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小兒血尿的診斷思維全網發(fā)布：2015-04-21 22:13發(fā)表者：劉曉鷹5269人已訪問最近看了許多家長詢問小兒血尿問題，其共性特點是對血尿成因、涉及的疾病等不了解，因此發(fā)表此文，為大家提供一個了解血尿的途徑。小兒血尿的診斷思維湖 北 省 中 醫(yī) 院 兒 科 劉曉鷹血尿是兒童泌尿系統疾病最常見的癥狀。國外統計，學齡兒童中無癥狀血尿發(fā)生率為0.4-4.1%。國內中華兒科學會腎臟組1986年對21省市2-14歲224291名健康兒童尿篩查結果，無癥狀血尿發(fā)生率為0.42%,而1996年中華兒科學會腎臟組收集20個單位2315例患兒腎活檢資料，單純性血尿341例，占14.7%?？梢娧蛟谖覈鴥和邪l(fā)生率較高。引起血尿的病因很多，包括各種腎實質疾患、尿路感染、結石、腫瘤、畸形、外傷、藥物以及全身出血性疾病等。其病因復雜，診斷困難,尤其是不伴蛋白尿、水腫、高血壓的孤立性血尿患兒,往往不易明確病因。因此對血尿患兒如何進行有選擇、有計劃的檢查，以盡早明確病因、判斷預后并制定隨訪和治療方案甚為重要。關于血尿的診斷可按下列步驟進行。1、血尿的分類1.1 據尿液中紅細胞數鏡下血尿與肉眼血尿在顯微鏡下發(fā)現紅細胞增多者稱為鏡下血尿。常用標準：離心尿紅細胞個高倍視野；尿沉渣紅細胞計數810。肉眼即能見尿呈“洗肉水”色或血樣者稱為“肉眼血尿”。一般當尿紅細胞2.510(1000尿中含0.5血液)即可出現肉眼血尿。1.2 據癥狀有無癥狀性血尿與無癥狀性血尿癥狀性血尿是指患兒除血尿外還伴一些泌尿系統癥狀，如水腫、高血壓等，或血尿為全身性疾病，如出血性疾病、全身性感染和凝血障礙的臨床表現之一。無癥狀性血尿是指患兒除血尿外不伴任何其他癥狀。又稱單純性血尿（2001年更名為孤立性血尿）。1.3據尿中紅細胞來源腎小球性血尿及非腎小球性血尿1979年Birch和Fairly首次報告根據尿形態(tài)來區(qū)分血尿的來源，這有利于臨床診斷。腎小球性血尿指血尿來源于腎小球。原發(fā)性腎小球疾病:如急性或和慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、急進性腎炎、腎病、遺傳性腎炎等;繼發(fā)性腎小球疾病：如系統性紅斑狼瘡腎炎、紫癜腎炎、乙型肝炎相關性腎炎、溶血尿毒綜合征、肺出血腎炎綜合征等;單純性血尿(孤立性血尿)。非腎小球性血尿血尿來源于腎小球以下泌尿系統。泌尿道急性及慢性感染;腎盂、膀胱、輸尿管結石及特發(fā)性高鈣尿癥;特發(fā)性腎出血(左腎靜脈壓迫綜合征或胡桃夾現象);先天性腎及血管畸形如多囊腎、膀胱憩室、動靜脈瘺、血管瘤等;腫瘤、外傷及異物;藥物所致腎及膀胱損傷如環(huán)磷酰胺、磺胺類、氨基糖甙類抗生素如慶大霉素等;結核、原蟲及螺旋體等感染。全身疾病引起的出血:如血小板減少紫癜、新生兒自然出血、血友病等。2、血尿的診斷步驟2.1判斷是否為真性血尿血尿的診斷首先要排除以下能產生假性血尿的情況:攝入含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或藥物(如大黃、利福平、苯妥英鈉)等可引起紅色尿;血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿;卟啉尿;初生新生兒尿內之尿酸鹽可使尿布呈紅色;血便或月經血污染。真性血尿是指取10清潔新鮮中段尿(晨尿為好),離心（1500轉）,取沉渣鏡檢,當紅細胞3個高倍視野時,且出現3次以上才有病理意義。目前常用的尿液分析儀（試紙法）檢測尿潛血，不能作為診斷血尿的依據，僅能作篩查。2.2確定出血部位血尿確定后,首先應判斷出血尿來源, 然后方能確定原發(fā)病因。