11 結(jié)核病.ppt

目的要求 了解結(jié)核病的病因 發(fā)病機理 掌握基本病變及轉(zhuǎn)歸 原發(fā)性與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別 繼發(fā)性肺結(jié)核的常見類型 病理變化特點 了解肺外結(jié)核病 腸 腎 腦 腹膜 骨 關(guān)節(jié)及淋巴結(jié)核的病變特點 結(jié)核病 2020 2 10 2 我國衛(wèi)生部統(tǒng)計的幾項數(shù)字結(jié)核感染人數(shù)多4億 20億 肺結(jié)核病人多500萬 占全球1 4 2000萬 結(jié)核死亡人數(shù)多15萬 300萬 結(jié)核耐藥病人占46 農(nóng)村病人人數(shù)多在我國占80 2020 2 10 3 一 病因 傳播途徑 發(fā)病機制 病因 結(jié)核分枝桿菌 人型和牛型 菌體成分 脂質(zhì) 與毒力密切相關(guān) 脂多糖 蛋白 蠟脂D 菌體蛋白 索狀因子 破壞細(xì)胞線粒體 細(xì)胞呼吸障礙 死亡 干酪樣壞死 IV型變態(tài)反應(yīng) 局部病灶細(xì)胞浸潤 變態(tài)反應(yīng) 一 結(jié)核病概論 back 2020 2 10 5 傳播途徑呼吸道 最主要途徑消化道 牛奶 痰皮膚 一 病因 傳播途徑 發(fā)病機制 2020 2 10 6 發(fā)病機制 TB菌 呼吸道 消化道 初次感染 被巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷 感染局部炎癥反應(yīng) 隨巨噬細(xì)胞經(jīng)血道 淋巴道 支氣管播散至它處 早期 2 10周 細(xì)胞免疫建立 早期病變局限TB被殺滅 IV型變態(tài)反應(yīng) 干酪樣壞死組織結(jié)構(gòu)破壞 一 病因 傳播途徑 發(fā)病機制 2020 2 10 7 二 基本病理變化 結(jié)核病的基本病變與機體的免疫狀態(tài)密切相關(guān) 2020 2 10 8 二 基本病理變化特殊性炎癥 有特殊的病原體 特殊的發(fā)病機理 特殊的病理變化 干酪樣壞死 結(jié)核結(jié)節(jié) 1 滲出為主的病變 見于病變早期或機體免疫力低下 菌多毒強或變態(tài)反應(yīng)較強時部位 好發(fā)于肺 漿膜 腦膜 滑膜等肉眼 不明顯鏡下 漿液性或漿液纖維素性炎 可查見結(jié)核桿菌 類上皮細(xì)胞少 無郎罕巨細(xì)胞 不形成結(jié)核結(jié)節(jié)X線 淡薄的均勻的陰影 2020 2 10 9 2 增生為主的病變 結(jié)核病的特征性的病變見于菌少 毒低 抵抗力強時肉眼 灰白灰黃粟粒 米粒大小結(jié)節(jié) 境界清楚 隆起于臟器表面 鏡下 增生的肉芽腫性炎X線 單個結(jié)節(jié)狀陰影 結(jié)核病 2020 2 10 10 結(jié)核結(jié)節(jié) Tubercle 結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 結(jié)核結(jié)節(jié)的構(gòu)成 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是粉染細(xì)顆粒狀無結(jié)構(gòu)的干酪樣壞死 周圍有大量的類上皮細(xì)胞和郎罕氏巨細(xì)胞 最外層是淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞結(jié)核結(jié)節(jié)的臨床意義 巨噬細(xì)胞吞噬殺滅細(xì)菌 局限病灶 防止播散的過程 back back 2020 2 10 13 3 變質(zhì)為主的病變 見于菌多 毒強 抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強時 一般由滲出 增生轉(zhuǎn)變而來 肉眼 淡黃 質(zhì)松 軟 脆 狀如奶酪 均勻細(xì)膩稱 干酪樣壞死 鏡下 壞死很徹底 壞死區(qū)原組織輪廓完全消失 呈紅染無結(jié)構(gòu)顆粒狀 含一定量的結(jié)核桿菌 注壞死可不發(fā)生自溶 吸收 但可液化 軟化 促進結(jié)核桿菌繁殖 蔓延擴散 三種病變可先后發(fā)生 可同時存在 往往以某一病變?yōu)橹?