腸內營養(yǎng)發(fā)展歷程和應用.ppt

腸內營養(yǎng)支持 FoodisMedicine 食物是藥品 讓你的藥物成為你的食物 Hippocaratesca 400BC 1390年末期一本英文醫(yī)學膳食書本 Explicitdecoquinaquaesetoptimamedicina 食物是最好的藥品 定義 營養(yǎng)是指機體從食物中獲得營養(yǎng)底物 從而使機體能有效地發(fā)揮其功能 換而言之 營養(yǎng)是與健康相關的食物科學 注意 是健康而不是沒有疾病 什么是營養(yǎng) 營養(yǎng)是 DefinitionofWHO 營養(yǎng)不良依然廣泛存在 英國醫(yī)院住院患者中有40 存在營養(yǎng)不良 其中75 預后不良營養(yǎng)不良猶如 冰山 現(xiàn)象 醫(yī)院營養(yǎng)不良發(fā)生率 營養(yǎng)不良是住院患者常見問題 McWhriteretalBMJ1994 嚴重 中毒 輕度 普外科手術 普內科 呼吸內科 整形外科 老年科 營養(yǎng)不良的發(fā)式率 如何給營養(yǎng) 熱卡 20 30kcal kg BW day 碳水化合物脂肪氨基酸 歐洲理事會建議 合適的醫(yī)院營養(yǎng)治療也是人權的一部分營養(yǎng)專家委員會 通過 食物安全與消費者保護條例 于1999年在醫(yī)院建立營養(yǎng)保障體系解決與營養(yǎng)不良相關的問題需要得到包括國家管理層面在內的 以及所有與營養(yǎng)支持 治療有關 包括醫(yī)院管理層 人員的集體合作機制 鼓勵社會實施歐洲部長會議于2003年11月所采納的結論18個成員組織采納該項結論 CouncilofEurope ClinNutr2001 營養(yǎng)支持的發(fā)展 在歐洲PN已得到充分發(fā)展并廣泛用于臨床費森尤斯是PN產(chǎn)品領域的領導公司 與PN不同 EN則是一門尚未成熟的喂養(yǎng)技術因此 在醫(yī)院內往往采用的是自己配置的膳食配方 輸注管道則采用硬質 厚壁 橡膠管道 對醫(yī)生 護士而言 此時PN已發(fā)展成為十分成熟且方便的營養(yǎng)治療措施 60年代中期腸外 PN 與腸內 EN 營養(yǎng) EN始于上世紀60年代中期 最初EN被稱作PN營養(yǎng)液的 拷貝 開發(fā)出一種化學方法配置的腸內營養(yǎng)配方 最初配方設計的目的包括 體積量小保質期長為宇航員太空飛行而設計的食物 臨床應用 該配方膳食的特殊性預消化性無殘渣以及被完全吸收性臨床醫(yī)生很快想到對患者可能帶來的益處 術前與術后患者 患消化疾病患者 配方缺陷 由于滲透壓較高 其胃腸道的耐受性較差 因此造成 e g 膳食纖維 的丟失由于游離氨基酸緣故 使得EN配方口味差 因此絕大多數(shù)患者無法忍受這種EN配方的味道對腸道刺激小 物理化學 化學配置EN配方的主要適應癥 短腸 Crohn s 胰腺炎 L 70年代EN發(fā)展的限制問題 僅有腸內營養(yǎng)粉末配方與即用型PN相比 EN粉末配方使用上需要再進行配置 容易招致細菌污染及患者感染 對護士和患者而言 與管飼喂養(yǎng)有關的操作技術很不方便 如輸注管道的硬質 厚壁 橡膠組成 以及需要注射器進行批量 bolus 注射因此 導致EN副作用 如腹瀉和壓迫性潰瘍 EN營養(yǎng)配方問題 EN使用技術問題 Verylimitedgastrointestinaltolerance veryhighosmolarityVerylimitedpatientcompliance ratherbadtaste 要素飲食 二大不足 Sepsisscore0102030 Glucoseoxidationg m2 hFatoxidationg m2 h 8 30 Stoneretal BrJSurg70 32 5 1983 在感染的情況下 70年代末EN的總體狀況 與PN相比 EN操作的不方便性使得EN不為護士與患者喜歡 