Ajoswg循證醫(yī)學(xué)終版2.doc

生命中，不斷地有人離開或進(jìn)入。于是，看見的，看不見的；記住的，遺忘了。生命中，不斷地有得到和失落。于是，看不見的，看見了；遺忘的，記住了。然而，看不見的，是不是就等于不存在？記住的，是不是永遠(yuǎn)不會(huì)消失？ 童夢無憂網(wǎng) 試管嬰兒論壇 本文由_Mr_Maybe貢獻(xiàn) ppt文檔可能在WAP端瀏覽體驗(yàn)不佳。建議您優(yōu)先選擇TXT，或下載源文件到本機(jī)查看。 作業(yè)題 男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3 男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱 7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出 天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3 現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多，癥 狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。 7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難 癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2 癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí) 前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促， 同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒 作過系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似 病史。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 查體：T:39.5 查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分， P:88次 分，R:32次 Bp:180/120mmHg 發(fā)育正常, 發(fā)育正常, 體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位， 刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩 個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前 個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前 區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5 區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左 鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖 鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖 部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽診 示心率138次 分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P 示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn) 并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2A2。心尖部可聞及舒張 并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2A2。心尖部可聞及舒張 期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟， 兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟， 緣鈍， 有壓痛 ， 肝頸靜脈回流征陽性 。 緣鈍 ， 有壓痛， 肝頸靜脈回流征陽性。 脾肋下 2cm，有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高 cm，有明顯壓痛。 出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊， 出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交 替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。 替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。 請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷，以 請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷， 及您是如何思考的？ 及您是如何思考的？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué) （Evidence based Medicine） ） 王 順 （） ） 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 學(xué)習(xí)內(nèi)容 1、循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生背景 2、循證醫(yī)學(xué)的概念、內(nèi)容 循證醫(yī)學(xué)的概念、 3、循證醫(yī)學(xué)三要素 4、循證醫(yī)學(xué)主要研究方法 5、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的五個(gè)步驟 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 病例 1 患者， 男性 ， 77 歲 既往健康狀況一般 ， 患者 ， 男性， 77歲 ， 既往健康狀況一般， 例行體 檢中血清前列腺特異性抗原水平為 6.5 ng/ml (正 常值 常值 4.0 ng/ml) ，CT檢查發(fā)現(xiàn)局限性前列腺癌， CT檢查發(fā)現(xiàn)局限性前列腺癌， 無擴(kuò)散轉(zhuǎn)移征候。 無擴(kuò)散轉(zhuǎn)移征候 。 特來醫(yī)院咨詢是否需前列腺摘 除? 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 病例 2 患者， 女性 ， 77 歲 患者 ， 女性， 77歲 ， 因非風(fēng)濕性房顫及左心功能 不全而就診， 心超檢查示左室整體收縮功能減低 。 不全而就診 ， 心超檢查示左室整體收縮功能減低。 患者既往有高血壓病史， 但控制較好 。 患者既往有高血壓病史 ， 但控制較好。 