2.2.1尿沉渣紅細胞形態(tài)學檢查是目前常用的檢驗方法。若畸形紅細胞為主(%)則提示為腎小球性血尿。紅細胞形態(tài)基本正常，以均一形為主者則提示非腎小球性血尿,血尿來源于腎盂、腎盞、輸尿管、膀胱或尿道,多見于泌尿道感染、結石、結核、腫瘤、創(chuàng)傷等。影響尿紅細胞形態(tài)的因素有：年齡、尿比重、尿值、利尿劑的應用、泌尿系感染、肉眼血尿發(fā)作等。2.2.2尿沉渣檢查見到紅細胞管型和腎小管上皮細胞，表明血尿為腎實質性。若鏡下血尿時,尿蛋白定量50024；肉眼血尿時,尿蛋白99024，或660，則多提示腎小球疾病。2.2.3尿中紅細胞平均體積測定:采用自動血細胞分析儀測定尿中紅細胞平均體積()和分布曲線,若72且呈小細胞分布,則說明血尿來源于腎小球，此法敏感性為95%，特異性為96%，且可克服檢測者主觀的誤差。2.2.4尿紅細胞電泳:觀察尿中紅細胞一定距離內移動的速率,腎小球性者為(20.641.72),非腎小球性者為(27.271.66)。2.2.5尿中免疫球蛋白的顆粒管型:如尿中能發(fā)現含大量I蛋白的管型則多為腎實質出血,主要為腎小球腎炎,部分為間質性腎炎。3、血尿與疾病的相關分析3.1腎小球性血尿3.1.1血尿伴水腫、高血壓、尿液中發(fā)現管型和蛋白尿或全身癥狀，應考慮原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病:新近有皮膚感染、咽喉炎后出現血尿,首先要考慮急性鏈球菌感染后腎小球腎炎;伴有出血點、貧血、黃疸、腎功能不全應考慮血尿毒綜合征;伴有水腫、大量蛋白尿應考慮腎病綜合征;伴有皮膚紫癜,應考慮紫癜性腎炎;伴有皮疹、貧血、發(fā)熱等應考慮狼瘡性腎炎;伴有原因不明發(fā)熱、消瘦、貧血及咯血史,應考慮肺出血腎炎綜合征;發(fā)熱伴顏面、頸、上胸部潮紅,熱退后出現低血壓、休克、少尿時應考慮流行性出血熱;伴耳聾、貧血、腎功能進行性惡化,尤其男孩,應考慮遺傳性腎炎(綜合征)。3.1.2以血尿為主要表現的應考慮以下幾種疾病:腎小球疾病恢復期:急性腎炎、急進性腎炎和過敏性紫癜腎炎等恢復期可殘留少量鏡下血尿遷延不愈。故追詢急性期癥狀和體征頗為重要。這些疾病經詢問病史后多數能明確診斷。腎病:此病在兒童多數表現為復發(fā)性血尿,20%左右表現為腎病綜合征。起病多在學齡期,表現為血尿者預后良好。腎活檢光鏡以系膜增生為常見,免疫熒光檢查有不同程度沉積,也可見補體和少量其他免疫球蛋白沉積。診斷須靠腎活檢。薄基底膜病:亦稱家族性復發(fā)性血尿。臨床表現為持續(xù)鏡下血尿。肉眼血尿常發(fā)生于呼吸道感染之后。診斷的主要依據是家族中存在同樣性質血尿患者;雙親之一有血尿者對診斷幫助極大。本病的腎小球病變是基底膜變薄(250,腎活檢后電鏡下可提供診斷。遺傳性腎炎:早期可僅見單純血尿,特別是女孩,臨床癥狀較輕。但病程呈進行性,伴神經性耳聾、眼疾。結合家族史常不難鑒別診斷。單純性血尿(孤立性血尿):持續(xù)鏡下血尿和間歇肉眼腎小球性血尿患兒,在排除遺傳性腎炎和家族性復發(fā)性血尿后,臨床上可診斷為單純性血尿。臨床表現有兩種: 復發(fā)性肉眼血尿:兩次發(fā)作間尿常規(guī)檢查正?；蛴戌R下血尿,血尿發(fā)作的誘因有呼吸道感染、劇烈體力活動等; 持續(xù)鏡下血尿:多數在體檢或因其他疾病常規(guī)檢驗尿時被發(fā)現,尿蛋白不超過124。腎活檢腎小球病變類型有:正常、輕微改變、系膜增生性腎炎(局灶、節(jié)段性或彌漫性)。免疫熒光檢查可為陰性或有免疫球蛋白沉積,其中腎病占。3.2非腎小球性血尿3.2.1血尿伴尿頻、尿急、尿痛和排尿障礙時應考慮泌尿系感染、腎結核、出血性膀胱炎、膀胱或尿道異物等;血尿伴腰痛或腹痛須考慮泌尿系結石等;血尿伴全身出血癥狀須考慮全身凝血障礙,如血友病、血小板減少和其他血液病,偶爾維生素或維生素缺乏也可并發(fā)血尿。