EN不僅使用不方便 還給患者帶來的不適感 而且具有許多副反應 成功實施EN還有很長的路要走 L 1980 1990EN的大發(fā)展 EN逐漸走向成功 喂養(yǎng) 即用型 管飼液體整蛋白型EN配方的出現(xiàn) FresubinDRINK是一種口味良好并由Tetrabriks推薦的口服EN營養(yǎng)制劑雖然配方中含有膳食纖維 e g Fresubinoriginalfibre 但其依然能通過細小的輸注管道代謝調節(jié)配方使其在EN喂養(yǎng)過程中 能實現(xiàn)對代謝的調節(jié)控制 如 Fresubindiabetes Fresubinhepa 1980 1990EN的大發(fā)展 EN走向成功 喂養(yǎng)技術 第一根由PUR 聚氨酯 或硅膠制成的永久性中空喂養(yǎng)軟管 e g Freka Applix喂養(yǎng)管 第一根經(jīng)皮穿刺的胃 腸喂養(yǎng)管 Freka ApplixPEG 在EN喂養(yǎng)技術領域費森尤斯始終保持領先地位 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)泵以及移動管道喂養(yǎng)系統(tǒng)方便移動患者使用 這些發(fā)展導致對EN本身更深刻的改變 現(xiàn)在有一種迅速發(fā)展的樂觀看法 未來臨床營養(yǎng)將屬于EN EN與PN是伙伴關系 EN PN聯(lián)合應用的優(yōu)點 腸內營養(yǎng)更經(jīng)濟維持腸道功能營養(yǎng)效果更好等較難達到營養(yǎng)目標 腸外營養(yǎng)昂貴可能提高感染率容易達到營養(yǎng)目標 90年代早期醫(yī)院內的EN狀況 EN與PN在醫(yī)院內通常被視作是完整喂養(yǎng)技術 而并不視作是營養(yǎng)的一種選擇 在重癥監(jiān)護室 ICU 營養(yǎng)治療通常由PN開始然后逐漸過渡到PN EN 然而 目前已認識到 只要胃腸道有功能 就應使用胃腸道 90年代發(fā)展的關鍵點 營養(yǎng)領域主要的科學觀點包括 早期腸內營養(yǎng) 并且添加谷氨酰胺 魚油 精氨酸等營養(yǎng)成份 實施免疫EN營養(yǎng) 費森尤斯推出2種免疫營養(yǎng)配方Reconvan ICU患者Supportan 腫瘤患者 從免疫營養(yǎng)到藥理營養(yǎng) Pharmaconutrition 費森尤斯又發(fā)展了免疫營養(yǎng) 并于2002年率先推出藥理營養(yǎng)配方Intestamin 能在早期對危重患者的腸道感染與敗血癥進行預防治療 在500ml營養(yǎng)液內提供藥理營養(yǎng)素 包括 谷氨酰胺 丁酸鹽 抗氧化劑 維生素 微量元素 EN已經(jīng)不僅僅是通過人體自然途徑提供患者營養(yǎng)底物 theGIT 即便最小量的EN治療 對維持患者腸道結構與功能的完整也是十分重要的 早期EN治療 以及免疫增強營養(yǎng)治療 能降低ICU患者的患病率與死亡率 從而創(chuàng)造臨床營養(yǎng)的奇跡 2000年后得到的經(jīng)驗 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展 危重患者的救治成功率不斷提高 在這方面 除了采取針對衰竭器官的特殊救治外 營養(yǎng)支持起到了非常重要的作用 如果腸道有功能 就可以使用腸道 如果可以有效地使用腸內營養(yǎng) 這個重危病人就有救了 腸內營養(yǎng)座右銘 maxim EN是PN備用選擇 EN營養(yǎng)的發(fā)展軌跡 臨床營養(yǎng)的發(fā)展 英脫利匹特凡命 樂凡命力能力肽卡文尤文力文 瑞素瑞高瑞能瑞代瑞先易袋 管飼器械 臨床低蛋白血癥的預防與糾正 低蛋白血癥不是獨立的疾病 在臨床多見于燒傷 外科大手術 神經(jīng)疾病 惡性腫瘤等高分解代謝疾病 表現(xiàn)為血漿白蛋白減少 負氮平衡等 嚴重者呈惡液質狀態(tài) 