重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理新進(jìn)展.ppt

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理技術(shù)新進(jìn)展 一 醫(yī)院潔凈技術(shù)要點(diǎn)二 ?？谱o(hù)士發(fā)展方向與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南三 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療四 ICU鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜及藥物管理 一 醫(yī)院潔凈技術(shù)要點(diǎn)1 醫(yī)院空氣中的污染物 固態(tài) 微粒 液態(tài) 蒸汽 氣態(tài) 孢子 2 微生物氣溶膠 1 定義 懸浮在大氣中的固態(tài)粒子或液態(tài)小滴物質(zhì)的統(tǒng)稱 2 來(lái)源 土壤 水體 大氣 人體 動(dòng)物 植物是醫(yī)院微生物氣溶膠的六大來(lái)源 尤其是它們相互之間可以進(jìn)行交換 再釋放與空氣中 從而使醫(yī)院的微生物氣溶膠問(wèn)題變得更加復(fù)雜 3 特性 感染的廣泛性 微生物的氣溶膠可以通過(guò)粘膜 皮膚損傷 消化道及呼吸道侵入機(jī)體 主要是通過(guò)呼吸道感染機(jī)體 人類一刻也離不開(kāi)空氣 播散的三維性 在醫(yī)院的小環(huán)境內(nèi) 主要受氣流影響 并向上下 左右 前后三維空間運(yùn)行 播放到臨近房間及一切與到達(dá)的環(huán)境 3 潔凈室的應(yīng)用發(fā)展 潔凈技術(shù)在二十世紀(jì)六十年代被引入醫(yī)院 目前潔凈室在醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用 如手術(shù)室 移植 燒傷 血液 病房 ICU等 4 潔凈技術(shù) 1 不同級(jí)別過(guò)濾器功效 對(duì) 5um粒徑的塵埃 外界新風(fēng) 第一級(jí)過(guò)濾 初級(jí)過(guò)濾器對(duì) 1um粒徑的塵埃 第二級(jí)過(guò)濾 中效過(guò)濾器對(duì) 0 5um粒徑的塵埃 第三級(jí)過(guò)濾 高效過(guò)濾器 2 控制相對(duì)濕度 相對(duì)濕度與細(xì)菌的生存密切相關(guān) 控制相對(duì)濕度50 時(shí) 空氣中的浮游菌10min死亡 細(xì)菌及病毒的生長(zhǎng)最低 只有把握好醫(yī)院潔凈技術(shù)的要點(diǎn)并嚴(yán)格執(zhí)行 才能保證室內(nèi)空氣新鮮 醫(yī)護(hù)人員才能心情好 精神好 工作好 二 ?？谱o(hù)士發(fā)展方向與重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南1 ?？谱o(hù)士發(fā)展方向自2002年到2014年 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)與資格認(rèn)證已有十年之久 萬(wàn)名各專業(yè)科護(hù)士已經(jīng)在臨床上發(fā)揮了積極的作用 目的之一是提高護(hù)理質(zhì)量大力開(kāi)展重癥監(jiān)護(hù) 急診急救等領(lǐng)域?qū)？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn) 使護(hù)士隊(duì)伍專業(yè)技術(shù)水平不斷提高 爭(zhēng)取到2015年 在全國(guó)建立10個(gè)國(guó)家級(jí)重癥監(jiān)護(hù)培訓(xùn)基地 10個(gè)國(guó)家級(jí)急診急救護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)基地 5個(gè)國(guó)家級(jí)血液凈化護(hù)理技術(shù)培訓(xùn)基地 5個(gè)國(guó)家級(jí)腫瘤護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地 5個(gè)國(guó)家級(jí)手術(shù)室護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地 5個(gè)國(guó)家級(jí)精神護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)基地 十二五 期間為全國(guó)培養(yǎng)2 5萬(wàn)名臨床?？谱o(hù)士 2 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南1 重癥醫(yī)學(xué)科必須配備足夠數(shù)量 受過(guò)專門訓(xùn)練 掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理念 基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù) 具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員 2 醫(yī)院相關(guān)科室應(yīng)具備足夠的技術(shù)支持能力 能隨時(shí)為重癥醫(yī)學(xué)科提供床旁B超 血液凈化 X線攝片等影像學(xué) 以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查 3 重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米 床間距大于1米 4 重癥醫(yī)學(xué)科位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn) 