膀胱癌病例討論

病例討論膀胱癌的診治進展 概述 膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤 男性膀胱癌發(fā)病率居全身惡性腫瘤的第七位 女性腫瘤發(fā)病率近第十位 發(fā)病率和死亡率 男 女 3 1分期相同的膀胱癌 女性的預后比男性差 女性膀胱癌腫瘤生物學更具侵襲性 但不影響生存結局 EurJSurgOncol 2015Mar 41 3 368 77 Urology 2000Jun 55 6 876 80 2 BurgerM EurUrol2013 63 234 41 BabjukM EurUrol2011 59 997 1008 Ta70 T120 CIS10 Non MuscleInvasiveBC NMIBC MIBC 75 85 Diseaseprogressionupto30 ofpatients recurrenceupto80 ofpatients 概述 3 時間 空間多中心性 膀胱腫瘤 危險因素 吸煙 長期接觸工業(yè)化學產品 染發(fā) 藥物 環(huán)磷酰胺 含有非那西丁的止痛藥 長期飲用砷含量高的水和咖啡 人造甜味劑近期及遠期的盆腔放療史 慢性尿路感染 細菌 血吸蟲及HPV感染長期異物刺激 留置導尿管 結石 遺傳因素 4 一般信息 姓名 楊 性別 男年齡 70歲民族 漢族出生地 湖南沅江市職業(yè) 無婚姻 已婚病史陳述者 本人入院日期 2017 3 28 病例介紹 5 病史詳情 主訴 膀胱腫瘤電切術后1年余 再發(fā)肉眼血尿伴左側腰痛1月 現(xiàn)病史 患者自訴1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肉眼血尿 為無痛全程血尿 偶有凝血塊 無其他不適等 2016年4月于益陽市中心醫(yī)院行膀胱腫塊電切術 病理結果提示 低級別尿路上皮癌 術后予以表柔比星規(guī)律化療 但患者拒絕定期膀胱鏡復查 6 7 1月前患者出現(xiàn)明顯腰痛 為左腰部脹痛 伴間歇性肉眼血尿 無畏寒發(fā)熱 無尿頻尿急尿痛 患病以來 患者精神體力欠佳 食欲睡眠差 大便無異常 體重減輕3Kg 現(xiàn)病史 病史詳情 既往史 平素體健 無特殊病史 20年前因尿道損傷行尿道修補術 個人史 無特殊 無化學物品接觸史 無煙酒特殊嗜好 婚育史 已婚 配偶及子女健康狀況良好 家族史 家族中無類似疾病及遺傳病史 病史詳情 8 體格檢查 體溫 36 1 脈搏 67次 分呼吸 20次 分血壓 131 79mmHg雙腎區(qū)無隆起 雙側腎臟未捫及 左腎區(qū)明顯叩痛 右腎區(qū)無明顯叩痛 雙上輸尿管點無壓痛 未捫及腫塊 恥骨上膀胱區(qū)不充盈 直腸指檢 前列腺大小約I度 中央溝明顯 質地軟 無壓痛 表面光滑 未捫及結節(jié) 9 10 無痛性全程肉眼血尿伴左腰部脹痛1月體格檢查 左腎區(qū)叩痛1年前曾行膀胱腫塊電切術 表柔比星膀胱灌注化療膀胱低級別尿路上皮癌 病史特點 輔助檢查 膀胱壁改變 符合膀胱癌 并左輸尿管受累可能 繼發(fā)左輸尿管 左腎積水 左腎尿瘺 左腎囊腫 CT檢查 11 入院診斷 肌層浸潤性膀胱癌 TNM 左腎積水左腎尿瘺左腎囊腫膀胱癌電切術后尿道修補術后 12 膀胱癌 臨床表現(xiàn) 50 70歲 13 膀胱癌 輔助檢查 經腹 經直腸 經尿道 優(yōu)點 區(qū)別結石與軟組織病變 可發(fā)現(xiàn)0 5 1cm以上的腫瘤 并顯示浸潤深度 局限 腫瘤與壞死乳頭 血塊 基質結石不易區(qū)別 超聲檢查 膀胱液性暗區(qū)內膀胱壁的突起團塊 回聲較強 14 膀胱癌 輔助檢查 靜脈尿路造影 腎積水或顯影不良 提示腫瘤浸潤輸尿管口 腫塊較大 可見膀胱內充盈缺損 浸潤膀胱壁時 膀胱壁僵硬不整齊 評估腎功能 X線檢查 膀胱造影 膀胱腔內結節(jié)或菜花狀充盈缺損 基底較寬 壁僵硬 表面凹凸不平 邊界欠規(guī)則 15 膀胱癌 輔助檢查 優(yōu)點 增強時可與血塊鑒別 有助于了解有無膀胱外浸潤及淋巴結轉移 局限 分期準確性不高 腫大淋巴結不能區(qū)分是轉移還是炎癥 既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應所致的假象而造成分期過高 CT 自膀胱壁突向腔內的軟組織密度腫塊影 多大小不一 呈結節(jié)狀 菜花狀 分葉狀或不規(guī)則形 基底部多較寬 16 膀胱癌 輔助檢查 MRI T1WI腫塊類似正常膀胱壁信號的等或略高信號 T2WI多為略高信號 信號強度高于正常膀胱壁 但低于尿液 能較準確的顯示腫瘤的范圍及侵犯深度 17 膀胱癌 輔助檢查 膀胱鏡檢查 明確膀胱腫瘤的數(shù)目 