主要是由于大面積創(chuàng)傷 消化道惡性腫瘤而導致的大量血漿蛋白丟失 再有高應激狀態(tài)下所導致的蛋白質分解加速 總之 蛋白質分解超過合成就導致低蛋白血癥 何謂低蛋白血癥 18 8 10 4 29 3 14 9 19 2 16 7 0 5 10 15 20 25 30 35 胃腸外科 心胸外科 消化內科 呼吸內科 神經(jīng)內科 ICU 住院病人入院時低白蛋白血癥百分比 回顧性研究 n 1485 Alb 35g L YuKang etal ILSI CHINA Report 2004 入院后營養(yǎng)不良加重 應激和意識 吞咽障礙 營養(yǎng)攝入不足或不均衡 意識障礙 吞咽障礙 加重營養(yǎng)不良 腸內營養(yǎng)是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑 美國UHC universityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseofalbumin 標準指出 對于需要營養(yǎng)支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質的補充來源 所以 白蛋白在臨床應該合理使用 不應將其作為氮源 Ref Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions J ArchbuernMed 1995 155 373 白蛋白是營養(yǎng)制劑嗎 白蛋白的定義 ALBUMIN 白蛋白廣泛存在于生物體細胞或體液中的一類單純蛋白質的總稱 由肝實質細胞合成 在血漿中的半衰期為15 19天 是血漿中含量最多的蛋白質 白蛋白的生理功能 維持血漿滲透壓 白蛋白占全部血漿的50 以上 且白蛋白分子較小有效滲透顆粒多 因此是維持滲透壓的主要因素 運輸和解毒作用 白蛋白能與許多物質可逆性結合 能運輸許多性能不同的物質并能結合有毒物質 運輸至解毒器官 然后排出體外 抗休克作用 白蛋白能增加血液的有效循環(huán)量 對于失血 創(chuàng)傷 手術或燒傷所致的各種休克 均有明顯的療效 白蛋白的藥理作用 擴張血容量 防止和控制休克補充血漿蛋白量糾正低蛋白血癥 消除水腫 白蛋白的臨床適應癥 燒傷性 創(chuàng)傷性失血性休克低蛋白血癥新生兒高膽紅素血癥腦水腫及損傷引起的顱壓升高 肝硬化 肝功能嚴重受損及腎病引起的水腫心肺分流術 燒傷的輔助治療 血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征的治療 1 沒有證據(jù)證明白蛋白可以降低低血容量 燒傷和低蛋白血癥患者的死亡率 2 強烈暗示給危重病人使用白蛋白可能會增加死亡率 3 文章發(fā)表后在英國國內和國際引起強烈的反響 同時也催生更多進一步研究 多位評論員置疑白蛋白的輸注 4 甚至有評論建議放棄白蛋白的使用 除非用于臨床研究當然 這篇文章在國際上引起了激烈的爭論 并且仍在持續(xù) 循證醫(yī)學的方法研究得出這樣的結論 白蛋白 是營養(yǎng)制劑嗎 白蛋白的擴容作用 肯定血漿白蛋白水平 反映機體營養(yǎng)狀態(tài)白蛋白 營養(yǎng)制劑 國內白蛋白的應用極不恰當 術后病人 白蛋白20gqd 3d 我們錯誤地認為 白蛋白可促進傷口愈合 關于白蛋白的新信息 直腸癌的治療現(xiàn)狀及圍手術期的容量治療 H J Buhr 2005 3 上海 Buhr教授 德國柏林大學醫(yī)院胃腸外科教授 InternationalJofcolorectaldisease雜志主編白蛋白并不是傷口愈合的影響因素限制性輸血使得心肌梗死 肺水腫發(fā)生率降低術后存在毛細血管滲漏綜合征 白蛋白的效能難以發(fā)揮 輸入白蛋白 分子量小 滲漏至組織間隙 水腫加重在德國 臨床上 已基本不用白蛋白 甚至不測血白蛋白水平 為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑 白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢 白蛋白的半衰期長達16 21天 其輸入人體后需要經(jīng)過一段時間分解為游離的氨基酸后 才能合成機體自身需要的蛋白質 為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑 白蛋白作為氮源成本過高 一般成年人每日至少補充50克蛋白質 為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑 輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內源性白蛋白的合成 白蛋白的營養(yǎng)價值較差 白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸 色氨酸和賴氨酸 為什么白蛋白不宜作為營養(yǎng)制劑 白蛋白輸注有醫(yī)源性感染的危險 白蛋白注射液是血漿制品 雖經(jīng)加熱消毒 但仍無法完全避免肝炎 愛滋病等傳染性疾病的可能性 最近的白蛋白缺乏和假藥白蛋白的問題已經(jīng)引起關注 科學合理使用白蛋白 白蛋白可加在TPN中 以恢復血漿中白蛋白的濃度白蛋白在臨床營養(yǎng)支持中不應作為氮源足夠的氮源和熱量有助于平衡白蛋白的合成和降解 WHO已于2O00年從基本藥物目錄中刪除了白蛋白1美國UHC標準也指出 對于需要營養(yǎng)支持的病人來說 白蛋白不能作為蛋白質的補充來源 2 白蛋白不宜作為補充蛋白質的營養(yǎng)制劑 2 Theuniversityhospitalconsortiumguidelinesfortheriseof albumin nonproteincolloid andcr vstalloidsolutions J ArchbuernMed 1995 155 373 1 王強等 人血白蛋白臨床應用的藥物利用評價 中國藥學雜志2005年7月第40卷第l3期 白蛋白在臨床營養(yǎng)中的應用應當更為合理 不應將其作為氮源白蛋白作為氮源合成蛋白質的速度較慢白蛋白作為氮源成本過高輸注外源性白蛋白會抑制肝臟內源性白蛋白合成白蛋白的營養(yǎng)價值較差 白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸白蛋白注射液是血漿制品 輸注有醫(yī)源性感染的危險 總結 氨基酸注射液應作為提供氮源的選擇 在臨床營養(yǎng)中的應用更為合理 瑞高的市場機會 臨床實際情況 血漿白蛋白水平降至 25g l時 將導致 病情惡化 死亡率增高 愈后較差 住院時間延長 醫(yī)療費用增加等不良的結局 耽誤了治療時機 而醫(yī)療保險規(guī)定 此時才能夠給予白蛋白來干預 否則不能報銷 再有 此時給予高蛋白EN制劑 糾正氮平衡也比較慢 不如PN 如 樂凡命 快 現(xiàn)在的學術觀點 研究發(fā)現(xiàn) 白蛋白水平每下降10g L 死亡率增加137 因此 血漿白蛋白水平在35g l時 就應該及時補充高蛋白營養(yǎng)制劑 瑞高 因為 這樣及時 有效預防和避免了低蛋白血癥的發(fā)生 有益于降低死亡率 預后結果良好 節(jié)省醫(yī)療資源 研究表明 瑞高 熱氮比100 1 較標準配方更易達到氮平衡 ReesR G P etal Influenceofenergyandnitrogencontentsofenteraldietsonnitrogenbalance adoubleblindprospectivecontrolledclinicaltrial Gut 30 123 129 1989 高蛋白高能制劑更易糾正低蛋白血癥 低蛋白血癥的治療原則 積極給予高蛋白 高熱量營養(yǎng)制劑 每日需攝入蛋白60 80g 熱量2500千卡 日 瑞高2 3瓶 天即可滿足 酌情使用促進蛋白質合成的藥物 高蛋白含量 適合低蛋白血癥及高分解代謝的病人高熱氮比 