患者平時(shí) 活躍， 并希望能保持生活自理 。 活躍 ， 并希望能保持生活自理。 查房時(shí)醫(yī)生向其 介紹了華法林長期抗凝治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)。 介紹了華法林長期抗凝治療的好處和風(fēng)險(xiǎn) 。 問題： 該患者需不需要華法林抗凝？ 該患者需不需要華法林抗凝？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 病例 3 患者, ,50歲 因腿部有嚴(yán)重潰瘍?nèi)朐褐委? 患者,女,50歲,因腿部有嚴(yán)重潰瘍?nèi)朐褐委?既往 有多年的糖尿病史。入院后采取了積極的常規(guī)治 療:嚴(yán)格控制血糖,局部清創(chuàng),應(yīng)用敏感抗生素等, 嚴(yán)格控制血糖,局部清創(chuàng),應(yīng)用敏感抗生素等, 但效果不明顯,請(qǐng)血管外科會(huì)診后, 但效果不明顯,請(qǐng)血管外科會(huì)診后,結(jié)果是患者可 能需要截肢。 由此產(chǎn)生臨床問題: 由此產(chǎn)生臨床問題:如何改善潰瘍的愈合并預(yù)防截 肢? 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 一、EMB 的產(chǎn)生背景 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn) 21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)面臨多種挑戰(zhàn) 疾病譜的改變 醫(yī)療資源有限 單因素疾病 多因素疾病 RCT和SR是判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn) RCT和SR是判斷療效的金標(biāo)準(zhǔn) 呼吁成本-效益最優(yōu)化 呼吁成本 效益最優(yōu)化 衛(wèi)生資源的合理配置和高效使用 證據(jù)結(jié)論不一致 同一疾病 多個(gè)RCT 多個(gè) 怎樣判效 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 同一干預(yù)措施 不同的結(jié)論 如何選擇 一、EMB 的產(chǎn)生背景 醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變 以疾病為中心 以病人為中心 以人為本、質(zhì)量至上 病人滿意度 以人為本、 醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)、 醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)、技能和服務(wù)意識(shí) 太多新方法、新藥品的選擇 太多新方法、 醫(yī)療事故舉證倒置 保護(hù)自己 醫(yī)生如何選擇 醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)、 醫(yī)生如何依法規(guī)范行醫(yī)、循證的 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 二、 什么是循證醫(yī)學(xué)？ 什么是循證醫(yī)學(xué)？ 狹義的EMB: 狹義的EMB: 一個(gè)循證實(shí)踐的醫(yī)學(xué)過程 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)： 強(qiáng)調(diào)醫(yī)生對(duì)病人的診斷和治療應(yīng)根據(jù)： 當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù) 結(jié)合自己專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn) 尊重患者的選擇和意愿 結(jié)果是： 結(jié)果是：醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟 病人獲得當(dāng)前最好的治療效果 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 證據(jù)來源 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果 現(xiàn)實(shí)研究的結(jié)果 零散的臨床研究 過時(shí)的教科書 循證醫(yī)學(xué) 臨床研究 證據(jù)搜集 證據(jù)評(píng)價(jià) 判效指標(biāo) 治療依據(jù) 醫(yī)學(xué)模式 不可能系統(tǒng)、全面 不重視評(píng)價(jià) 替代指標(biāo) 儀器或影像學(xué)結(jié)果 把基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn) 的結(jié)論外推到人 以疾病和醫(yī)生為中心 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 全面、系統(tǒng) 必須評(píng)價(jià)、科學(xué)的方法評(píng)價(jià) 終點(diǎn)指標(biāo)（死亡、治愈、殘 廢、患病、復(fù)發(fā)） 當(dāng)前能得到的最好的臨床 研究證據(jù) 以病人為中心 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在過去的臨床實(shí)踐中取得了顯著的 成效,但也存在相當(dāng)?shù)闹饔^偏倚性和盲目性使得一 些醫(yī)療決策無益、甚至錯(cuò)誤有害。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 例如:根據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn),急性心?；颊邞?yīng)常規(guī)使用利 多卡因預(yù)防室性心律失常，但臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 證明此舉并未帶來實(shí)質(zhì)性益處，相反增加了病死 率；類似的情況還有慢性充血性心力衰竭使用氨 力農(nóng)類強(qiáng)心藥等，這些事例使傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)受到 嚴(yán)重挑戰(zhàn)和質(zhì)疑。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 循證醫(yī)學(xué)以設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、方法科學(xué)的隨機(jī)對(duì) 照臨床試驗(yàn)()、特別是大規(guī)模、多 中心、前瞻性、雙盲的客觀證據(jù)為 基礎(chǔ),研究結(jié)論更具可靠性和可信性，使臨 床治療決策發(fā)生了許多革命性的改變。