大小 形態(tài) 部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況 對腫瘤和可疑病變進行活檢以明確病理診斷 18 膀胱鏡檢查 術中見 前尿道未見異常 精阜大小正常 前列腺部尿道1個視野 前列腺兩側葉增生明顯 膀胱頸稍抬高 膀胱三角區(qū) 兩側壁 頂壁等可見明顯增厚 血管紋理紊亂 大量大濾泡樣結構 病理診斷 膀胱新生物 內翻性乳頭狀尿路上皮腫瘤 并低級別尿路上皮癌 區(qū)域有間質浸潤 19 病理檢查 TNM分期法 分期 20 膀胱癌 其他檢查 轉移情況 骨掃描胸部CTPET CT 21 膀胱癌 其他檢查 尿脫落細胞檢查敏感性 13 75 特異性 85 100 熒光原位雜交 FISH 敏感性 70 96 特異性 65 96 尿膀胱癌標記物膀胱腫瘤抗原 BTAstat BTAtrak 核基質蛋白22 NMP22 ImmunoCyt 22 All4tumorbiomarkersexhibiteddiagnosticutilityforpredictingbladdercancer Amongthem CYFRA21 1andNMP22werethemosteffectiveatpredictingbladdercancer SeriJeong ClinicaChimicaActa 2012 414 24 93 100 Combinedurinemarkers 23 24 窄帶光成像膀胱鏡 NarrowBandImaging NBI 膀胱癌 其他檢查 25 如何判定膀胱癌的分期 問題 原發(fā)腫瘤 T TX原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Ta非浸潤性乳頭狀癌Tis原位癌 扁平癌 T1腫瘤侵及上皮下結締組織T2腫瘤侵及肌層T2a腫瘤侵及淺肌層 內1 2 T2b腫瘤侵及深肌層 外1 2 T3腫瘤侵及膀胱周圍組織T3a顯微鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤侵及膀胱周圍組織T3b肉眼見腫瘤侵及膀胱周圍組織T4T4a腫瘤侵及前列腺 子宮或陰道T4b腫瘤侵及骨盆壁或腹壁 區(qū)域淋巴結 N N0無區(qū)域淋巴結轉移N1單個真骨盆內淋巴結N2多個真骨盆內淋巴結N3髂總淋巴結遠處轉移 M M0無遠處轉移M1有遠處轉移 UICC 2009年第七版 TNM分期 26 膀胱癌 分期 侵犯黏膜下層 T1期 腫瘤下方的黏膜下層線狀高密度影保持連續(xù) 侵犯淺肌層 T2a期 黏膜下層線狀強化影中斷 且高密度的病灶累及肌層的內一半 27 膀胱癌 分期 侵犯深肌層 T2b期 侵及肌層的外一半 且局部膀胱壁輪廓出現(xiàn)凹凸不平或內收 僵硬 侵犯壁外脂肪 T3期 癌組織侵犯膀胱壁外膜間隙 膀胱壁外緣毛糙 脂肪間隙內見條索樣或團塊樣影 病灶相似程度的強化 28 膀胱癌 分期 盆壁轉移 T4b期 侵犯前列腺 T4a期 29 輔助檢查 臨床分期 T3NXMX 30 31 問題 膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)前列腺部尿道腫瘤 如何分期 尿道前列腺間質浸潤的膀胱癌比透壁前列腺間質浸潤的有更好的療效 尿道內前列腺間質浸潤應分類為T2 根據(jù)尿道分期而不是膀胱分期 膀胱憩室的腫瘤如何分期 Thevastmajorityofbladderdiverticulaareacquiredanddonotcontainamuscularisproprialayer Thus diverticularinvasivecancerhasnoT2category 32 第八版TNM分期 33 第八版的更新 DOI 10 1016 j eururo 2017 12 018 膀胱癌 治療 非肌層浸潤性膀胱癌 Tis Ta T1 經尿道膀胱腫瘤切除術術后治療 膀胱灌注化療 BCG治療 復查膀胱鏡 再次TUR或根治術高危患者可直接選擇根治性手術或放療 34 35 NMIBC 危險因素分級 36 根治性膀胱切除術 術后切緣陽性 腫瘤外侵 高復發(fā)風險 姑息性腫物切除 行術后輔助放 化療 希望保留膀胱者 最大程度的TURBT 同步放化療 放療45 50Gy時膀胱鏡評價 有效 完成后續(xù)放療 效果差 挽救手術 T4bN M 者全身化療或放化療為主 肌層浸潤性膀胱癌 T2 T4a MIBC膀胱癌 治療 膀胱癌 化療 方法 1992 2010年 372名接受RC LND的患者入組 患者接受或未接受術前化療 新輔助NACT 輔助ACT 挽救性化療SCT 結果 患者平均69歲 83 5 為男性 平均隨訪51月 結論 