“雙股骨中段骨折”，其余頭顱CT，頸椎，雙膝，骨盆攝片未發(fā)現(xiàn)異常，行抗炎、對(duì)癥治療。為進(jìn)一步診治，今日轉(zhuǎn)入我院收入骨科擬行手術(shù)治療。受傷以來(lái)無(wú)發(fā)熱，精神可，飲食睡眠佳，體重?zé)o明顯變化，大小便正常。過(guò)去史: 平素身體健康，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無(wú)高血壓、糖尿病史。無(wú)“青霉素”、“磺胺類”等藥物過(guò)敏史。2004年8月因車禍左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，未取內(nèi)固定。有輸血史，預(yù)防接種史不祥。 個(gè)人史: 已婚，妻、子健康，生于原籍，無(wú)疫水接觸史，無(wú)理化毒物長(zhǎng)期接觸史。無(wú)不良嗜好。家族史:無(wú)家族遺傳性疾病史。體格檢查T(mén)：37.3C P：72次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神可，面色紅潤(rùn)，言語(yǔ)流利，對(duì)答切題，查體合作,車送入病房。全身皮膚及粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及4X4CM頭皮血腫，顏面部有擦傷。雙眼眼球活動(dòng)、視力正常。耳廓無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，聽(tīng)力粗測(cè)正常。鼻腔無(wú)異常分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲，呼吸通暢?？诖綗o(wú)紫紺，牙列整齊，伸舌居中。下頦部見(jiàn)皮膚已縫合包扎。咽后壁無(wú)充血，雙側(cè)扁桃體未見(jiàn)腫大及膿性分泌物。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，兩側(cè)甲狀腺未及腫大及結(jié)節(jié)。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心臟相對(duì)濁音界處于正常范圍內(nèi)，心率84次/分，律齊，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊，腸鳴音正常，移動(dòng)性濁音陰性。外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)?？茩z查。專科情況: 頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及4X4CM頭皮血腫，顏面部有擦傷。 脊柱、雙上肢、未見(jiàn)異常。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（），胸廓擠壓試驗(yàn)（）；生理反射存在，病理征未引出。輔助檢查: X片示（2006-7-21 外院）：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。最后診斷（2006-7-22）：初步診斷： 1 .右股骨下段粉碎性骨折；1 .右股骨下段粉碎性骨折；2 .左股骨下段骨折術(shù)后；2.左股骨下段骨折術(shù)后；3.頭面部外傷。3.頭面部外傷病 程 記 錄2006-07-22 19:30 （首次）患者唐林，男性，37歲，漢族，已婚。雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院，病史特點(diǎn)如下：。 1.青年男性，急性外傷病史。2004年8月因車禍左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，未取內(nèi)固定。2. 雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院。3?？魄闆r: 頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及44cm頭皮血腫，顏面部有擦傷。 脊柱、雙上肢、未見(jiàn)異常。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（），胸廓擠壓試驗(yàn)（-）；生理反射存在，病理征未引出。4. 輔助檢查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。二、入院診斷：根據(jù)上述病史、體征、輔助檢查初步診斷為：1. 右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折，3.頭面部外傷。三鑒別診斷：主要和病理性骨折相鑒別，因患者有明確暴力受傷史，X線片未見(jiàn)骨折明顯破壞、缺損影響，故診斷明確，無(wú)須鑒別。四診療計(jì)劃：1.