常見(jiàn)氣道工具和氣道管理技術(shù).docx

.常見(jiàn)氣道工具和氣道管理技術(shù)第一節(jié)人工氣道用具維持患者足夠的通氣和氧合是氣道管理的根本目的。人工氣道用具可以幫助醫(yī)師管理氣道，維持氣道通暢，保證患者氧供。一、人工氣道用具鼻導(dǎo)管、面罩和口咽及鼻咽通氣管是臨床常用的人工氣道用具，其中面罩的種類(lèi)繁多包括簡(jiǎn)單面罩、部分重復(fù)吸人面罩、無(wú)重復(fù)吸人面罩和麻醉通氣面罩等。（一）鼻導(dǎo)管 圖-1 鼻導(dǎo)管鼻導(dǎo)管（圖-1）是最常應(yīng)用的低流量供氧裝置，患者耐受性好，其兩個(gè)尖端分別插入患者兩個(gè)鼻孔進(jìn)行供氧。原氣體流量設(shè)定范圍可以從0. 25-6L/min，氧流量大于4L/min時(shí)應(yīng)濕化吸入氣體以免黏膜干燥。吸人氣體流量每增加1 L/min，大約可提高吸入氧濃度( Fi02)4%左右。（二）簡(jiǎn)易吸氧面罩簡(jiǎn)易吸氧面罩（圖-2）是一種低流量供氧裝置，相對(duì)鼻導(dǎo)管以鼻咽腔作為儲(chǔ)氧腔，簡(jiǎn)易面罩罩體內(nèi)增加了100 200ml的儲(chǔ)氧空間，提高了供氧效率。其有兩個(gè)側(cè)孔可使新鮮空氣進(jìn)入和呼出氣體排出。氧流量在5-8L/min時(shí)，F(xiàn)i02約可達(dá)到0.4-0.6左右。 圖-2 簡(jiǎn)易吸氧面罩（三）部分重復(fù)吸入吸氧面罩低流量供氧系統(tǒng)下，要想Fi02高于60%,可以使用部分重復(fù)吸人面罩（圖-3）。部分重復(fù)吸人吸氧面罩有一個(gè)容量為600 -1000ml的儲(chǔ)氧袋。氧流量設(shè)置應(yīng)等于大于8 L/min，并且在整個(gè)通氣過(guò)程中確保儲(chǔ)氧袋貯氣囊保持膨脹狀態(tài)，才可以達(dá)到較高的Fi02，并能在一定程度上防止二氧化碳重復(fù)吸入。 圖-3 部分重復(fù)吸入吸氧面罩（四）無(wú)重復(fù)吸入吸氧面罩無(wú)重復(fù)吸入面罩與部分重復(fù)吸入面罩相比，增加了3個(gè)單向活瓣。兩個(gè)活瓣分別位于面罩的兩側(cè)使呼出氣體排出并阻止空氣進(jìn)入，第3個(gè)單向活瓣罩與儲(chǔ)氧袋之間用來(lái)阻止呼出氣體進(jìn)入儲(chǔ)氧袋。（5） 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(CPAP)面罩 CPAP面罩（圖-4）適用于輕度氣道梗阻和阻性睡眠呼吸暫停綜合征 圖-4 經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓(CPAP)面罩（六）麻醉通氣面罩 圖-5 麻醉通氣面罩麻醉通氣面罩（圖-5）用于密封患者氣道，輸送混合氣體用來(lái)進(jìn)行預(yù)充氧、通氣、氧合或麻醉?？梢栽谙鄬?duì)密閉的狀態(tài)下通氣，從而達(dá)到預(yù)充氧的目的。（七）口咽通氣管和鼻咽通氣管為了達(dá)到完善的預(yù)充氧或面罩通氣效果，口咽通氣管和鼻咽通氣管是簡(jiǎn)單易行且不可或缺的輔助工具。1. 口咽通氣管 口咽通氣管（圖-6）可以改善口咽部通氣空間，用于保持氣道的通暢防止舌后墜，便于吸痰，也可當(dāng)作牙墊來(lái)使用?？谘释夤芸晒┻x擇的寸的范圍覆蓋新生兒到成人，由塑料、金屬或橡膠等材質(zhì)制成。包括：Guedel口咽通氣管/Berman咽通氣管。 圖-6 口咽通氣管2. 鼻咽通氣管 鼻咽通氣管是用塑料或軟橡膠等材質(zhì)制成的不同長(zhǎng) 度和內(nèi)徑的柔軟而彎曲的筒通氣管道，置人鼻腔后刺激小，患者 更容易耐受。近端圓形外緣可防止鼻咽通氣管滑人鼻孔并控制插 人深度（圖-7）。 