精神分裂癥護理質(zhì)量評定標準.doc

精神分裂癥特、級護理質(zhì)量評定標準（100分）評定項目分值評定內(nèi)容評分方法評定結果及扣分原因得分（一）危重護理101.病人置于級病室，重點專人監(jiān)護2.填寫危重護理記錄單，時間具體到分鐘3. 24h觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量4.每2030分鐘巡視1次，并有記錄5.有身份識別、佩戴腕帶6.意識不清、昏迷者使用床欄7.酌情予以保護性約束8.組織一次病例討論1.查1份護理病歷記錄2.查巡視記錄單；病歷討論記錄3.現(xiàn)場查看病人的護理（二）安全護理101.每日1次安全檢查：病人身上、床單位、環(huán)境、設施無安全隱患,并有記錄2.必備的公用危險品，定量、定點放置，每班清點交班3.家屬帶來的物品先檢查后再轉(zhuǎn)交病人4.家屬知曉安全宣教的相關內(nèi)容5.會客后作安全檢查6.辦公場所工作人員進出隨時關鎖1.查安全檢查記錄單2.查危險品管理3.查環(huán)境設施安全（三）基礎護理101.代理個人衛(wèi)生2.大小便失禁及時予以更換和擦身3.床單位清潔、無污垢4.口腔護理每日4次5.保證進食量。二餐未進者，遵醫(yī)囑給予鼻飼流質(zhì)或補充液體6.定時協(xié)助更換體位1.查病人個人、床單位清潔衛(wèi)生，無異味2.查口腔清潔及記錄單3.查病人的進食情況（四）嚴重“三防”101.設一對一安全陪護2.在病人一覽表上明示“三防”標識3.佩戴腕帶4.每30分鐘巡視1次，并有登記5.在工作人員的視野內(nèi)活動6.消極病人無陪護時，不能一人獨居一室7.沖動病人與其他病人隔開8.有幻覺妄想的與受攻擊的對象分開管理9.有出走行為的病人外出檢查治療，重點派1至2人看護10.病人.禁用.危險品1.查“三防標識”清晰2.查腕帶佩戴3.查巡視記錄單4.查病人的合理安置和看護（五）防跌倒101.定期跌倒評估分值2.床頭卡、病人一覽表上有標識3.有防跌倒的具體措施4.病人知曉自我預防方法1.查相關制度的落實，查環(huán)境的安全設施2.查床頭卡、病人一覽表上有標識3.查病人知曉度（六）保護性約束101.醫(yī)生開具醫(yī)囑2.護士先行采取緊急約束措施的，醫(yī)師在3小時內(nèi)補上醫(yī)囑3.病人安置在專室內(nèi)，不脫離工作人員的監(jiān)護視野范圍4.約束病人與非約束病人分開管理 5.四肢約束的病人與約束上肢可以自行走動的病人不置于一室6.約束肢體處于“功能位”7.約束帶的松緊度為伸入12手指8.每30分鐘巡視1次，并有登記9.病人肢體血循環(huán)良好，個人衛(wèi)生清潔，冷熱適宜10.床單位清潔、干燥、舒適，無皮膚受壓；11.每日攝入水量10001500ml12.保證進食量，對拒食者遵醫(yī)囑給予鼻飼或補充液體13.病情許可，約束保護時間8h，變換臥位；14.對長時間約束著酌情予以短時解除，讓病人活動肢體，并有記錄15.正確填寫“保護性約束觀察登記單”16.每班有床旁實地交接和書面的病情交接1.查醫(yī)囑2.現(xiàn)場查看病人的約束狀況；每日攝入水量和進食量3.查巡視記錄；保護性約束觀察登記單；床旁交接和書面的病情交接（七）壓瘡護理51.潛在的難以避免發(fā)生的壓瘡有評估，填寫“壓瘡預報表”，落實預防性措施2.壓瘡評分15分，執(zhí)行“壓瘡處置流程”3.建立翻身卡、2h更換體位4.皮膚護理每日23次5.床單位清潔、平整、干燥6.補充營養(yǎng)飲食7.酌情使用氣墊床8.建立壓瘡監(jiān)控記錄9.護士長每日督查護理措施的落實情況10.根據(jù)壓瘡的惡化或轉(zhuǎn)歸情況及時修正措施11.護理部質(zhì)控人員每周一次實地督查和指導，有監(jiān)控記錄12.壓瘡評估、預報、監(jiān)控記錄資料完整1.查相關制度的落實2.壓瘡評估、預報、監(jiān)控記錄資料完整3.查床頭卡、病人一覽表上有標識4.查個人、床單位的整潔；建立翻身卡、2h更換體位5.查病人的飲食狀況6.詢問2位護士對壓瘡處置流程的知曉度（八）導管護理51.留置導管通暢、清潔、固定2.氧導管24h更換1次3.吸痰管使用1次1管4.保留鼻飼管更換不超過7天5.留置導尿管更換不超過7天1.查相關制度的落實2.查導管無扭曲、脫落，適時更換3.詢問2位護士對導管脫落的處置流程（九）用藥護理51.遵醫(yī)囑正確執(zhí)行治療2.落實“三查、八對”制度3.送藥到口、確認服下4.告知病人藥物副反應的應對方法5.病人有明顯副反應時報告醫(yī)生并交班6.藥物過敏者有重點交班和防范措施7.無抽搐電休克治療（MECT）患者佩戴腕帶，治療前后登記1.查發(fā)藥情況2.查病人對藥物副反應的知曉度3.藥物過敏者有重點交班和防范措施4.無抽搐電休克治療（MECT）治療的安全措施（十）護理查房101.