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 過去頗受爭議的急性心梗溶栓療法被證明是安全 有益的；傳統(tǒng)觀點(diǎn)禁用于充血性心力衰竭的受體 阻滯劑在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中不僅能改善心功能、 縮短住院日、提高生存質(zhì)量，而且能降低病死率； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗 劑對(duì)慢性腎臟病、尤其是糖尿病腎病具有明確的 延緩進(jìn)展作用。目前循證醫(yī)學(xué)不斷向臨床各科滲 透，成為臨床實(shí)踐的重要指南。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)比較 EBM并不排斥個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，它要求在臨床實(shí)踐中將 個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、病人的需求與當(dāng)前最佳證據(jù)結(jié)合起來 進(jìn)行醫(yī)療決策。 EBM并不能取代臨床技能、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床資料， 所獲得的證據(jù)必須是在仔細(xì)采集病史、體格檢查 和實(shí)驗(yàn)室檢查基礎(chǔ)上做出的臨床判斷，慎重地決 定此項(xiàng)研究結(jié)果能否用于自己的病人。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)與批判性思維 循證醫(yī)學(xué)提倡批判性思維和科學(xué)的方法論。 循證醫(yī)學(xué)提倡批判性思維和科學(xué)的方法論。 批判性思維 是指有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài) 度審視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中現(xiàn)存的事物與關(guān)系，并進(jìn)而產(chǎn) 生新創(chuàng)意的一種心理操作過程。 循證思維是批判性思維在醫(yī)學(xué)中的具體應(yīng)用 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 針對(duì)： 患者需要迫切解決的問題 在臨床實(shí)踐中面臨的難題 傳統(tǒng)的理論和方法不能滿意解釋或效果不滿意的問題 臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)相矛盾之處 批判不是終點(diǎn)，是為了尋求真理，改正錯(cuò)誤，將可靠 的證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，使患者受益。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)的臨床問題主要是圍繞著臨床決策的需要， 歸納起來包括10個(gè)方面的內(nèi)容： 歸納起來包括10個(gè)方面的內(nèi)容： 1、臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical finding） 、臨床發(fā)現(xiàn)（ finding） 2、病因?qū)W（Etiology） 、病因?qū)W（Etiology） 3、疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations of 、疾病的臨床表現(xiàn)（ diseases） diseases） 4、鑒別診斷（Differential diagnosis） 、鑒別診斷（ diagnosis） 5、診斷試驗(yàn)（Diagnostic tests） 、診斷試驗(yàn)（ tests） 6、預(yù)后判斷（Prognosis） 、預(yù)后判斷（Prognosis） 7、治療學(xué)（Therapy） 、治療學(xué)（Therapy） 8、預(yù)防（Prevention） 、預(yù)防（Prevention） 9、病人的體驗(yàn)與意圖（Experience and meaning） 、病人的體驗(yàn)與意圖（ meaning） 10、自身提高（Self-improvement） 10、自身提高（Self-improvement） 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 1. 臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical finding）： 臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical finding）： 全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的 疑點(diǎn)，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān) 疑點(diǎn)，從而提出問題。例如，一例32歲女性，以關(guān) 節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病 人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的 齲齒的關(guān)系，提示什么？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 2. 病因?qū)W（Etiology）： 病因?qū)W（Etiology）： 如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。例 如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn) 如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn) 閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身 還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 3. 疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations of 疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical diseases）： diseases）： 一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn) 其臨床表現(xiàn)。例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人， 有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長時(shí)間累 及髖關(guān)節(jié)？