圖-7 鼻咽通氣管二 氣管導(dǎo)管與支氣管導(dǎo)管（一） 單腔氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管一般由橡膠、塑料、有機(jī)硅等材料制成橡膠導(dǎo)管，由于相對(duì)較硬，組織相容性較差，現(xiàn)在已很少使用。硅膠氣管導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，組織相容性好，可反復(fù)使用，但價(jià)格昂貴。目前臨床常的一次性氣管導(dǎo)管由聚氯乙烯( PVC)材料制成（圖-8）。 圖-8單腔氣管導(dǎo)管（二） 特殊氣管導(dǎo)管 為了適應(yīng)神經(jīng)外科、口腔科、耳鼻喉科和頭頸外科等手術(shù)的特殊需要，一此特殊氣管導(dǎo)管被用于臨床麻醉。1. 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管的管壁內(nèi)鑲有螺旋形金屬圈或尼龍螺旋形絲圈，目的在防止導(dǎo)管折曲或壓扁（圖-9）。 圖-9 加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管2. RAE（Ring-Adair-Elwyn）預(yù)成型氣管導(dǎo)管 RAE預(yù)成型氣管導(dǎo)管 是為了適應(yīng)患者面部輪廓而進(jìn)行了特殊改良，便于頭頸部手術(shù)時(shí)氣 管導(dǎo)管與麻 -醉呼吸機(jī)回路連接，并減少氣管導(dǎo)管變形扭結(jié)產(chǎn)生 氣道梗阻的危險(xiǎn)。同時(shí)其特殊形態(tài)也可減少氣管導(dǎo)對(duì)咽喉部的壓迫圖-10 RAE（Ring-Adair-Elwyn）預(yù)成型氣管導(dǎo)管 損傷（圖-10）。3. NIM-EMG神經(jīng)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管 IM-EMG氣導(dǎo)管有加強(qiáng)型和普通PVC型。該導(dǎo)管套囊的上方，聲門(mén)水平兩側(cè)各有兩條電極，可連接NIM-Response術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，可在麻醉手術(shù)過(guò)程中監(jiān)喉返神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能（圖-11）。 圖-11 NIM-EMG神經(jīng)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管 圖-12 激光手術(shù)專(zhuān)用導(dǎo)管( laser tube)3. 激光手術(shù)專(zhuān)用導(dǎo)管( laser tube) 光手術(shù)氣管導(dǎo)管應(yīng)以金屬條和細(xì)薄棉布裹，或?qū)Ч苡刹豢扇疾牧现瞥?。氣管?dǎo)管的套囊敷光手術(shù)中最易損壞，可套囊內(nèi)注入鹽水，以吸收邑量，防止套囊被激光燒穿；錫紙包裹氣管導(dǎo)管，也抗激光效果。金屬和硅膠質(zhì)地的雙套囊的抗激光氣管導(dǎo)管安全性更好（圖-12）。（三）支氣管導(dǎo)管 圖-13 雙腔支氣管導(dǎo)管雙腔支氣管導(dǎo)管 雙腔支氣管導(dǎo)管最早于1949年應(yīng)用于臨床，是前最常用的肺隔離氣管導(dǎo)管。Robertshaw雙腔支氣管導(dǎo)管 Robertshaw雙腔管于1962年被應(yīng)用于臨床，是目前應(yīng)用最廣的雙腔氣管導(dǎo)管（圖-13）。其結(jié)構(gòu)與Carlens雙腔氣管管和White雙腔氣管導(dǎo)管相似，但無(wú)隆突鉤，插管作相對(duì)容易，但導(dǎo)管位置不易固定牢靠，翻身后應(yīng)再次確認(rèn)導(dǎo)管位置。