當班護士、主管責任護士每日護理查房2.了解病人的病情，掌握動態(tài)變化3.安撫、關愛患者，實施心理護理4.開展個體化健康教育 5.鼓勵、安排病人參加適宜的休閑或工娛活動1.詢問2位護士的病情掌握2.詢問3位病人知曉情況（十一）護理病史101.護理記錄簡單、直觀，采用表格式2.內(nèi)容真實、客觀、準確，用醫(yī)學術語4.新病人入院評估單24h內(nèi)完成；落實健康宣教5.有24h的連續(xù)觀察交班記錄6.每班有床邊和書面的病情交接7.護士長定時查閱1.查相關制度；查5份病史（十二）護理量表51.一人一次一表2.護士掌握評分方法3.評分結果與實際誤差值3分1.查護士評定量表有無經(jīng)過培訓2.查5份病例，誤差值精神分裂癥級護理質(zhì)量評定標準（100分）評定項目分值評定內(nèi)容評分方法評定結果及扣分原因得分（一）安全護理101.每周1次安全大檢查：病人身上、床單位、環(huán)境、設施無安全隱患,并有記錄2.必備的公用危險品，定量、定點放置，每班清點交班3.家屬帶來的物品先檢查后再轉(zhuǎn)交病人4.家屬知曉安全宣教的相關內(nèi)容5.會客后作安全檢查6.辦公場所工作人員進出隨時關鎖1.查安全檢查記錄單2.查危險品管理3.查環(huán)境設施安全（二）基礎護理101.督促病人按生活作息表起居2.病人生活用品放置有序、清潔3.無過期、變質(zhì)食品4.個人衛(wèi)生整潔 5.病室環(huán)境整潔1.查床柜、總務室病人生活用品放置2.個人衛(wèi)生、病室環(huán)境整潔（三）“三防”護理101.在病人一覽表上明示“三防”標識2.佩戴腕帶3.每小時巡視1次，并有登記6.消極病人不能一人獨居一室7.沖動病人與其他病人隔開8.有幻覺妄想的與受攻擊的對象分開管理9.有出走行為的病人外出檢查治療，重點派1至2人看護10.在護士看護下使用危險品1.查“三防標識”清晰2.查腕帶佩戴3.查巡視記錄單4.查病人的合理安置和看護（四）防跌倒101.定期跌倒評估分值2.床頭卡、病人一覽表上有標識3.有防跌倒的具體措施4.病人知曉自我預防方法1.查相關制度的落實，查環(huán)境的安全設施2.查床頭卡、病人一覽表上有標識3.查病人知曉度（五）用藥護理101.遵醫(yī)囑正確執(zhí)行治療2.落實“三查、八對”制度3.病人就坐服藥，送藥到口、確認服下4.告知病人藥物副反應的應對方法5.病人有明顯副反應時報告醫(yī)生并交班6.藥物過敏者有重點交班和防范措施1.查發(fā)藥情況2.查病人對藥物副反應的知曉度3.藥物過敏者有重點交班和防范措施4.無抽搐電休克治療（MECT）治療的安全措施（六）飲食護理51.建立特殊飲食單2.設有特殊飲食專桌3.有2種身份識別方法4.病人知曉自己的飲食種類5.專人看護就餐1.查2種身份識別方法2.病人知曉度3.飲食與病情相符（七）護理查房101.責任護士每日護理查房2.掌握病人的病情和動態(tài)變化3.開展心理護理4.有疑難或頑癥的病例討論1.詢問2位護士的病情掌握2.詢問3位病人知曉情況（八）護理病史101.護理記錄簡單、直觀，采用表格式2.內(nèi)容真實、客觀、準確，用醫(yī)學術語3.入院的前8周，每周1次病情觀察記錄4.長期住院者半年1次病情觀察記錄5病人突發(fā)意外或病情反復有即刻記錄6.請假出院在外病情不穩(wěn)定者，返院有24h的觀察記錄1.查相關制度；查5份病史（九）康復護理101.每日督導病人參加室內(nèi)工娛活動2.每日安排病人參加各類康復治療3.每周組織1次集體的娛樂活動4.每周組織12次半開放的戶外活動1.查每月病人的活動計劃2.查工娛活動組織情況，病人的參與率（十）健康教育101.告知病人各項檢查和治療前的注意事項2.宣教有關疾病預防和治療的常識3.開展各種類型的知識講課4.宣傳欄內(nèi)容適時、更新5.有定期的家屬健康宣教1.落實病人和家屬健康宣教，有記錄2.每周落實1次講課3.病人知曉度4.宣傳欄每月更新（十一）護理量表5一人一次一表護士掌握評分方法評分結果與實際誤差3分1.查護士評定量表有無經(jīng)過培訓2.查5份病例，誤差值精神分裂癥級護理質(zhì)量評定標準（30分）評定項目分值評定內(nèi)容評分方法評定結果及扣分原因得分（一）護理病史51.護理記錄簡單、直觀，采用表格式2.內(nèi)容真實、客觀、準確，用醫(yī)學術語3.長期住院者半年1次病情觀察記錄4病情反復有即刻記錄5.請假出院在外病情不穩(wěn)定者，返院有24h的觀察記錄1.查相關制度；查5份病史(二)康復護理101.安置在開放病室內(nèi)，重點實施康復護理2.指導病人自行管理個人生活起居3.有個體化護理計劃4.安排病人參加促進社會功能康復的活動5.每周1-2次召開工休座談會，講評開放活動情況6.定期評估病人社會功能恢復狀態(tài)7.開展心理護理和健康教育8.每周1次安全大檢查1.查3份護理計劃的制定2.工休座