社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南201694978

2020 2 10 1 浠水縣人民醫(yī)院占春華 2020 2 10 2 PartOne 01 CAP的定義和診斷 2020 2 10 3 CAP的定義和診斷 2020 2 10 4 一 定義 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 含肺泡壁 即廣義上的肺間質(zhì) 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 CAP的定義和診斷 2020 2 10 5 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5 11 1000人 年 美國成人住院CAP發(fā)病率2 5 1000人 年 65 79歲為6 3 1000人 年 80歲16 4 1000人 年 中國 研究16585住院的CAP患者 5歲37 3 及 65歲28 7 人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26 45歲青壯年的9 2 日本15 64歲 65 74歲 75歲CAP的發(fā)病率分別為3 4 1000人 年 10 7 1000人 年 42 9 1000人 年 患病率 CAP的定義和診斷 2020 2 10 6 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù) 成人CAP患者的30d病死率8 6 門診及住院患者的病死率分別0 8 和12 2 ICU中重癥CAP30d病死率23 47 日本15 44歲 45 64歲 65 74歲和 75歲住院CAP患者的病死率分別為1 4 3 3 6 9 9 3 中國2012年肺炎死亡率平均17 46 10萬 1歲死亡率32 07 10萬25 39歲 1 10萬 65 69歲人群死亡率23 55 10萬 85歲864 17 10萬 病死率 2020 2 10 7 致病原 致病原 肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動桿菌少見 特殊人群 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見 病毒 病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展 我國成人CAP患者中病毒檢出率15 34 9 流感病毒占首位 其他包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5 8 65 7 可合并細(xì)菌或非典型病原體感染 細(xì)菌耐藥 肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高 對阿奇霉素耐藥率63 2 1 75 4 肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24 5 36 5 對二代頭孢菌素的耐藥率39 9 50 7 但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低 支原體耐藥 肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58 9 71 7 對阿奇霉素耐藥率54 9 60 4 日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25 46 法國 加拿大 美國 西班牙及德國有報(bào)道我國對多西環(huán)素 米諾環(huán)素 喹諾酮類敏感 三 成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn) CAP的定義和診斷 2020 2 10 8 四 CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴膿痰 胸痛 呼吸困難 咳血 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和 或 聞及濕性啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 5 動態(tài)評估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果 4 合理安排病原學(xué)檢查 及時(shí)啟動經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2 評估CAP病情的嚴(yán)重程度 選擇治療場所 1 判斷CAP診斷是否成立 CAP的定義和診斷 2020 2 10 9 五 CAP的診治思路 3 推測CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn) 6 治療后隨訪 健康宣教 細(xì)菌性肺炎 2020 2 10 10 急性起病 高熱 可伴有寒戰(zhàn) 膿痰 褐色痰或血痰 胸痛 外周血白細(xì)胞明顯升高 C反應(yīng)蛋白 CRP 升高 肺部實(shí)變體征或濕啰音 影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤或?qū)嵶兂嗜~段分布 衣原體或支原體肺炎 2020 2 10 11 年齡小于60歲 基礎(chǔ)病少 持續(xù)咳嗽 無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 肺部體征少 外周血白細(xì)胞 10 109 L 影像學(xué)可表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié) 樹芽征 磨玻璃影以及支氣管壁增厚 病情進(jìn)展可呈實(shí)變 31歲 女性 干咳 發(fā)熱5天 口服頭孢類抗生素?zé)o效 病毒性肺炎 2020 2 10 12 多數(shù)具有季節(jié)性 可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病 急性上呼吸道癥狀 肌痛 外周血白細(xì)胞正?