100 1 加速氮平衡 特別適用高蛋白需求的病人全營養(yǎng)配方 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源 瑞高的特點及益處 1 瑞高的特點及益處 2 高能量密度 1 5kcal ml 適合高能量需求而液體入量受限的病人高MCT 快速吸收和供能 促進氮平衡 減少蛋白質消耗 提高患者耐受性 對肝臟的依賴和影響小 適合有肝功能異常的患者 生理性滲透壓 避免高滲性腹瀉 總結 住院患者低蛋白血癥發(fā)生率高低蛋白血癥應及時進行腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)支持是預防及糾正低蛋白血癥的有效途徑瑞高是高蛋白 高能量 高熱氮比的腸內營養(yǎng)制劑較標準配方更能有效地預防及糾正低蛋白血癥 高熱氮比100 1 預防及有助于糾正低蛋白血癥 圍手術期腸內營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷愈合慢低蛋白血癥導致血容量不足感染性并發(fā)癥與器官功能障礙多器官功能障礙 MODS 圍手術期營養(yǎng)支持的必要性臨床上外科患者普遍存在蛋白質 熱量缺乏性營養(yǎng)不良 有40 的住院患者在入院時已存在營養(yǎng)不良1 營養(yǎng)不良對患者預后的影響 Ref McWhirterJP PenningtonCR TheincidenceandrecognitionofmalnutritioninhospitalBMJ 1994 308 945 腸內營養(yǎng)是圍手術期營養(yǎng)支持首選途徑 維持腸粘膜屏障作用維持腸粘膜細胞的結構與功能刺激消化液和胃腸道激素分泌增加內臟血流減少肝膽并發(fā)癥的發(fā)生 1 DewittRC etal Thegut sroleinmatabolism mucosalbarrierfunctionandgutimmunology J InfectDisClinNorthAm 1999 13 2 465 4812 李寧 黎介壽 腸道營養(yǎng)重要性的再認識 J 腸外與腸內營養(yǎng) 1998 2 1 1 23 蔣朱明 曹金鐸 蔡東聯(lián) 王秀榮 朱明偉 于康 唐大年 腸內營養(yǎng)對術后患者的肝功能 腸通透性 血谷氨酰胺及費用等影響 與傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)對比 中國臨床營養(yǎng)雜志 2002 10 1 19 23 有效的術前腸內營養(yǎng)支持可改善愈后 Srudley等證實術后并發(fā)癥與體重丟失密切相關1存在嚴重營養(yǎng)不良風險的大手術患者 術前10 14天的營養(yǎng)支持能降低手術并發(fā)癥的發(fā)生率2 1 Ref 中華普通外科雜志2000年12月第15卷第12期 766 7頁2 Ref ShuklaHS RaoRR BanuNGUPTARM YadavRC Enteralhyperalimentationinmalnourishedsurgicalpatients indianJMedRes1984 80 339 346 有效的術前腸內營養(yǎng)支持可改善愈后 EN能更有效地維持和改善術后病人的營養(yǎng)狀態(tài) 術后早期腸內營養(yǎng)支持的重要性 Ref 腸外與腸內營養(yǎng)2003年1月第10卷第1期 34 36頁 降低高分解代謝調節(jié)炎癥免疫反應維持腸道粘膜屏障功能促進傷口愈合 術后早期腸內營養(yǎng)支持的益處 圍手術期營養(yǎng)支持的有效性 手術危險性 并發(fā)癥發(fā)生率 死亡率 創(chuàng)傷愈合時間 住院時間 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)不良 NakamuraK MoriyamaY etal