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 4鑒別診斷（Differential diagnosis）： 鑒別診斷（Differential diagnosis）： 當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問題時(shí)，需要分析判斷可 能的原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)。例如，一活動(dòng) 期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的 發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 5診斷試驗(yàn)（Diagnostic tests）： 診斷試驗(yàn)（Diagnostic tests）： 為了確定或排除某一疾病，如何根據(jù)診斷試驗(yàn) 的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安 全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其 診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3 診斷試驗(yàn)的結(jié)果。例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛3 個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎” 個(gè)月，有晨僵，臨床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎”，但 X線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什 么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？ 么檢查（CT，MRI，還是HLA-B27）？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 6預(yù)后判斷（Prognosis）： 預(yù)后判斷（Prognosis）： 如何估計(jì)病人經(jīng)過一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn) 什么并發(fā)癥等。 例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全 例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全 患者，血肌酐460mol/L，在確定治療之前，你可能需要判 患者，血肌酐460mol/L，在確定治療之前，你可能需要判 斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨 床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所 需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為 其腎功能可以逆轉(zhuǎn)。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 7治療學(xué)（Therapy）： 治療學(xué)（Therapy）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療 方案。例如，上述這個(gè)狼瘡性腎炎的病例： 如果采用環(huán)磷酰胺沖擊治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率有多少； 不采用這種治療，腎功能不全逆轉(zhuǎn)的幾率又有多少；治療多少 例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT， 例這種病人可以逆轉(zhuǎn)一例的腎功能（NNT，number needed to treat）。 treat）。 環(huán)磷酰胺是一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)也較大，藥物治療者死亡 的幾率是多少；不用該藥者死亡的幾率又有多少；治療多少例 可能會(huì)導(dǎo)致1例死亡（NNH， 可能會(huì)導(dǎo)致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治 harm）。在作治 療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問題去循證。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 8預(yù)防（Prevention）： 預(yù)防（Prevention）： 如何通過識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)， 以及如何通過篩查，早期診斷疾病。 例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能 否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。 又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作 PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡 PPD皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡 病人合并結(jié)核感染的死亡率。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 9病人的體驗(yàn)與意圖（Experience and meaning）： 病人的體驗(yàn)與意圖（Experience meaning）： 如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評(píng)估病人來自于自身體驗(yàn) 的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R 床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 床決策的目的是為了病人的健康幸福（well-being）。 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性 例如，一位34歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼瘡性 腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進(jìn) 一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。 此時(shí)，病人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保 住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性 腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或 腎移植維持生命。