檢查 治療的區(qū)域 并宜接近手術(shù)室 醫(yī)學(xué)影像學(xué)科 檢驗(yàn)科 輸血科 血庫(kù) 等 5 重癥醫(yī)學(xué)科的儀器和設(shè)備必須保持隨時(shí)啟用狀態(tài) 專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒 搶救物品有固定的存放地點(diǎn) 6 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范 預(yù)防VAP 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染 留置導(dǎo)尿管所致感染 加強(qiáng)耐藥菌感染管理 7 應(yīng)具備良好的通風(fēng) 采光條件 醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度 應(yīng)維持在 24 1 5 左右 23 25 具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施 手消毒裝置 三 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療1 營(yíng)養(yǎng)支持重要性 在過(guò)去的年代中 大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食 而造成患者并非死于病變的本身 而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙 營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)本免疫功能低下 導(dǎo)致感染不能得到控制 最終死于多器官功能衰竭 2 營(yíng)養(yǎng)不良的分類 消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良 主要是能量缺乏惡性營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)缺乏 組織水腫混合型 蛋白質(zhì)缺乏 能量缺乏 預(yù)后差 3 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí) 可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng) 3 營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí) 可用腸外營(yíng)養(yǎng)4 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) EN 1 經(jīng)鼻胃管途徑 2 經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng) 3 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口 4 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù) 5 腸外營(yíng)養(yǎng)輸入途徑 1 外周V 常受到液體濃度 酸堿度及滲透壓的影響 易發(fā)生靜脈炎 靜脈栓塞 2 中心V 脈管徑粗 血流快 不引起血管壁的刺激 在經(jīng)過(guò)早期的有效復(fù)蘇 生命體征與內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)得到一定的控制后 為了維持細(xì)胞的代謝與器官功能 防止進(jìn)一步的營(yíng)養(yǎng)耗損 應(yīng)及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)的這一原則 一 腸道功能 消化 吸收 蠕動(dòng) 激素分泌免疫調(diào)節(jié) 粘膜屏障腸粘膜屏障功能腸道所具有的特定功能阻止細(xì)菌航分解產(chǎn)物逸出腸壁 二 觀念的轉(zhuǎn)變 腸功能的再認(rèn)識(shí)過(guò)去 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化 吸收 現(xiàn)在 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化 吸收 最大的免疫器官 外科應(yīng)激動(dòng)的中心器官 判斷危重病人預(yù)后的重要指標(biāo) 三 保護(hù)腸功能必不可少的措施 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生 有效增加腸道血流量 減輕腸缺血及再灌注損傷 防止腸粘膜萎縮 促進(jìn)腸道吸收功能恢復(fù) 刺激腸道發(fā)揮免疫功能 保護(hù)腸粘膜屏障 防止細(xì)菌易位及多器官功能障礙 四 1 如果腸道有功能 就應(yīng)使用腸道 如果可以有效的使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 這個(gè)重危病人就有救了 2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)量的15 20 就能夠起到維持腸粘膜屏障 調(diào)節(jié)免疫功能的作用 五 中心法則 如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有段腸道功能正常 就利用這一段腸道 給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能 就利用這一部分消化功能 腸道營(yíng)養(yǎng)的配方 如果一段腸道有部分功能 也要使用這一段有部分功能的腸道 給予途徑與配方的完美結(jié)合 六 