進(jìn)一步完善各項(xiàng)檢查。2、行右脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)，注意脂肪栓塞。3 患者傷情較重，需注意觀察患者生命體征，謹(jǐn)防病情變化。4擇期行手術(shù)治療。5 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)治療方案。2006-07-23 9:00 劉鐵龍主治醫(yī)師查房記錄今日劉鐵龍主治醫(yī)師查房，聽(tīng)取病史匯報(bào)，閱片后認(rèn)為：一、診斷：1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后；3.頭面部外傷。二、診斷依據(jù)：1）青年男性，急性外傷病史。2004年8月因車禍左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，未取內(nèi)固定。2）雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院。3）?？魄闆r: 頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及44cm頭皮血腫，顏面部有擦傷。 脊柱、雙上肢、未見(jiàn)異常。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（），胸廓擠壓試驗(yàn)（）；生理反射存在，病理征未引出。4）輔助檢查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。三、鑒別診斷：主要和病理性骨折相鑒別，因患者有明確暴力受傷史，X線片未見(jiàn)骨折明顯破壞、缺損影響，故診斷明確，無(wú)須鑒別。四、診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；2、繼續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)牽引。3、擇期行手術(shù)治療。2006-07-24 8:00 茍三懷主任醫(yī)師查房記錄今日茍三懷教授查房，聽(tīng)取病史匯報(bào)，閱片后認(rèn)為：一、診斷：1. 右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后；3.頭面部外傷。二、診斷依據(jù)：1）青年男性，急性外傷病史。2004年8月因車禍左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，未取內(nèi)固定。2）雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院。3）?？魄闆r: 頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及44cm頭皮血腫，顏面部有擦傷。 脊柱、雙上肢、未見(jiàn)異常。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（），胸廓擠壓試驗(yàn)（）；生理反射存在，病理征未引出。4）輔助檢查：X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。三、鑒別診斷：1）主要和病理性骨折相鑒別，因患者有明確暴力受傷史，X線片未見(jiàn)骨折明顯破壞、缺損影響，故診斷明確；2）要注意查找全身其他部位的并發(fā)損傷，尤其注意顱腦、脊柱、胸壁、骨盆等重要部位的損傷，入院時(shí)容易遺漏，要全面查體，必要時(shí)補(bǔ)充檢查。四、診療計(jì)劃：1、完善各項(xiàng)檢查，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備；2、繼續(xù)右脛骨結(jié)節(jié)牽引。3、擇期行手術(shù)治療。五、注意事項(xiàng)：1、同意前述治療，注意脂肪栓塞，仔細(xì)術(shù)前準(zhǔn)備，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌癥。2、術(shù)中仔細(xì)操作，避免損傷到周圍神經(jīng)血管。術(shù)前小結(jié)與討論一、術(shù)前小結(jié)術(shù)前診斷：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折術(shù)后再骨折；3.頭面部外傷。診斷依據(jù)：1）青年男性，急性外傷病史。2004年8月因車禍左股骨骨折行髓內(nèi)釘固定，未取內(nèi)固定，此次雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限；3）體檢見(jiàn)：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及44cm頭皮血腫，顏面部有擦傷。