新輔助化療可以降低腫瘤級別 但與預后無關 三種化療均能提高疾病特異性生存率 但不能提高總體生存率 NathanR Starke USEOFPERIOPERATIVECHEMOTHERAPYIN THEBLADDERANDTHEEFFECTINDOWNSTAGINGANDSURVIVALHouston TX 37 挽救性手術治療 是否可以延長患者生存期尚存爭議 47例患者接受 順鉑 吉西他濱 紫杉醇 聯(lián)合化療后 4人完全緩解 27人部分緩解 其中12人接受轉移灶切除術 其中7人也接受原發(fā)病灶的切除 平均隨訪32月 相對于非手術患者 接受手術患者的2年無進展生存率及總體生存率明顯增高 72 9 vs0 91 7 vs10 6 結論 雖然腫瘤轉移部位 數(shù)目及年齡有差異 但對于化療有反應患者 挽救性手術治療可延長患者生存期 Saika T etal Couldasalvagesurgeryafterchemotherapyhaveclinicalimpactoncancersurvivalinpatientswithmetastaticurothelialcarcinoma 38 機器人輔助腹腔鏡下根治性膀胱全切術 回腸通道尿流改道術 術后化療 手術范圍 膀胱 前列腺 精囊切除 盆腔淋巴結清掃病理結果 1 膀胱浸潤性乳頭狀尿路上皮癌 腫塊大小3 5 1 5 1cm 癌組織侵及外膜層 脈管內可見癌栓 神經受累 2 雙側輸尿管斷端 輸精管殘端及前列腺端切緣未見癌殘留 雙側精囊腺未見癌侵犯 3 左髂內 左髂外 左閉孔淋巴結可見癌轉移 TMN分期 T3aN2Mx 手術治療 39 問題 膀胱癌的盆腔淋巴結的清掃范圍 2002 2009年間 南加州大學VS俄亥俄州大學646例膀胱癌根治術 淋巴結清掃患者 PT2期腫瘤中有11 發(fā)生淋巴結轉移 pT3a期腫瘤有44 發(fā)生轉移 所有陽性淋巴結中 28 位于主動脈分叉上方 13 位于髂總及骶前區(qū)域 59 位于髂總動脈分叉以下 術后病理分期 pT2b者 30 陽性淋巴結位于髂血管分叉上方 術后4年總生存率及無復發(fā)生存率分別為44 與36 推薦擴大淋巴結清掃 RyanDorin et al IncidenceofLymphNodeMetastasesAbovetheIliacBifurcationinPatientsUndergoingRadicalCystectomyWithExtendedLymphNodeDissection 41 42 不推薦擴大淋巴結清掃 ASCO2016 4503375名患者 隨機分組 局部PLND組為191人 擴大PLND組為184人 兩組無明顯統(tǒng)計學差異 43 尿流改道 HautmannRE etal Eur Urol 2013 63 1 67 80 原位新膀胱術回腸乙狀結腸 回腸膀胱術輸尿管皮膚造口術 可控 不可控 44 45 SteinJP SkinnerDG SurgicalAtlas TheorthotopicT pouchilealneobladder BJUInt 2006 98 2 469 82 T型回腸新膀胱 46 W形回腸代膀胱U形回腸代膀胱帶輸入袢的U形回腸代膀胱全去帶乙狀結腸代膀胱T形回腸代膀胱 手術改進 47 機器人輔助膀胱根治切除術 RARC 患者術后30天內并發(fā)癥明顯低于開放組 而30 90天及90天之后的并發(fā)癥兩者無顯著差異 70歲的RARC患者在術中輸液量 輸血量 術后排氣時間 正常飲食時間 術后住院時間方面明顯優(yōu)于開放組 術后短期及長期并發(fā)癥方面與年齡無關 機器人手術的優(yōu)勢 48 膀胱根治術后并發(fā)癥 發(fā)生率28 64 圍手術期死亡率2 5 腸梗阻泌尿系感染尿失禁 排尿困難 原位代膀胱 回腸造瘺口回縮 套疊 狹窄閉孔神經損傷血管損傷 淋巴漏性功能障礙 49 預后 Goossens LaanCA etal BJUInt2012 110 226 32 50 進展 膀胱癌的早期診斷技術尿液中miRNA 預測化療敏感性 纖維母細胞生長因子受體3 FGFR3 轉移性膀胱癌的綜合治療靶向治療 VEGFR的特異性拮抗劑 貝伐單抗HER 2原癌基因產物 Herceptin免疫治療 PD L1 程序性細胞死亡蛋白 1配體抑制劑 阿替珠單抗Atezolizumab度伐單抗 durvalumab 51 展望 膀胱癌手術的規(guī)范和創(chuàng)新開放 腹腔鏡 機器人 無切口 52 EAU2018模擬法庭 病例一 61歲男性商人 身體情況非常好 離婚但有新的伴侶 影像和TUR BT診斷為T2期高級別膀胱癌 患者接受GC方案的新輔助化療后進行了全膀胱切除 原位新膀胱手術 但術后病理