；驕p低 降鈣素原 PCT 0 1ng ml 抗菌藥物治療無效 影像學(xué)表現(xiàn)為雙側(cè) 多葉間質(zhì)性滲出 磨玻璃影 可伴有實(shí)變 PartTwo 02 CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 13 CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 14 一 CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) 2020 2 10 15 2020 2 10 16 CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 17 二 CAP住院標(biāo)準(zhǔn) 2分 建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療 評分0 1分 原則上門診治療 3 5分 應(yīng)住院治療 IA 建議使用CURB 65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn) CAP病情嚴(yán)重程度評價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 18 三 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次 min 氧合指數(shù) 250mmHg 多肺葉浸潤 意識障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 7 14mmol L 收縮壓 90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇 次要標(biāo)準(zhǔn) 需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣 膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎 有條件時(shí)可收住ICU PartThree 03 CAP病原學(xué)診斷 2020 2 10 19 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 10 20 一 CAP病原學(xué)診斷方法選擇 住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查 A 侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者 B 肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者 可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)性治療無效 懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn) 需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者 2020 2 10 21 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 10 22 二 CAP致病菌的主要檢測方法及其診斷意義 2020 2 10 23 肺鏈 金葡 流感嗜血 大腸 肺克 銅綠 2020 2 10 24 2020 2 10 25 分枝桿菌培養(yǎng) 2020 2 10 26 軍團(tuán)菌 尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原痰或BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測 2020 2 10 28 2020 2 10 29 表5CAP致病原的主要檢測方法及其診斷意義 2020 2 10 30 支原體 衣原體 病毒 2020 2 10 31 核酸 金標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 32 真菌 2020 2 10 33 曲霉菌 2020 2 10 34 PartFour 04 CAP抗感染治療 2020 2 10 35 CAP抗感染治療 2020 2 10 36 一 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2020 2 10 37 病例1 青年女性發(fā)熱 咳嗽 咳痰7天 口服抗生素?zé)o效既往體健胸部CT示 雙下肺炎癥抗生素選擇 1 頭孢西汀 2 頭孢西汀聯(lián)合米諾環(huán)素 3 頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素 4 左氧氟沙星聯(lián)合頭孢西汀 2020 2 10 38 病例2 老年男性咳嗽1周 發(fā)熱1天既往高血壓 冠心病病史 胸部CT示雙肺可見斑片影 右肺為著抗生素選擇 1 頭孢西汀 阿奇霉素 2 頭孢哌酮舒巴坦 阿奇霉素 3 頭孢哌酮舒巴坦 左氧氟沙星 4 泰能 左氧氟沙星 2020 2 10 39 2020 2 10 40 病例3 65歲男性咳嗽 咯血3年余 加重伴發(fā)熱 頭暈1天既往慢性支氣管炎 肺氣腫病史胸部CT示右肺上葉炎癥血壓 70 40mmHg 合并機(jī)械通氣抗生素 1 泰能 阿奇霉素 2 頭孢西汀 左氧氟沙星 3 頭孢哌酮舒巴坦 2020 2 10 41 CAP抗感染治療 2020 2 10 42 一 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 CAP抗感染治療 2020 2 10 43 二 CAP目標(biāo)性抗感染治療 2020 2 10 44 2020 2 10 45 2020 2 10 46 2020 2 10 47 2020 2 10 48 2020 2 10 49 PartFive 05 CAP的輔助治療 2020 2 10 50 