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（）；4）輔助檢查：X片示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。鑒別診斷：患者癥狀體征典型、病史明確，結(jié)合影像學(xué)資料，診斷明確。手術(shù)指征：1. 股骨骨折移位明顯，非手術(shù)治療不能滿意復(fù)位；2. 患者年齡尚輕，應(yīng)積極手術(shù)治療以盡量減少臥床時(shí)間及康復(fù)時(shí)間，爭(zhēng)取最大限度的功能恢復(fù)；3.患者目前全身情況穩(wěn)定，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。擬施手術(shù)名稱：右側(cè)股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 手術(shù)時(shí)間：2006-07-25術(shù)前特殊準(zhǔn)備：1備皮、備血、排便練習(xí)、術(shù)前談話等；2術(shù)前體位適應(yīng)性鍛煉，以適應(yīng)術(shù)中、術(shù)后的變化。二、術(shù)前討論討論主持人及參加人員：茍三懷、歐陽(yáng)躍平、劉鐵龍、葉添文、葛亮等。討論結(jié)論（手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計(jì)、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）：術(shù)中困難：術(shù)中可能易損傷重要神經(jīng)、血管，骨折的良好復(fù)位與滿意固定具有一定難度。估計(jì)手術(shù)并發(fā)癥：手術(shù)中應(yīng)密切注意重要解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)中備血。填 寫(xiě) 人： 葛亮 上級(jí)醫(yī)師：歐陽(yáng)躍平填寫(xiě)日期：2006-07-25 日 期：2006-07-25輸血治療知情同意書(shū)姓名： 唐林 性別： 男 年齡： 37 歲 病案號(hào)： 383125 輸血目的：術(shù)中可能將出現(xiàn)較多出血。 輸血史：無(wú) 孕： 產(chǎn)： 輸血成分： 紅細(xì)胞懸液血漿 臨床診斷：右側(cè)股骨干骨折；左側(cè)股骨內(nèi)固定術(shù)后再骨折。 輸血前檢查：ALT 33U/L；HbsAg（-）；Anti-HBs（+）；HBeAg（-）；Anti-Hbe（-）；Anti-HBc（-）；Anti-HCV（-）；Anti-HIV1/2（-）；梅毒（-）。 輸血治療包括輸全血、成分血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血傳播疾病。雖然我院使用的血液，均已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)，但由于當(dāng)前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測(cè)或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病。輸血時(shí)可能發(fā)生的主要情況如下：1過(guò)敏反應(yīng) 2.發(fā)熱反應(yīng)3感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4 感染艾滋病、梅毒5感染瘧疾 6 巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染7輸血引起的其他疾病 為保障病人的知情同意權(quán)，特向您告知上述輸血的相關(guān)情況，如不理解，可向醫(yī)務(wù)人員咨詢。在您或代理人充分理解上述可能發(fā)生的情況后，您可以自主決定，如同意輸血治療，請(qǐng)?jiān)诒局橥鈺?shū)上簽名。 患方簽字： 患者（代理人）簽字： ， 2006年7月25日 談話醫(yī)師簽字： ， 2006年7月25日備注：手術(shù)知情同意書(shū)談話時(shí)間：2006-07-25 談話醫(yī)師： 葛亮診斷：1.右股骨下段粉碎性骨折；2左股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后再骨折；3頭面部挫傷。擬施手術(shù)名稱：雙側(cè)股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。 擬行麻醉方法：持續(xù)硬膜外或全麻手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1. 麻醉意外，呼吸、心跳停止甚至死亡；2. 術(shù)中出現(xiàn)意外神經(jīng)損傷，致術(shù)后功能障礙；3. 