支氣管封堵導(dǎo)管 氣管封堵導(dǎo)管近年來(lái)不斷發(fā)展完善，從早期Fogarty血管取栓導(dǎo)管到Univent、Arndt和Cohen等，對(duì)肺隔離技術(shù)進(jìn)行了創(chuàng)新性的完善和補(bǔ)充（圖14-16）。圖-14 Univent支氣管封堵導(dǎo)管圖-16 Cohen支氣管封堵導(dǎo)管圖-15 Arndt支氣管封堵導(dǎo)管 單腔支氣管導(dǎo)管（single lumen bronchial tube）單腔支氣管導(dǎo)管是安置于支氣管內(nèi)的單腔導(dǎo)管。為管體細(xì)長(zhǎng)，套囊短（圖-17）。 圖-17 單腔支氣管導(dǎo)管第二節(jié)（支）氣管內(nèi)插管輔助器械用具一、 直接喉鏡( direct laryngoscopy)直接喉鏡由鏡柄、鏡片和光源組成。鏡片的作用是推開(kāi)舌體及其他軟組織從而顯露聲門(mén)，完成氣管內(nèi)插管。直接喉鏡最基本的喉鏡片有彎喉鏡片( Macintosh)和直喉鏡片(Miller)兩種類(lèi)型。兩種喉片均為左手操作者設(shè)計(jì)。鏡片靠近左邊的垂直板來(lái)幫助推開(kāi)舌與軟組織；尖端圓鈍，可以避免損傷I織。光源燈泡位于喉鏡頂端附近，也可以通過(guò)光纖維連接鏡柄頂部的燈泡來(lái)傳導(dǎo)光線進(jìn)行照明（圖-18）。 圖-18 常見(jiàn)喉鏡二、 管芯類(lèi)插管工具（Stylets）傳統(tǒng)的金屬管芯可以插在氣管導(dǎo)管管腔內(nèi)，有一定剛性，通過(guò)塑形和引導(dǎo)作用，在聲門(mén)顯露欠佳時(shí)高氣管內(nèi)插管的成功率。以此原理演化出管芯類(lèi)氣管內(nèi)插管輔助器械。（一） 彈性插管探條( gum elastic bougie)彈性插管探條是一款物美價(jià)廉、簡(jiǎn)單易學(xué)、可消后反復(fù)使用的管芯類(lèi)氣管內(nèi)插管輔助器械（圖-19）。 圖-19 探條 圖-20 光棒（二） 光棒（lighted stylets）光棒是利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更靠前更表淺的特性，當(dāng)光棒和氣管導(dǎo)管一起進(jìn)入聲門(mén)后可在甲狀軟骨下出現(xiàn)明亮光斑，可在光棒引導(dǎo)下置入氣管導(dǎo)管（圖-20）。（三） 可視管芯（optical stylets）光導(dǎo)纖維成像技術(shù)廣泛已應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，大量先進(jìn)的氣管內(nèi)插管裝置不斷涌現(xiàn)，可視管芯是其中較為重要的一類(lèi)?？梢暪苄疽话阌山饘偻鈿ず桶趦?nèi)的光導(dǎo)纖維束或攝像頭及傳輸線纜組成，并將氣管導(dǎo)管套在其上。操作者可通過(guò)近端的目鏡或視頻顯示器來(lái)觀察氣管導(dǎo)管的推進(jìn)過(guò)程。1Shikani可視管芯,2Bonfils可視管芯 ,3.Levitan可視管芯4.StyletScope可視管芯,5視頻氣管導(dǎo)管芯( VOIS)6. .帝視內(nèi)鏡( Discopo)。（圖21-26） 圖-21 Shikani可視管芯 圖-22 Bonfils可視管芯 圖-23 Levitan可視管芯 圖-24 StyletScope可視管芯 圖-25 視頻氣管導(dǎo)管芯( VOIS) 圖-26 帝視內(nèi)鏡( Discopo)三 可視喉鏡( video laryngoscopes)可視喉鏡構(gòu)與直接喉鏡相似，但與直接喉鏡相比，可視喉鏡鏡片尖端裝有圖像采集設(shè)備，相當(dāng)于將操作者的睛前移至喉鏡片尖端附近，利用更高角度的鏡片和鏡片尖端的圖像采集設(shè)備，使操作者擁有彎曲的視線，間接看到更多解剖結(jié)構(gòu)，提高氣管內(nèi)插管成功率。