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自的選擇。 此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問題去循證：如何確定病人 的卵巢功能已受到傷害？環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭， 停藥后恢復(fù)的幾率有多大？目前有無措施防止環(huán)磷酰胺損 害卵巢功能？如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住 腎功能，如果不用，病人又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎?。?還有沒有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避免傷害卵 巢功能？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容 10自身提高（Self-improvement）： 10自身提高（Self-improvement）： 如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的 技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 三、 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的“三要素” 循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程的“三要素” 1、最佳的臨床研究證據(jù)（參考） 最佳的臨床研究證據(jù)（參考） 2、醫(yī)師技能和經(jīng)驗(yàn)（參照） 醫(yī)師技能和經(jīng)驗(yàn)（參照） 3、患者的價(jià)值和意愿（尊重） 患者的價(jià)值和意愿（尊重） 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 證據(jù)分級(jí) 循證醫(yī)學(xué)通常將證據(jù)依其決策參考時(shí)的可靠性分為5 循證醫(yī)學(xué)通常將證據(jù)依其決策參考時(shí)的可靠性分為5級(jí): 1級(jí)：多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述（SR） 級(jí)：多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述（SR） 2級(jí)：一個(gè)或多個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告(RCT) 級(jí)：一個(gè)或多個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告(RCT) 3級(jí)：設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究,如隊(duì)列研究、 級(jí)：設(shè)有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究,如隊(duì)列研究、 病例對(duì)照研究 4級(jí)：無對(duì)照組的病例觀察，即證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好非試驗(yàn) 級(jí)：無對(duì)照組的病例觀察， 研究 5級(jí)：專家意見，即證據(jù)來自個(gè)案報(bào)道和臨床病例 級(jí)：專家意見， 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 四、循證醫(yī)學(xué)的研究主要方法 1、RCT 2、系統(tǒng)評(píng)估（SR） 系統(tǒng)評(píng)估（SR） 3、臨床指南 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 1、RCT 是前瞻性研究，其基本原則是對(duì)照、隨機(jī)分組、盲法試驗(yàn)， 通過比較干預(yù)組與對(duì)照組的結(jié)果來確定某干預(yù)措施的效果 和價(jià)值。是臨床試驗(yàn)中最可靠 真實(shí)的試驗(yàn)。 和價(jià)值。是臨床試驗(yàn)中最可靠、真實(shí)的試驗(yàn)。 最可靠、 信息。臨床實(shí)踐中純粹的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)很難做到，因試驗(yàn) 信息。臨床實(shí)踐中純粹的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)很難做到，因試驗(yàn) 設(shè)計(jì)或執(zhí)行不好的隨機(jī)對(duì)照研究仍然尋在者各種偏倚，導(dǎo) 致結(jié)果的不可靠 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 2、系統(tǒng)評(píng)估（SR） 系統(tǒng)評(píng)估（SR） 稱為系統(tǒng)綜述，是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)方法，根據(jù)某 一具體的臨床問題，采用系統(tǒng)、明確的方法收集、選擇和 評(píng)估全世界已發(fā)表或未發(fā)表的相關(guān)醫(yī)學(xué)原始研究，用統(tǒng)一 的科學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量好的文獻(xiàn)，用統(tǒng)計(jì) 學(xué)方法進(jìn)行綜合，得到定性或定量的結(jié)果，為疾病的診治 提供科學(xué)的依據(jù)。最可靠 提供科學(xué)的依據(jù)。最可靠 信息非指導(dǎo)。主觀性錯(cuò)誤：把未證明有效的治療手段解 信息非指導(dǎo)。主觀性錯(cuò)誤：把未證明有效的治療手段解 釋為無效；摻雜個(gè)人意見，擅自得出超出文章范圍的結(jié) 論。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 3、臨床指南 臨床實(shí)踐指南是針對(duì)特定的臨床情況，收集 、綜 合和概括各級(jí)臨床研究證據(jù)，系統(tǒng)制定出的幫助 臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。 臨床醫(yī)生和患者做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)意見。 目前認(rèn)為循證指南（ 即在復(fù)習(xí)和評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床證 據(jù)的基礎(chǔ)上制定指南，通過共識(shí)達(dá)成的一致性推 薦意見）最具權(quán)威性。 薦意見）最具權(quán)威性。