第四篇_第七章_腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎[1].ppt

第四篇消化系統(tǒng)疾病 第七章 腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎 程斌 學(xué)時(shí)數(shù) 1學(xué)時(shí) 掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷和防治原則 熟悉兩種疾病的發(fā)病機(jī)制 了解兩病的病理分型 病理特點(diǎn) 講授目的和要求 講授主要內(nèi)容 概述概述病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷治療治療 腸結(jié)核 結(jié)核性腹膜炎 腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染 以腹痛 排便異常 腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于中青年 女性稍多于男性 腸結(jié)核概述 病因和發(fā)病機(jī)制 腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起 少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致 感染途徑 1 經(jīng)口感染2 血行播散3 直接蔓延 腹腔內(nèi)結(jié)核灶 發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用 只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多 毒力較強(qiáng) 人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時(shí)才會(huì)發(fā)病 回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位 原因如下 1 含結(jié)核分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時(shí)間較長(zhǎng) 增加了腸黏膜的感染機(jī)會(huì) 2 回盲部淋巴結(jié)組織豐富 而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織 病理 腸結(jié)核主要位于回盲部 其他部位依次為升結(jié)腸 空腸 橫結(jié)腸 降結(jié)腸 闌尾 十二指腸和乙狀結(jié)腸等處 少數(shù)見(jiàn)于直腸 回盲部結(jié)核約占60 80 病理變化取決于人體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫力與過(guò)敏反應(yīng)的程度 1 潰瘍型腸結(jié)核腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血 水腫 進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死 隨后形成潰瘍 深淺不一 深者可達(dá)肌層和漿膜層 邊緣不規(guī)則 2 增生型腸結(jié)核病變多局限在盲腸 以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主 腸壁局限性增厚與變硬 腸腔狹窄 3 潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核前兩者的混合型 病理分型 臨床表現(xiàn) 多見(jiàn)于青壯年 女性多于男性 1 腹痛 多位于右下腹 為隱痛或鈍痛 并發(fā)腸梗阻時(shí)呈陣發(fā)性絞痛 伴腹脹 腸鳴音亢進(jìn) 腸型與蠕動(dòng)波 2 排便異常 潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉 每日2 4次 呈糊狀 不伴有里急后重 增生型腸結(jié)核多以便秘為主 可便秘與腹瀉交替出現(xiàn) 3 腹部腫塊常位于右下腹 比較固定 質(zhì)中等 壓痛 4 全身癥狀結(jié)核毒血癥表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱 盜汗 乏力 還可出現(xiàn)消瘦 貧血等 5 腸外結(jié)核表現(xiàn)肺結(jié)核等 并發(fā)癥 腸梗阻多見(jiàn) 還可有腸穿孔或瘺管形成 腸出血較少見(jiàn) 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 中度貧血 WBC一般正常 血沉增快 結(jié)核活動(dòng)程度的指標(biāo) 結(jié)核菌素試驗(yàn) 強(qiáng)陽(yáng)性 糞便 可見(jiàn)少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞 大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷 X線檢查 對(duì)腸結(jié)核的診斷具有重要價(jià)值 潰瘍型腸結(jié)核腸段呈激惹征象 鋇劑排空很快 充盈不佳 而病變上 下腸段充盈良好 稱跳躍征象 stierlinsign 病變腸段如能充盈 可見(jiàn)黏膜粗亂 腸壁邊緣不規(guī)則 呈鋸齒狀 增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損 腸壁僵硬 結(jié)腸袋消失 腸腔狹窄 結(jié)腸鏡檢查 病變主要在回盲部 內(nèi)鏡下見(jiàn)病變腸黏膜充血 水腫 潰瘍形成 常呈環(huán)形 大小形態(tài)各異的炎性息肉 增生型腸結(jié)核可見(jiàn)腸壁增厚 腸管環(huán)形狹窄 回盲瓣變形 活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義 升結(jié)腸結(jié)核 潰瘍型 潰瘍 回盲部結(jié)核 潰瘍?yōu)橹?潰瘍 回盲瓣 末端回腸結(jié)核 肉芽腫 肉芽腫 診斷標(biāo)準(zhǔn) 有腹痛 腹瀉 腹部包塊 腸梗阻 伴有發(fā)熱 盜汗等結(jié)核毒血癥狀 青壯年患者有腸外結(jié)核 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性 X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹 潰瘍 腸腔狹窄 腸段縮短變形等征象 結(jié)腸鏡 回盲部腸黏膜炎癥 潰瘍 炎性息肉或腸腔狹窄 病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義 診斷性治療 2 6W 有效可確診 鑒別診斷 Crohn病 酷似腸結(jié)核1 不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)2 病程更長(zhǎng) 病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替3 X線檢查病變呈節(jié)段性分布 以回腸末端為主 4 瘺管更為常見(jiàn) 可有肛門直腸周圍病變5 抗結(jié)核治療無(wú)效 手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù) 有非干酪樣壞死性肉芽腫病變 右側(cè)結(jié)腸癌 年齡常在40歲以上 病情呈進(jìn)行性發(fā)展 無(wú)結(jié)核毒血癥狀 結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷 阿米巴腸病 