在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化 結(jié)核病 2020 2 10 14 2020 2 10 15 增生為主的病變 變質(zhì)為主的病變滲出為主病變 為機體免疫力增強或變態(tài)反應(yīng)減弱 為機體免疫力減弱或變態(tài)反應(yīng)增強 總結(jié) 2020 2 10 16 三 結(jié)核病的發(fā)展和結(jié)局1 轉(zhuǎn)向愈合 吸收消散 纖維化 纖維包裹 鈣化完全痊愈 無結(jié)核菌臨床痊愈 仍有少量結(jié)核菌 可復(fù)發(fā)2 惡化進展 病灶擴大 溶解播散 2020 2 10 17 原發(fā)型肺結(jié)核 一 1 概述 第一次感染結(jié)核菌 多見于兒童 兒童型肺結(jié)核 機體最初尚無免疫力 2 病變特點 原發(fā)綜合癥 部位 上葉下部 下葉上部 靠近胸膜處 以右肺多見 病變 原發(fā)病灶 結(jié)核性淋巴管炎 肺門淋巴結(jié)核 圖1 以滲出變質(zhì)為主 臨床 癥狀輕微無明顯體征 而僅有結(jié)核菌素試驗 線可見呈啞鈴狀 二 肺結(jié)核病 2020 2 10 18 4 結(jié)局 自然痊愈 惡化進展 淋巴道播散 多見 瘰癘血道播散 多見 血源播散型結(jié)核支氣管播散 少見 空洞 干酪性肺炎 二 全身播散性粟粒型肺結(jié)核 肉眼 全身器官有粟粒大小結(jié)節(jié) 均勻分布 灰白帶黃 圓形 圖 急性 大小一致 排列密集慢性 大小不一 新老不一 肺結(jié)核病 血源播散型結(jié)核 2020 2 10 19 2020 2 10 20 鏡下 結(jié)核結(jié)節(jié) 細(xì)胞滲出 干酪性壞死 圖 機體抗力極差或大量免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥應(yīng)用結(jié)核性敗血癥 最劇烈 迅速死亡 2 肺粟粒型結(jié)核多為全身粟粒型肺結(jié)核的一部分3 肺外器官結(jié)核病多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血行播散的結(jié)果 back 2020 2 10 22 back 2020 2 10 23 三 繼發(fā)性肺結(jié)核1 概述 再次感染結(jié)核菌 多見于成年人 成人型肺結(jié)核 機體已有免疫力 也有過敏性 變態(tài)反應(yīng) 2 病變特點 部位 多從肺尖或鎖骨下開始 右肺多見 病變性質(zhì) 以增生為主 機體有一定免疫力 病變?nèi)菀拙窒?由于變態(tài)反應(yīng) 易發(fā)生干酪樣壞死 擴散途徑 病變主要沿支氣管擴散故病變主要局限于肺 易形成肺空洞 肺門淋巴結(jié)一般不受侵犯 病程經(jīng)過 病程較長 反復(fù)曲折 復(fù)雜 多為慢性經(jīng)過 2020 2 10 24 3 幾種常見的類型 早期 相對靜止的慢性肺結(jié)核 病變 肺尖部見少數(shù)散在灰白色小結(jié)節(jié) 外周纖維化明顯 分界清楚 范圍小 以增生為主 中央可見干酪性壞死 臨床 無明顯自覺癥狀 屬無活動性肺結(jié)核 轉(zhuǎn)歸 纖維化 鈣化 痊愈免疫力下降 浸潤型 結(jié)核病 2020 2 10 26 最常見 為臨床上能發(fā)現(xiàn)的早期肺結(jié)核類型 病變 圍灶性浸潤中心 干酪樣壞死周圍 滲出性肺炎 治療及時 吸收消散 纖維化 包裹 鈣化 治療不及時 抵抗力下降 干酪樣壞死擴大急性空洞預(yù)后肉芽組織增生瘢痕塌陷條索狀瘢痕經(jīng)久不愈慢纖空 結(jié)核病 浸潤型肺結(jié)核 臨床 病灶多在鎖骨上 下區(qū) 線示片狀 絮狀陰影 2020 2 10 28 慢性纖維空洞型肺結(jié)核成人慢性肺結(jié)核的常見類型 病變 三種病變并存 慢性空洞 壁厚 整齊光滑內(nèi)層 干酪樣壞死物質(zhì) 含大量結(jié)核菌中層 結(jié)核性肉芽組織外層 纖維組織增生洞內(nèi) 可有血栓形成并機化栓塞的血管 空洞附近 在空洞下有成群小結(jié)節(jié) 由上至下擴散 上部病灶較大 纖維化明顯 下部較新鮮 纖維化 上述兩種病變均可出現(xiàn) 還可引起肺膜增厚 臨床 病程長 多變化 發(fā)熱 咳嗽 咯血 盜汗 消瘦 疲乏等 結(jié)核病 慢性纖維空洞 急性小空洞 肺門淋巴結(jié) 氣管周圍纖維化 縱隔偏移 慢性纖維空洞型肺結(jié)核 back back 2020 2 10 31 線 肺紋呈垂柳狀陰影 縱膈向病側(cè)牽引 健側(cè)有代償性肺氣腫 轉(zhuǎn)歸 支氣管插散 干酪樣肺炎空洞與支氣管相通細(xì)菌隨痰排出 傳染他人喉結(jié)核 腸結(jié)核大出血空洞擴大穿破胸膜 自發(fā)性氣胸結(jié)核性膿氣胸胸廓塌陷空洞經(jīng)久不愈 廣泛纖維化 肺硬化縱隔向患側(cè)移位肺源性心臟病疤痕愈合開放性愈合 經(jīng)治療 2020 2 10 32 干酪性肺炎 奔馬癆 見于抵抗力極差和對結(jié)核菌敏感性過高的患者 