與時(shí)俱進(jìn) 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 五、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基本步驟 五部曲） （五部曲） 1、提出臨床問題 原始研究證據(jù) 2、尋求研究證據(jù) 二次研究證據(jù) 3、評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、可行性 4、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 5、對(duì)臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià) 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 1、提出臨床問題 實(shí)踐中，臨床醫(yī)生在準(zhǔn)確采集病史、查體及收集 相關(guān)檢查結(jié)果，獲得可靠的第一手資料后，經(jīng)過 仔細(xì)分析論證，根據(jù)患者的實(shí)際情況，提出臨床 存在需要解決的問題，如診斷治療方案的選擇、 預(yù)防及預(yù)后分析等 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 2、尋求研究證據(jù) 著重檢索出有用的最好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，以相關(guān) 系統(tǒng)綜述（SR）、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告(RCT) 系統(tǒng)綜述（SR）、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告(RCT) 為首選，但并不排除其他等級(jí)證據(jù) 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 2、尋求研究證據(jù) 臨床研究證據(jù)可分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)兩大類 臨床研究證據(jù)可分為原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)兩大類 原始研究證據(jù)是直接在患者中進(jìn)行的、單個(gè)的有關(guān)病因及 診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等試驗(yàn)研究的第一手?jǐn)?shù)據(jù)， 經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、分析總結(jié)后所獲得的結(jié)論，主要包括單 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、前后對(duì) 個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、交叉試驗(yàn)、隊(duì)列研究、前后對(duì) 照研究、非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)及描述性研究等 其來源除常規(guī)的期刊雜志外，還有大量的電子數(shù)據(jù)庫可供 檢索 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 2、尋求研究證據(jù) 二次研究證據(jù)是將研究某一問題的全部原始研究證據(jù)盡可 能全面地收集起來，進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)、整合處理、分析總結(jié) 后所獲得的結(jié)論，是對(duì)多個(gè)原始研究證據(jù)進(jìn)行再加工后得 到的更高質(zhì)量的證據(jù) 主要包括系統(tǒng)評(píng)估（SR）、Meta分析、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和 主要包括系統(tǒng)評(píng)估（SR）、Meta分析、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估和 臨床指南。目前學(xué)者們公認(rèn)循證的指南最具權(quán)威性。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 3、評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、可行性 評(píng)價(jià)證據(jù)的可靠性、 對(duì)各研究工作進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià) 方法：質(zhì)量評(píng)分法（隨機(jī)分組，盲法，失訪 和退出，分組隱匿） 證據(jù)分級(jí) 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 4、應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策 個(gè)體化治療或臨床決策分析 由于現(xiàn)實(shí)中的患者與臨床試驗(yàn)中病例存在性別、年齡、并 發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、病程、依從性、社會(huì)因素、文化背 景、生物學(xué)及臨床特征等各方面的差別，因此對(duì)所獲得真 實(shí)可靠、具有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)，應(yīng)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn) 及患者具體病情、意愿及價(jià)值觀等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，制定治 療方案，指導(dǎo)臨床。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 5、對(duì)臨床實(shí)踐作出后效評(píng)價(jià) 完成臨床實(shí)踐后，對(duì)實(shí)踐的效果和成本完成臨床實(shí)踐后，對(duì)實(shí)踐的效果和成本-效益進(jìn)行分析評(píng) 價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在的問題，積累經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，從中獲益，提高自 身認(rèn)識(shí)水平，促進(jìn)學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高，或?yàn)檎惯M(jìn) 一步的臨床研究提供線索或依據(jù)。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例1 案例1 解答 (1)問題：局限性前列腺癌是否需要手術(shù)摘除? (1)問題：局限性前列腺癌是否需要手術(shù)摘除? (2)文獻(xiàn)檢索：見2 (2)文獻(xiàn)檢索：見2種意見。 