失血性休克的麻醉ppt課件.ppt

失血性休克患者的麻醉 學生 沈英子 失血性休克的早期診斷 傳統(tǒng)的診斷主要依據為病史 癥狀 體征 包括精神狀態(tài)改變 皮膚濕冷 收縮壓下降 90mmHg或較基礎血壓下降 40mmHg 或脈壓差減少 20mmHg 尿量 0 5ml kg h 心率 100 min 中心靜脈壓 CVP 5mmHg或肺動脈楔壓 PAWP 8mmHg等指標 失血性休克的早期診斷 1 超聲檢查2 CT檢查3 血常規(guī) 紅細胞壓積 Hct 不推薦孤立地將1次Hct檢測結果作為出血的評價指標 輸液及輸紅細胞等搶救措施可影響紅細胞壓積的結果是其主要缺點 4 血乳酸及堿缺失 早期敏感指標 大量輸血 定義 大量輸血是指一次輸血量超過患者自身血容量的1到1 5倍 或1小時內輸血大于1 2的自身血容量 或輸血速度大于1 5ml kg min 并發(fā)癥 1 抗凝血功能障礙2 低溫3 枸櫞酸中毒和低鈣血癥4 高血鉀5 微血栓和呼吸功能不全6 酸堿平衡失調7 血型交配困難8 攜氧功能障礙等 輸血指征參考標準 一 紅細胞 14歲的成人標準 內科 Hb70歲高齡 代謝率增高 高熱 嚴重感染 嚴重缺氧 暈迷 各種休克 消化道活動性出血 輸血指征參考標準 外科 Hb65歲高齡 嚴重缺氧 持續(xù)暈迷 難以糾正的休克 代謝率增高 高熱 嚴重感染 凝血功能的糾正 對于大出血或出血伴凝血功能障礙的患者 PT或APTT 正常1 5倍 建議輸新鮮冰凍血漿 FFP 治療 初始劑量10 15ml kg 可能需要追加劑量 如果血漿纖維蛋白原濃度低于1g L 伴明顯出血 建議使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療 開始纖維蛋白原的劑量為3 4g或冷沉淀50mg kg 大約相當70kg成人15 20單位 根據實驗室纖維蛋白原檢測結果指導再次用量 血小板的輸注 推薦輸血小板將血小板計數(shù)維持在50 109 L 等級1C 推薦將多發(fā)傷大出血或腦外傷患者血小板維持在100 109 L以上 推建初始劑量4 8單位濃縮血小板或1個單采血小板 纖溶亢進 原發(fā)性纖溶亢進癥時 纖維蛋白原在沒有大量轉化成纖維蛋白之前即被降解 D 二聚體為陰性或不升高 繼發(fā)性纖溶亢進癥 如血栓性疾病 DIC等 由于疾病前期凝血機制增強 纖維蛋白大量生成 繼而引起纖溶亢進 因此D 二聚體陽性或顯著升高 血漿D 二聚體這是纖維蛋白降解后的特異性產物 測定血漿D 二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經生成 從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進癥提供重要依據 定性試驗 陰性定量試驗 400 g L 液體復蘇的目的 恢復有效循環(huán)血容量保證組織 器官必需的灌注 氧供和氧耗維持正常止血功能減輕SIRS和減少MODS維持機體水 電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體 嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南 2008 成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南 2006 低血容量休克復蘇指南 2007 復蘇液體包括天然膠體 人造膠體和晶體 但沒有證據支持哪一種液體復蘇效果更好 國內相關指南提出 雖尚無大規(guī)模研究證據支持 但對高張鹽液和人工膠體 羥乙基淀粉 的前景均看好 液體復蘇指南 心率60mmHg神志清楚尿量 0 5ml kg h氧輸送 600ml 與氧消耗 150ml 混合靜脈氧飽和度 SvO2 65 血乳酸3mmol L胃粘膜內pH pHi 和胃粘膜內CO2分壓 PgCO2 液體復蘇目標 代謝性酸中毒 補堿指標 PH 7 15補堿原則 寧酸勿堿 少量分次成年人HCO3 正常平均值按24mmol L計算 補堿公式可簡化為 實際補給5 m v 碳酸氫鈉注射液 ml 24 HCO3 測得值 mmol L 體重 kg 3 術