Influenceofpreoperaivenutritionalstateoninflammatoryresponseaftersurgery J Nutrition 1999 15 834NicolaWard Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery J NutritionJ 2003 2 18 標準整蛋白配方 適合圍手術期營養(yǎng)支持 配方均衡 完整 吸收完全 無膳食纖維 經(jīng)濟安全的腸內營養(yǎng)乳劑 中華醫(yī)學會腸外腸內臨床營養(yǎng)學分會 腸外腸內臨床營養(yǎng)指南及操作規(guī)范 2006版 無膳食纖維 營養(yǎng)均衡 配方完整 瑞素產(chǎn)品特點 益處 營養(yǎng)完全吸收 適合術前腸道準備 滲透壓低 動植物雙蛋白來源 國際先進乳劑工藝 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源 完善氨基酸組合 提高蛋白質生物學效價 病人耐受好 腹瀉發(fā)生低 輸注過程中的安全性 瑞素產(chǎn)品特點 益處 富含中鏈脂肪酸 MCT MCT快速吸收和供能 促進氮平衡 減少蛋白質消耗MCT代謝對肝臟的依賴和影響小 適合有肝功能異常的患者 瑞素 更高性價比的腸內營養(yǎng)制劑 均衡完整的營養(yǎng)配方 可作為病人營養(yǎng)支持的唯一來源不含膳食纖維 吸收完全 適合術前腸道準備及術后早期營養(yǎng)支持富含MCT 易吸收 快速供能 肝臟耐受性好低滲配方 預消化處理 病人耐受好 腹瀉發(fā)生率低先進乳劑工藝 具有輸注安全性 不易堵管二十多年臨床使用經(jīng)驗 配方不斷更新 以適應臨床需求 將取代腸道準備期間傳統(tǒng)的流質飲食 可達到術前準備和腸道清潔的雙重功效 減少清潔灌腸次數(shù) 減少患者痛苦 且腸道清潔度達到手術要求 手術后早期應用 減緩急性期炎癥反應 維護腸粘膜屏障 瑞素 更高性價比的腸內營養(yǎng)制劑 經(jīng)濟 安全 無渣 腦損傷患者的營養(yǎng)治療 急性腦損傷患者的營養(yǎng)代謝障礙 氧化利用機體存儲的蛋白增加3 4倍 R A Harper1995 主要是來自于瘦體組織的體重丟失 75 的瘦體組織 E Weeks1996 腦損傷后蛋白質代謝特點 病人種類 腦損傷病人代謝需要 L Ottet Al NCP5 68 73 1990 正常腦損傷 1550 18002300 2700 熱卡需要量 kcal day 應激反應導致腸粘膜屏障功能減弱 腸粘膜結構和功能嚴重損害 粘膜水腫 萎縮 腸絨毛高度降低 通透性增加腸內細菌異常繁殖 細菌 內毒素易位腸源性細菌感染 腦損傷后容易引起腦水腫 由于液體過量而引起腦水腫 應適當限制液體的攝入使用腸內營養(yǎng)的病人應選用高能量密度的腸內營養(yǎng)制劑 臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南 中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組 瑞先的市場機會 根據(jù)衛(wèi)生年鑒 神經(jīng)科疾病發(fā)生率隨著人口老齡化程度而逐年增加 約10 目前有近500萬老年癡呆患者 200萬植物人患者腦卒中是導致老年癡呆的主要原因 交通事故是導致 植物人 的首要原因 約60 其次是腦卒中癡呆 植物人患者由于主動進食障礙 另有對營養(yǎng)的特殊需求 因此終生需要營養(yǎng)支持 腦卒中 瑞先的市場機會 癡呆 植物人的主要市場在康復療養(yǎng)性質的醫(yī)院或科室 如高干病房 紐迪希亞憑借進入市場早 覆蓋率高 具有一定的品牌知名度 在治療原發(fā)病基礎上營養(yǎng)處方的延續(xù) 在該市場搶占先機 但僅對門診及高干病房有一定的推廣 而對康復性 療養(yǎng) 醫(yī)院 基本無推廣力度 營養(yǎng)不良 體重下降 皮下脂肪減少 水