插管過(guò)程可在視頻系統(tǒng)或目鏡顯示。常見(jiàn)的可視喉鏡（圖26-31）1. Glidescope可視喉鏡2McGrath可視喉鏡3Pentax-AWS可視喉鏡4Truview可視喉鏡 5Airtraq可視喉鏡6HC可視喉鏡圖-26 Glidescope可視喉鏡圖-27 McGrath可視喉鏡 圖-28 Pentax-AWS可視喉鏡圖-29 Truview可視喉鏡圖-31 HC可視喉鏡圖-30 Airtraq可視喉鏡第三節(jié) 聲門(mén)上氣道工具 圖-32 Classic喉罩一Classic喉罩 Classic喉罩是可重復(fù)使用的帶套囊型單管喉罩 ，由通氣管、通氣罩和充氣管三部分組成（圖-32）。通氣罩由硅膠材料制成，沒(méi)有通向食管的引流管，平均封壓為20cmH20。適用于擇期行體表、四肢和短小手術(shù)的患者，置人后可保留自主呼吸或進(jìn)行短時(shí)的機(jī)械通氣，也可用于緊急氣道。二Flexible喉罩 Flexible喉罩是由一個(gè)與Classic喉罩相同的通氣罩和一根可彎曲鋼絲加強(qiáng)的通氣管構(gòu)成，其通氣管比Classic喉罩更長(zhǎng)也更細(xì)，可重復(fù)使用（圖-33）。 圖-33 Flexible喉罩 圖-34 Proseal喉罩三Proseal喉罩 Proseal喉罩是可重復(fù)使用的帶套囊食管引流型喉罩。通氣罩由；通氣罩由硅膠材料制成。與Classic喉罩相比，其主要化是增加了通氣罩的背側(cè)氣囊和食管引流管（圖-34）。背側(cè)氣囊充氣時(shí)，氣囊緊貼咽后壁將通氣前推，可更牢固地緊貼于聲門(mén)周?chē)M織，明顯增加密封壓，密封壓可達(dá)30cmH2 0。通過(guò)食管引流管放管可引流胃液、防止胃脹氣，有效防止反流和誤，同時(shí)可以輔助判斷喉罩對(duì)位和引導(dǎo)喉罩置入。（4） Supreme喉罩 Supreme喉罩是一次性使用帶套囊食管引流型喉罩，采用PVC材料，Proseal喉罩的一種改良產(chǎn)品。 圖-35 Supreme喉罩（5） Guardian喉罩 Cuardian喉罩是一次性使用的帶套囊食管引流型喉罩。通氣罩由硅膠材料制成，呈圓錐狀，和咽部的解剖相似（圖36）。通氣罩的背側(cè)氣囊使密封果進(jìn)一步加強(qiáng)，氣道密封壓可達(dá)32cmH2 0。采用符合人體咽喉生理曲線的弧度設(shè)計(jì)，單管多腔道，置：簡(jiǎn)單快速；增加了通氣罩囊內(nèi)壓力指示器，可實(shí)時(shí)測(cè)通氣罩內(nèi)的壓力，以避免囊內(nèi)壓力過(guò)高；無(wú)需放置牙墊，增加食管引流管使患者更安全，可支持長(zhǎng)時(shí)的手術(shù)。 圖-36 Guardian喉罩（6） I-gel喉罩 I-gel喉罩是一次性使用的無(wú)套囊食管引流型喉，由柔軟的類(lèi)硅膠樣熱塑性彈性合成橡膠制成（圖37）。置人后與喉周組織呈“鏡像”吻合，可提供可靠的喉周密封性而無(wú)需充氣囊，平均密封壓可達(dá)28cmH20。食管引流管與通氣管平行走向，可通過(guò)引流管插入12G的胃管。 圖-37 I-gel喉罩 圖-38 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管（7） 食管-氣管聯(lián)合導(dǎo)管 食管-氣管聯(lián)合( esophageal-tracheal combi-tube)是一個(gè)同時(shí)具備食管阻塞式通