大便呈果醬色 結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷 其他 如血吸蟲性肉芽腫 腸道惡性淋巴瘤 性病性淋巴肉芽腫等相鑒別 治療 治療目的 消除癥狀 改善全身情況 促使病灶愈合 防治并發(fā)癥 休息與營(yíng)養(yǎng) 活動(dòng)性結(jié)核應(yīng)臥床休息 積極改善營(yíng)養(yǎng) 必要時(shí)可給靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)治療 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 是本病治療的關(guān)鍵 抗結(jié)核治療藥物的選擇 用法 療程同肺結(jié)核 對(duì)癥治療 腹痛可用抗膽堿能藥 如654 2 對(duì)不完全性腸梗阻者可行胃腸減壓 手術(shù)治療適應(yīng)證 1 完全性腸梗阻 2 急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者 3 腸道大出血經(jīng)積極保守治療無(wú)效者 4 診斷困難需剖腹探查者 結(jié)核性腹膜炎概述 結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染 本病以中青年多見(jiàn) 男女比例約為1 2 病因和發(fā)病機(jī)制 由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起 主要繼發(fā)于肺結(jié)核等 其感染途徑有 1 直接蔓延 如腸結(jié)核 腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 輸卵管結(jié)核等 較常見(jiàn) 2 血行播散 活動(dòng)性肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核 骨 睪丸結(jié)核等 少見(jiàn) 病理 可分為滲出 粘連 干酪三型 以粘連型最多見(jiàn) 上述二型或三型可并存 稱為混合型 滲出型 腹膜充血 水腫 表面覆有纖維蛋白滲出物 有許多黃白色或灰白色細(xì)小結(jié)節(jié) 可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊 腹水少量至中等量 呈草黃色 有時(shí)可為血性腹水 偶見(jiàn)乳糜樣腹水 粘連型 有大量纖維組織增生 腹膜 腸系膜明顯增厚 腸袢相互粘連 并可和其他臟器緊密纏結(jié) 易發(fā)生腸梗阻 干酪型 以干酪樣壞死病變?yōu)橹?腸曲 大網(wǎng)膜 腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連 干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中 形成結(jié)核性膿腫 并可形成竇道或瘺管 臨床表現(xiàn) 因病理類型和機(jī)體反應(yīng)性不同而異 一般起病緩慢 癥狀較輕 少數(shù)病人起病急驟 以腹痛 高熱為主要表現(xiàn) 有時(shí)起病隱匿 無(wú)明顯癥狀 1 全身癥狀結(jié)核毒血癥常見(jiàn) 發(fā)熱與盜汗 后期可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良如消瘦 蒼白 浮腫 舌炎 口角炎 維生素A缺乏癥等 2 腹痛可出現(xiàn)臍周 下腹持續(xù)性隱痛 鈍痛 并發(fā)不全性腸梗阻時(shí) 有陣發(fā)性腹痛 偶可表現(xiàn)為急腹癥 3 腹部觸診腹壁柔韌感常見(jiàn) 腹部壓痛多輕微 少數(shù)壓痛嚴(yán)重 且有反跳痛 4 腹水以少量至中量多見(jiàn) 常有腹脹感 5 腹部腫塊常位于臍周 大小不一 邊緣不整 表面不平 不易推動(dòng) 腫塊多由增厚的大網(wǎng)膜 腫大的腸系膜淋巴結(jié) 粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物積聚而成 6 其他腹瀉多見(jiàn) 一般不超過(guò)3 4次 日 為糊狀便 有時(shí)腹瀉與便秘交替出現(xiàn) 肝脾可腫大 7 并發(fā)癥腸梗阻 最常見(jiàn) 多見(jiàn)于粘連型 腸瘺 干酪型多見(jiàn) 可伴腹腔膿腫形成 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 1 血常規(guī) 血沉與結(jié)核菌素試驗(yàn) Hb WBC多正常 可升高 ESR 病變活動(dòng) PPD 2 腹水常規(guī) 滲出液草黃色 少數(shù)為淡紅色 偶見(jiàn)乳糜性 比重 1 018 蛋白質(zhì)含量大于30g L WBC 500 mm3 以淋巴細(xì)胞為主 腹水生化ADA 葡萄糖 3 4mmol L pH 7 35腹水找結(jié)核桿菌陽(yáng)性率低腹水普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性 結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低腹水動(dòng)物接種陽(yáng)性率可達(dá)50 以上腹水細(xì)胞學(xué)檢查 排除癌性腹水 3 腹部B超 腹水檢查與定位 腹部腫塊性質(zhì)鑒別 4 X線檢查 腹部平片 鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 胃腸X線鋇餐檢查 可發(fā)現(xiàn)腸粘連 腸結(jié)核 腹水 腸瘺 腸腔外腫塊等征象 5 腹腔鏡檢查 有確診價(jià)值 適用于游離腹水患者 腹膜廣泛粘連者屬禁忌 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中青年患者 有結(jié)核病史 伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱 伴有腹痛 腹脹 腹水 腹部腫塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液 以淋巴細(xì)胞為主 普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性 細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性抗結(jié)核治療 2周以上 有效可確診 鑒別診斷 以腹水為主要表現(xiàn)者 1 腹腔惡性腫瘤 腹膜轉(zhuǎn)移癌 惡性淋巴瘤 腹膜間皮瘤等2 肝硬化腹水 合并結(jié)核易漏診 與SBP難鑒別3 其他疾病引起的腹水 結(jié)締組織病 Meigs綜合征 Budd Chiari綜合征 縮窄性心包炎等以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者 腹部腫瘤 Crohn病等 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者 傷寒 淋巴瘤等以急性腹痛為主要表現(xiàn)者 外科急腹癥 治療 關(guān)鍵是及早給予規(guī)則 合理 足夠療程的抗結(jié)核化療藥物 以達(dá)到早日康復(fù) 避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1 抗結(jié)核化療 強(qiáng)調(diào)全程規(guī)則治療 對(duì)粘連型 干酪型病例 應(yīng)聯(lián)合用藥 維持治療1 5年以上2 大量腹水 可適當(dāng)放腹水減輕癥狀3 對(duì)癥治療 注意休息和營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)適應(yīng)證