術(shù)中意外血管損傷，出現(xiàn)大出血甚至休克、死亡；4. 因骨折粉碎較重，術(shù)中手術(shù)操作不順利，復(fù)位及固定不滿意；5. 術(shù)中臨時(shí)需更改手術(shù)方案或擴(kuò)大手術(shù)范圍；6. 手術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)脂肪栓塞，嚴(yán)重時(shí)危及生命；7. 手術(shù)后心肺等重要臟器功能惡化；8. 術(shù)后肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥出現(xiàn)；9. 術(shù)后切口感染，裂開(kāi)，導(dǎo)致延遲愈合或不愈合；10. 術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，嚴(yán)重時(shí)需再次手術(shù)；11. 術(shù)后骨折不愈合或延遲愈合；12. 內(nèi)固定不良反應(yīng)如無(wú)菌性炎癥、積液、或竇道；13. 假體術(shù)后感染、脫位或斷裂，嚴(yán)重者需再手術(shù)；14. 其他難以預(yù)料的意外及并發(fā)癥。有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們?cè)敿?xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證?；颊撸ù砣耍┮庖?jiàn)：患者（代理人）簽名： 年 月 日談話醫(yī)師簽名： 年 月 日植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書(shū)病情摘要患者唐林，男，37歲，因雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院。入院后經(jīng)查體、輔助檢查后明確診斷，并給予右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引等治療?；颊呷朐阂詠?lái)一般情況穩(wěn)定，經(jīng)過(guò)有關(guān)術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)明顯心肺肝腎功能低下等手術(shù)禁忌。分析患者傷情：股骨骨折移位嚴(yán)重，嚴(yán)重影響肢體功能和穩(wěn)定性，需要手術(shù)切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定治療以最大程度改善預(yù)后。診斷1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后再骨折；3.頭面部外傷。昂貴診治內(nèi)容(藥品要注明每天用量、用法及療程) 植入醫(yī)療器械：骨科內(nèi)固定器械（骨釘、骨板、骨針、骨棒、髓內(nèi)釘、脊椎內(nèi)固定器械等）。產(chǎn) 品 名 稱 規(guī) 格 / 型 號(hào)產(chǎn)品跟蹤號(hào)/生產(chǎn)批號(hào)交鎖髓內(nèi)釘+金屬捆綁帶見(jiàn)產(chǎn)品標(biāo)簽見(jiàn)產(chǎn)品標(biāo)簽生 產(chǎn) 單 位 生 產(chǎn) 單 位 地 址生產(chǎn)單位聯(lián)系電話見(jiàn)產(chǎn)品標(biāo)簽產(chǎn)品資料粘貼處（植入醫(yī)療器械必須粘貼有關(guān)序號(hào)的條形碼）可能后果1. 切開(kāi)復(fù)位效果不理想，固定困難或不成功。2. 內(nèi)固定可能松動(dòng)、脫落，斷裂等。（詳見(jiàn)手術(shù)知情同意書(shū)）費(fèi)用估算約25000元人民幣患方承諾內(nèi)容患者（代理人）完全了解擬使用之器械、植入物及藥物等為昂貴診治產(chǎn)品，選擇該器械、植入物及藥物等是出于自愿，同意負(fù)擔(dān)購(gòu)置費(fèi)用，要求你院醫(yī)師施行手術(shù)或治療?；颊撸ù砣耍┖炞郑?2006年7月25日治療組意見(jiàn)及簽字2006年7月25日科室負(fù)責(zé)人意見(jiàn) 年 月 日手術(shù)記錄術(shù)前診斷：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折術(shù)后再骨折；3.頭面部外傷。手術(shù)日期：2006-07-26 開(kāi)始時(shí)間：15:00 完成時(shí)間：16:40術(shù)后診斷：1 .右股骨下段粉碎性骨折；2.左股骨下段骨折術(shù)后再骨折；3.頭面部外傷。手術(shù)方式：右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位、交鎖髓內(nèi)釘及捆綁帶內(nèi)固定術(shù)； 左股骨骨折切開(kāi)復(fù)位、捆綁帶內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)者：歐陽(yáng)躍平 助手：劉鐵龍、葛亮、葉添文麻醉方式：全麻 麻醉者：張橘操作步驟及病理改變：患者全麻成功后，安置于仰臥位，先于右臀下墊低枕。