青年多見 病變 肉眼 大葉性干酪性肺炎 肺葉腫大 實變 干燥 切面黃色 為干酪樣壞死 可形成急性空洞小葉性干酪性肺炎 或見多數(shù)小的灰黃色變質(zhì)壞死區(qū)互相融合鏡下 廣泛干酪樣壞死 周圍肺泡內(nèi)含大量巨噬細(xì)胞 液體 纖維素滲出 高熱 咳嗽 呼困等嚴(yán)重全身中毒癥狀 可迅速死亡 臨床 2020 2 10 34 結(jié)核球相對靜止的病變 來源 浸潤型肺結(jié)核的干酪樣壞死灶 纖維包裹 結(jié)核病灶引流的支氣管阻塞 多個結(jié)核病灶融合 病變 孤立的有纖維包裹 境界分明的球形干酪樣壞死灶 直徑 cm以上 常位于肺上葉 結(jié)節(jié)外肺組織無病變或輕度 臨床 病情穩(wěn)定 常無癥狀 易誤診為腫瘤 治療 藥物不易進入 多用手術(shù)切除 2020 2 10 36 四 結(jié)核性胸膜炎1 結(jié)核菌入侵胸膜途徑 1 表淺的肺內(nèi)結(jié)核灶直接擴展到胸膜 2 肺門淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核菌擴散到胸膜 3 經(jīng)血路擴散到胸膜2 部位 多發(fā)生在肺結(jié)核或肺門淋巴結(jié)結(jié)核的同側(cè) 兩側(cè)同時發(fā)生少 3 分類 1 滲出性胸膜炎較常見 對象 較大的兒童或青年 條件 多發(fā)于原發(fā)性肺結(jié)核的過程中 且多發(fā)于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜 由原發(fā)灶或肺門淋巴結(jié)中的結(jié)核菌播散至胸膜 病變 漿液纖維素性炎 2020 2 10 37 臨床 滲出多胸腔積水 血性胸水滲出少摩擦音 轉(zhuǎn)歸 吸收 治療后1 2月纖維素性胸膜炎機化粘連 2 增生性胸膜炎 條件 肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜 部位 肺尖多見 多為局限性 病變 增生為主 少有積液 轉(zhuǎn)歸 局部胸膜增厚 粘連 小結(jié) 原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核的區(qū)別 表格 2020 2 10 38 入 2020 2 10 39 三 肺外結(jié)核特點 常見于腸 腹膜 腎 生殖系統(tǒng) 腦膜 骨關(guān)節(jié) 淋巴結(jié) 呈慢性經(jīng)過 除淋巴結(jié) 消化道 皮膚外 其余多為原發(fā)性肺結(jié)核血源播散性所形成的潛伏病灶所致 一 腸結(jié)核1 原因 原發(fā)性 繼發(fā)性2 部位 回盲部 次為升結(jié)腸 肺結(jié)核病 2020 2 10 40 3 分型 1 潰瘍型 病變 潰瘍呈環(huán)狀或帶狀 其長徑與腸軸垂直 邊緣不整 鼠咬狀 底部有干酪樣壞死 其下為結(jié)核肉芽組織 在漿膜面有纖維素滲出和多數(shù)灰白色結(jié)節(jié) 連接成串 臨床 腹瀉 腹痛 營養(yǎng)障礙及結(jié)核中毒癥狀 少有出血 腸穿孔發(fā)生 后果 梗阻 粘連 2 增生型 病變 腸壁內(nèi)有大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織顯著增生 腸壁高度肥厚變硬 腸腔狹窄 臨床 慢性不完全性低位腸梗阻 右下腹可捫及包塊 易誤診為腸癌 潰瘍型腸結(jié)核 2020 2 10 42 二 結(jié)核性腹膜炎多見于青少年1 濕型腹膜 充血 其上有大量結(jié)核結(jié)節(jié) 一般無粘連 腹腔 大量腹水 草黃色 血性2 干性腹膜 結(jié)核結(jié)節(jié)及大量纖維素性滲出 易粘連 網(wǎng)膜一般增厚 變硬 縮短 可出現(xiàn)瘺管 慢性腸梗阻 2020 2 10 43 三 腎結(jié)核病1 對象 20 40歲多見 男性多于女性2 病變 多為單側(cè)性 一般始于皮 髓質(zhì)交界處或乳頭體內(nèi) 3 臨床 尿頻 尿急 尿痛 血尿 膿尿等 四 骨及關(guān)節(jié)結(jié)核 1 對象 兒童 青少年 多由原發(fā)綜合征引起 2 部位 骨結(jié)核 脊椎骨 指骨 長骨骨骺關(guān)節(jié)結(jié)核 髖 膝 踝 肘關(guān)節(jié) 3 病變 1 脊椎結(jié)核 C10 L2多見 椎體塌陷 變形 冷膿腫 2 關(guān)節(jié)結(jié)核 多繼發(fā)于骨結(jié)核 病變始于干骺端 關(guān)節(jié)鼠 竇道 back 2020 2 10 47 總結(jié) 2020 2 10 48 復(fù)習(xí)思考題1 結(jié)