危重病人在進(jìn)入ICU24 48時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)當(dāng)在48 72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo) 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)攝恥 降低危重閏內(nèi)在死亡率 顯著降低感染并發(fā)率 腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) A 七 安全問(wèn)題 誤吸 吸入性肺炎 1 指在EN的過(guò)程中 因誤嘔吸吐意識(shí)障礙者無(wú)明顯嘔吐 而突然發(fā)生呼吸急促 心率加快 甚至呼吸衰竭 氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物原因 胃動(dòng)力不降體位不當(dāng)?shù)巫⒌乃俣忍煲淮巫⑷肓窟^(guò)多喂養(yǎng)途徑選擇不當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間禁食等 B胃潴留 誤吸 的護(hù)理 2 定義 瞬息萬(wàn)變一次畏養(yǎng)后2小時(shí) 胃內(nèi)容物有100ml或1小時(shí)后有大約50 的喂養(yǎng)物殘留在胃內(nèi) 定期檢查胃殘留量 一旦發(fā)現(xiàn)超過(guò)150 200ml殘留液 則有必要增加檢查頻率 并降低管飼速度或停止管飼 預(yù)防誤吸的發(fā)生 半臥位 床頭抬高30 45 昏迷 鎮(zhèn)靜 老年等高危險(xiǎn)人群重點(diǎn)關(guān)注促進(jìn)胃腸動(dòng)力可考慮行空腸喂養(yǎng)仔細(xì)觀察呼吸道分泌物 以下操作時(shí)停止EN氣管插管 氣切纖維支氣管鏡檢查俯臥位通氣拔除氣管插管之前 四 ICU鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜及藥物管理 一 ICU鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜1 概述 指借助于藥物的手段以消除患者疼痛 減輕焦慮 躁動(dòng) 催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療 2 必要性 1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分 2 所有的危重癥患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療 3 意義 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 處于 休眠 狀態(tài) 減輕或消除病人的焦慮 降低代謝和氧耗 器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間創(chuàng)造條件 使危重病人處于舒適和安全的理想水平 4 建議 1 在實(shí)施鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)靜治療之前 應(yīng)盡可能祛除或減輕導(dǎo)致疼痛 焦慮 躁動(dòng)的誘因 2 對(duì)于合并疼痛因素的病人 在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前 應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療 5 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)的確定和評(píng)估 1 ICU中鎮(zhèn)靜不足 焦慮激惹 血壓升高 心動(dòng)過(guò)度 心律失常 心肌缺血 傷口裂開(kāi) 病人受傷 2 ICU中鎮(zhèn)靜過(guò)度 定向力喪失 保護(hù)反應(yīng)喪失 脫機(jī)延遲 褥瘡 深靜脈血栓形成肌肉萎縮 3 鎮(zhèn)靜目標(biāo) 病人安靜 易喚醒 睡眠覺(jué)醒周期正常 二 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的管理 1 分類 1 鎮(zhèn)靜藥物 2 鎮(zhèn)痛藥物2 藥物使用 1 常用的鎮(zhèn)靜藥物 苯二氮卓類藥物 安定 咪唑安定 氯羥安定 丙泊酚 2 常用的鎮(zhèn)痛藥物 阿片類 嗎啡 芬太尼 瑞芬太尼 哌替啶 非阿片類 曲馬多 3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的原則 1 經(jīng)常觀察用藥反應(yīng) 2 考慮可供選擇的藥物 3 用藥謹(jǐn)慎 緩慢 4 考慮藥物間的相互作用 5 要有受過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)生和護(hù)士 6 評(píng)價(jià)臟器功能和用藥方案4 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮(zhèn)靜藥物治療超過(guò)一周 會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)性適應(yīng)或生理性依賴 快速中斷這些藥物能導(dǎo)致戒斷癥狀 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的監(jiān)測(cè) 1 呼吸功能 呼吸頻率 幅度 節(jié)律2 循環(huán)功能 血壓變化 其次是心動(dòng)過(guò)緩3 神經(jīng)肌肉功能 哌替啶大劑量使用時(shí) 可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀 譫妄 抽搐 苯二氮