3.2.2血尿不伴全身或某一系統癥狀,可考慮以下幾種疾病。泌尿系畸形:常見的有腎盂 輸尿管連接部狹窄、腎盂積液和多囊腎等。大量積液和嬰兒型多囊腎有時可在腹部觸及腫物。多數經型超聲等影像學檢查即能明確診斷。高鈣尿癥:特發(fā)性高鈣尿癥可占無癥狀血尿的。診斷主要靠尿鈣測定:若次或次以上檢測尿鈣.,或餐后尿鈣和肌酐比值0.2(6個月嬰兒為0.8;612個月小兒0.6,即可診斷高鈣尿癥。診斷特發(fā)性高鈣尿癥須排除腎上腺皮質病、甲狀旁腺病、腎小管性酸中毒、髓質海綿腎和服用皮質激素等所導致的高鈣尿癥。由于特發(fā)性高鈣尿癥家族的腎結石發(fā)病率可高達30%70%,故如家族中有腎結石者更應考慮高鈣尿癥的可能。胡桃夾現象:左腎靜脈行經主動脈與腸系膜上動脈的夾角間,如夾角過窄,可受壓而發(fā)生血尿或蛋白尿。診斷須憑型超聲或彩色多普勒血管超聲檢查,左腎靜脈遠端口徑較近端擴大倍以上,同時證實血尿來自一側腎、尿紅細胞為均一性,才能診斷。在男孩,有時可并發(fā)左精索靜脈曲張。泌尿系腫瘤:兒童中最為常見的是腎胚胎瘤,但此瘤很少以血尿作為首發(fā)癥狀,當出現血尿時多數在腹部可觸及腫塊。泌尿系腫瘤易被影像學檢查發(fā)現。其他:罕見的原因有腎血管瘤破裂、腎盂靜脈 腎盂瘺和自發(fā)性(或腎穿刺所致)動 靜脈瘺出血等,血尿來自一側腎,且相當嚴重;輕微腎挫裂傷和腎動、靜脈栓塞也可引起血尿。上述血尿診斷頗為困難,必須依靠血管造影檢查始能明確;有時甚至因血尿嚴重難以止血而行腎切除術時始能發(fā)現原因。3.3 雙向性血尿：3.3.1藥物性血尿:藥物致血尿的發(fā)病機制有腎毒性、過敏性和機械性等種。血尿可以是癥狀性,也可以是無癥狀性;可以是腎小球性,也可以是非腎小球性。腎毒性:血尿系因腎小管受損傷所致,嚴重的可致急性腎衰竭。這些藥物包括:氨基糖甙類抗生素(慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素等)、兩性霉素、對氨基水楊酸、汞制劑和金制劑等。過敏性:藥物通過免疫機制引起間質性腎炎,常見者有青霉素、甲氧苯青霉素、苯甲異惡唑青霉素、氨芐青霉素、保泰松、多粘菌素和磺胺類藥物等。臨床表現有皮疹、腹痛或腰痛、尿少、血中嗜酸性白細胞增多等;血尿常伴白細胞(多數為嗜酸性白細胞),多有腎小管功能損害。機械性:此類藥物通過在腎小管形成結晶,對腎小管的機械性損傷引起血尿。常見者有磺胺類及細胞毒性藥物(體內產生大量尿酸,并在腎小管中形成尿酸結晶),如-巰基嘌呤、環(huán)磷酰胺和長春新堿等;甘露醇等高滲性利尿劑在腎小管內造成的高滲狀態(tài)也可導致腎小管損傷。3.3.2 腎球門血管病，臨床表現為雙向性持續(xù)鏡下血尿或間歇血尿。4、結合血、尿生化分析血抗升高伴有補體下降應考慮急性鏈球菌感染后腎炎;伴血乙型肝炎表面抗原(+)和或乙型肝炎抗原（+）,腎組織中有乙肝病毒抗原沉積,可診斷為乙肝病毒相關性腎炎;血清補體持續(xù)性下降,考慮原發(fā)性膜增生性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關性腎炎、慢性腎小球腎炎;抗核抗體、雙螺旋脫氧核糖核酸抗體等陽性應考慮狼瘡性腎炎;血清免疫球蛋白增高,提示腎病可能;、均增高,可考慮狼瘡性腎炎、慢性腎炎;尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿為主,多見于急、慢性腎小球腎炎及腎病綜合征;小分子蛋白尿為主,提示單純性腎病、間質性腎炎。5、結合腎活檢分析 腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷具有極為重要價值,兒童最常見的是腎病、薄基膜腎病、輕微病變型腎病及局灶節(jié)段性腎小球硬化;部分不常見腎小球疾病如綜合征、脂蛋白腎小球病、