常規(guī)消毒、鋪巾后開(kāi)始手術(shù)。首先在右大腿中段外側(cè)沿大腿縱軸作一10cm之直切口，經(jīng)皮膚、皮下和筋膜、股外側(cè)肌達(dá)到骨折區(qū)域，觀察股骨中段粉碎性骨折，兩主骨折端后前外側(cè)有一長(zhǎng)楔形碎片。作必要之骨膜下剝離后將骨折端復(fù)位并維持，從近端骨折的髓腔插入直鉆，向股骨梨狀窩方向鉆通，拔出鉆頭后用導(dǎo)引鋼絲穿過(guò)，在股骨大轉(zhuǎn)子近端4cm處作一5cm之直切口，使導(dǎo)絲尖端穿出。再將導(dǎo)絲從股骨近端梨狀窩口部向遠(yuǎn)端前行，進(jìn)入遠(yuǎn)端骨折的髓腔，一直到達(dá)股骨髁干骺端骨質(zhì)內(nèi)。繼續(xù)維持骨折對(duì)位，沿導(dǎo)絲應(yīng)軟性髓腔鉆擴(kuò)髓至12mm，插入口徑11mm之股骨髓內(nèi)釘，觀察髓內(nèi)釘安裝過(guò)程中骨折端復(fù)位良好，解剖外形進(jìn)一步恢復(fù)。在髓內(nèi)釘近段鎖釘一枚。骨折端長(zhǎng)楔形骨塊用兩根金屬捆綁帶綁扎。透視無(wú)異常后關(guān)閉切口。再于左大腿中段原手術(shù)疤痕處作直切口，經(jīng)各層到達(dá)本次骨折區(qū)域，見(jiàn)股骨中上段長(zhǎng)斜形骨折，骨折向外側(cè)成角，主要力線仍良好。將骨折適當(dāng)復(fù)位，用兩根金屬捆綁帶綁扎后，透視將固定效果滿意。關(guān)閉傷口，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)后安返病房。記錄醫(yī)師：葛亮術(shù)后病程記錄2006-07-26 16:00患者今日上午在全麻下行右側(cè)股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定及左側(cè)股骨干骨折切開(kāi)復(fù)位捆扎內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中輸血未出現(xiàn)不良反應(yīng)。麻醉后患者正常復(fù)蘇，安返病房。術(shù)后常規(guī)給予抗生素、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療。注意觀察病情變化。術(shù)晚患者于輸血時(shí)發(fā)生兩腋下皮膚紅疹，予非那根及小劑量地塞米松治療。明日注意繼續(xù)觀察生命體征、尿量及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，注意是否存在血容量不足并及時(shí)糾正。葛亮2006-07-27 8:30 劉鐵龍主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第一天，劉鐵龍主治醫(yī)師查房：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，術(shù)區(qū)疼痛，切口皮緣對(duì)合整齊，無(wú)紅腫，切口外敷料有正常滲血，雙下肢感覺(jué)無(wú)障礙。劉鐵龍主治醫(yī)師指示：1.繼續(xù)給予抗生素、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療；2.復(fù)查肝腎功、血常規(guī)，今明兩天內(nèi)可以復(fù)查術(shù)后雙股骨X線片；3.手術(shù)后暫在床上作雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉。 葛亮2006-07-28 09:00 歐陽(yáng)躍平副教授查房記錄術(shù)后第二天，歐陽(yáng)躍平副教授查房，病人生命體征平穩(wěn)，術(shù)區(qū)疼痛，查體：生命體征平穩(wěn)，雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)正常，傷口敷料包扎好，切口皮緣對(duì)合整齊，無(wú)紅腫，滲出少。繼續(xù)抗生素及補(bǔ)液治療。定于今日攝術(shù)后雙側(cè)股骨正側(cè)位片。歐陽(yáng)躍平副教授指示：術(shù)后靜脈用藥持續(xù)到術(shù)后3到4天即止，今日可拔除患者導(dǎo)尿管，鼓勵(lì)飲水。繼續(xù)注意切口的情況。特別指出的是，由于雙側(cè)股骨骨折，加之手術(shù)較大，術(shù)中曾有較多失血，目前患者尚未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常征象，但要關(guān)注血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積等指標(biāo)，如有低下應(yīng)積極采取措施糾正。