CAP的輔助治療 2020 2 10 51 一 氧療和輔助呼吸 CAP的輔助治療 2020 2 10 52 二 糖皮質(zhì)激素 PartSIX 06 CAP治療后評價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 53 CAP治療后評價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 54 一 初始治療后評價(jià)的內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血生化 血?dú)夥治?C反應(yīng)蛋白 降鈣素原等 生命體征 一般情況 意識 體溫 呼吸頻率 心率和血壓等 臨床表現(xiàn) 呼吸道及全身癥狀 體征 胸部影像學(xué) 癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT 微生物學(xué)指標(biāo) 可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查 采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法 CAP治療后評價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 55 二 初始治療有效的定義及處理 初始治療有效 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫 37 8 心率 100次 min 呼吸頻率 24次 min 收縮壓 90mmHg 氧飽和度 90 或者動脈氧分壓 60mmHg 吸入空氣 初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療 A 對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者 改用同類或抗菌譜相近 對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療 A CAP治療后評價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 56 三 初始治療失敗的定義及處理 初始治療失敗 經(jīng)治療后患者的癥狀無改善 需要更換抗感染藥物 或初始治療一度改善又惡化 病情進(jìn)展 認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎 再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療 對治療無反應(yīng) 初始治療72h 患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性 2020 2 10 57 CAP治療后評價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 10 58 四 出院標(biāo)準(zhǔn) Partseven 07 特殊類的CAP 2020 2 10 59 特殊類型CAP 2020 2 10 60 一 特殊病原體 2020 2 10 61 主訴 皮疹 發(fā)熱伴咳嗽3天3天前 患者口服止痛藥物后耳后 前臂出現(xiàn)少量皮疹 瘙癢 進(jìn)行性加重 并出現(xiàn)發(fā)熱 大汗 寒戰(zhàn) 體溫39 8 偶有咳痰 為白色粘痰 雙下肢 胸前 肩背出現(xiàn)大片粉紅色皮疹 高起皮膚 全身肌肉疼痛明顯 瘙癢 血常規(guī)示 WBC21 6 109 L Neut86 6 HGB133g L 血?dú)夥治鍪?PH7 417 PCO229 7mmHg PO255 5mmHg PCT15 12ng ml 病例1 急性乳腺炎病史2月 于抗感染 切除膿腫治療 痊愈出院 過敏性皮炎病史8月 應(yīng)用氨曲南及其他抗生素 曾應(yīng)用甲潑尼龍每天8片治療1周 2016年乳腺炎膿腫切除術(shù) 對青霉素 頭孢 氨曲南過敏 4月前順產(chǎn)一女嬰 其他病史無特殊 病例1 金黃色葡萄球菌 MRSA與MSSA 萬古霉素治療后好轉(zhuǎn)出院 特殊類型CAP 2020 2 10 68 一 特殊病原體 特殊類型CAP 2020 2 10 69 一 特殊病原體 病例2 姓名 徐某某性別 男年齡 68歲2天前患者受涼后出現(xiàn)全身乏力 伴大汗 納差 嘔吐胃內(nèi)容物2次 腹瀉 排水樣便 1日約10余次 未測體溫 無咽痛 腹痛 肌痛 無明顯咳嗽 咳痰 無尿頻 尿急 尿痛 遂來我院急診科就診 測體溫39攝氏度 給予頭孢唑肟2g 泮托拉唑80mg 喜炎平等藥物靜脈滴注治療 第2日 患者仍有乏力 未再嘔吐 腹瀉 病例2 既往史 3年前因 腦梗塞 住我院神經(jīng)科治療 好轉(zhuǎn)后出院 未遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 長期口服阿司匹林100mgqd 住院期間發(fā)現(xiàn)血糖升高 出院診斷為 糖耐量異常 平素未監(jiān)測血糖 個(gè)人史 吸煙史50年余 1 2包 日 已戒煙4年余 家族史無特殊 血?dú)夥治?2016 07 11 吸氧2L min PH7 495 pCO224 2mmHg pO260 0mmHgALT160U L AST350U L CRE294 7ummol L ESR 2016 08 01 69mm h PCT17 22ng ml 71 病原體 尿嗜肺軍團(tuán)菌抗原初篩 陽性BALF嗜肺軍團(tuán)菌核酸檢測 陽性 特殊類型CAP 2020 2 10 75 一 特殊病原體 特殊類型CAP 2020 2 10 76 一 特殊病原體 軍團(tuán)菌肺炎 2020 2 10 77 65歲男性 發(fā)熱1周 咳嗽2天 頭痛 Parteight 08 預(yù)防 2020 2 10 78 預(yù)防 2020 2 10 79 預(yù)防方法 戒煙 避免酗酒 保證充足營養(yǎng) 保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生 B 保