葛亮2006-07-29 今日手術(shù)后第三天，生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱及咳嗽，切口疼痛輕微，雙下肢足趾活動(dòng)良好。切口少許紅腫滲出。今日前去進(jìn)行術(shù)后雙股骨X線檢查，如無(wú)異?？晒膭?lì)患者在床上進(jìn)行直腿抬高和膝關(guān)節(jié)有限屈伸等鍛煉活動(dòng)。由于昨日查血白細(xì)胞仍高達(dá)17.5109/L，故靜脈用藥相應(yīng)延長(zhǎng)至術(shù)后45天即停。葛亮 2006-08-01 劉鐵龍主治醫(yī)師查房記錄 患者今日主訴無(wú)特殊不適，查體：體溫37.4，手術(shù)切口少量淡紅滲液，雙側(cè)大腿無(wú)明顯腫脹。復(fù)查血常規(guī)結(jié)果返回：WBC：16.4109/L，N 78.2%。今日劉鐵龍主治醫(yī)師查房，聽(tīng)取病情回報(bào)后指出：患者血象仍然偏高，考慮為患者手術(shù)范圍較大，組織創(chuàng)傷較大，炎性反應(yīng)較重，今日繼續(xù)予以佩羅欣抗炎治療。密切觀察病情變化。李陽(yáng)2006-08-04 茍三懷主任醫(yī)師查房記錄 患者今日主訴無(wú)特殊不適，查體：體溫37.0，手術(shù)切口仍然有少量淡紅色滲液，雙側(cè)大腿無(wú)明顯腫脹。復(fù)查血常規(guī)結(jié)果返回：WBC：16.3109/L，N 77.7%，血沉90mm/h，CRP 41.8mg/L。今日茍三懷主任醫(yī)師查房，聽(tīng)取病情回報(bào)后指出：患者血象仍然偏高，繼續(xù)予以佩羅欣抗炎治療，患者手術(shù)切口少量滲液，考慮為皮內(nèi)縫合欠嚴(yán)密，今日予以加縫兩針。密切觀察病情變化。李陽(yáng)2006-08-05 患者今日主訴無(wú)特殊不適，查體：體溫37.1，昨日于手術(shù)切口滲液處再次縫合2針，今日手術(shù)切口已無(wú)滲液，上級(jí)醫(yī)師指出，密切觀察病情變化，若無(wú)明顯不適，予以近日出院。李陽(yáng)2006-08-07 出 院 小 結(jié)患者唐林，男，37歲，因雙側(cè)大腿外傷1天伴腫痛、活動(dòng)受限，左股骨骨折術(shù)后2年入院。入院診斷： 1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后；3.頭面部外傷。入院情況：患者入院時(shí)頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，后枕部可及4X4CM頭皮血腫，顏面部有擦傷。 脊柱、雙上肢、未見(jiàn)異常。右大腿呈屈曲外旋畸形，腫脹明顯，局部壓痛，觸及骨摩擦感，右股骨干縱向叩擊痛明顯。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)好，皮膚感覺(jué)未見(jiàn)異常。左大腿見(jiàn)手術(shù)痕跡，中段壓痛，皮膚感覺(jué)正常，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，膝髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（），胸廓擠壓試驗(yàn)（）；生理反射存在，病理征未引出。X片（2006-7-21，外院）示：右股骨下段粉碎性骨折，左股骨下段骨折術(shù)后伴中段骨折。診斷明確后給予右下肢脛骨結(jié)節(jié)牽引。術(shù)前準(zhǔn)備充分后于2006-07-26在全麻下行右股骨骨折切開(kāi)復(fù)位、交鎖髓內(nèi)釘及捆綁帶內(nèi)固定術(shù)、左股骨骨折切開(kāi)復(fù)位、捆綁帶內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)中麻醉滿意，操作順利，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，安返病房，予以抗生素、補(bǔ)液、消腫及對(duì)癥支持等治療。術(shù)后患者恢復(fù)良好。復(fù)查雙側(cè)股骨平片，示內(nèi)固定位置良好，骨折對(duì)位對(duì)線良好。目前患者一般情況良好，體溫正常，請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，予以近日出院。出院診斷： 1.右股骨下段粉碎性骨折，2. 左股骨下段骨折術(shù)后；3.頭面部外傷。出院醫(yī)囑：1.臥床1個(gè)月，2個(gè)半月后扶拐下地少許活動(dòng)；2積極行患肢功能鍛煉；3術(shù)后1月門(mén)診隨訪。李陽(yáng)出 院 小 結(jié)科別骨 科病區(qū)骨7床號(hào)9床住院號(hào)383125ID號(hào)姓名唐林性別男年齡37歲X線號(hào)CT號(hào)入院日期200