主張摘除依據(jù):前列腺癌手術(shù)摘除的10年存活率高于 主張摘除依據(jù):前列腺癌手術(shù)摘除的10年存活率高于 保守療法；手術(shù)摘除愈早，10年存活率愈高；前列腺癌死 保守療法；手術(shù)摘除愈早，10年存活率愈高；前列腺癌死 亡已居中老年男性癌癥死亡的第二、三位。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例1 案例1 解答 不主張立即摘除的依據(jù)：大樣本篩檢試驗(yàn)結(jié)果表明，以隨 訪5年發(fā)病結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，前列腺特異抗原篩檢的敏感度 (71.4 %)和特異度(87.9 %)雖較高，但檢出患者90.0 %均為 %)和特異度(87.9 %)雖較高，但檢出患者90.0 %均為 局限性前列腺癌，其中絕大多數(shù)可長期以“癌攜帶”狀態(tài) 存在；據(jù)Meta分析報(bào)告，前列腺癌手術(shù)治療10 存在；據(jù)Meta分析報(bào)告，前列腺癌手術(shù)治療10 年存活率 (83 %)并不明顯高于保守療法(82 %) ；手術(shù)后1月內(nèi)死亡率 %)并不明顯高于保守療法(82 ；手術(shù)后1 可達(dá)0.5 %，并發(fā)尿失禁30.9 %，性功能障礙69.5 %。 可達(dá)0.5 %，并發(fā)尿失禁30.9 %，性功能障礙69.5 %。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例1 案例1 解答 (3)評(píng)價(jià)： (3)評(píng)價(jià)：主張不摘除的文獻(xiàn)依據(jù)及論證強(qiáng)度均高于主張 摘除。 (4)決策： (4)決策：經(jīng)與患者討論，認(rèn)為手術(shù)摘除的弊可能大于利， 故采取隨診觀察?；颊咂褚涯赀^80歲，仍健在。 故采取隨診觀察?；颊咂褚涯赀^80歲，仍健在。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例2 案例2解答 首先是提出問題 77歲的老年女性,患非風(fēng)濕性房顫及左 77歲的老年女性, 心室中度肥大，如不給抗凝治療，發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)性有 多大（年發(fā)生率）？ 這樣的病例經(jīng)華法林治療，中風(fēng)危險(xiǎn) 性能下降多少？ 治療的風(fēng)險(xiǎn)有多大？ 其次是尋找證據(jù) 分別檢索 19901994年有關(guān)預(yù)后及治 19901994年有關(guān)預(yù)后及治 療的文獻(xiàn)，檢出有關(guān)治療文獻(xiàn)8 預(yù)后文獻(xiàn)2 療的文獻(xiàn)，檢出有關(guān)治療文獻(xiàn)8篇 ,預(yù)后文獻(xiàn)2篇,隨機(jī)對(duì)照 試驗(yàn) 6篇，并以“review ”為關(guān)鍵詞再檢索19921994年的 篇，并以“review ”為關(guān)鍵詞再檢索19921994年的 文獻(xiàn)，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)1 文獻(xiàn)，得到相關(guān)系統(tǒng)綜述文獻(xiàn)1篇. 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例2 案例2解答 其三是證據(jù)評(píng)價(jià) 經(jīng)評(píng)價(jià)，2篇預(yù)后文獻(xiàn)符合真實(shí)、實(shí)用 經(jīng)評(píng)價(jià)，2 的要求，并據(jù)此可知，此病例若不進(jìn)行抗凝治療，其年中 風(fēng)率為18%，如應(yīng)用華法林治療，其年中風(fēng)概率降至5%。 風(fēng)率為18%，如應(yīng)用華法林治療，其年中風(fēng)概率降至5%。 1% 13 應(yīng)用華法林治療，腦出血風(fēng)險(xiǎn)為1%，效益風(fēng)險(xiǎn)比為13： 應(yīng)用華法林治療，腦出血風(fēng)險(xiǎn)為1%，效益風(fēng)險(xiǎn)比為13：1。 最后是應(yīng)用證據(jù) 經(jīng)查房并與患者討論后，患者同意采 取華法林治療，并對(duì)治療效果和安全性進(jìn)行觀察與評(píng)價(jià)。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 案例3 案例3解答 在 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)中查詢，結(jié)果顯示: (1)高壓氧治療能減 協(xié)作網(wǎng)中查詢，結(jié)果顯示: (1)高壓氧治療能減 少嚴(yán)重足部潰瘍患者大部截肢的危險(xiǎn)性; (2)局部生長因子 少嚴(yán)重足部潰瘍患者大部截肢的危險(xiǎn)性; (2)局部生長因子 的治療可以提高潰瘍的治愈率。此結(jié)果可供臨床經(jīng)治醫(yī)師 決策參考。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 糖尿病領(lǐng)域的幾個(gè)重要循證醫(yī)學(xué)研究 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 診斷標(biāo)準(zhǔn)： DECODE試驗(yàn) 觀察空腹/ 試驗(yàn)： DECODE試驗(yàn)：觀察空腹/餐后血糖與并發(fā)癥的關(guān)系 DCCT、UKPDS、Kumamoto試驗(yàn) 試驗(yàn)： DCCT、UKPDS、Kumamoto試驗(yàn)：觀察控制血糖能 否降低并發(fā)癥 Steno- 試驗(yàn)： Steno-2試驗(yàn)：多因素干預(yù)研究控制糖尿病并發(fā)癥試驗(yàn) DPP、Stop-NIDDM、大慶研究：針對(duì)IGT的干預(yù)研 DPP、Stop-NIDDM、大慶研究：針對(duì)IGT的干預(yù)研 究 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)舉例 4 慢性心衰患者普遍存在糖代謝異常，合并糖尿病 者約可占1/4 者約可占1/4 ，而高血糖增加心衰風(fēng)險(xiǎn)，并嚴(yán)重影響心衰的預(yù)后，那么慢性心衰患者的血糖該如 何管理？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)舉例 5 盡管給予理想的藥物治療，心衰患者猝死 的發(fā)生率仍非常高。那么，自動(dòng)復(fù)律除顫 器（ICD）植入能否降低心衰患者的猝死率？ 器（ICD）植入能否降低心衰患者的猝死率？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 盡管給予理想的藥物治療，心衰患 盡管給予理想的藥物治療， 者猝死的發(fā)生率仍非常高 研究 人數(shù) 死亡人數(shù) 心血管死 亡人數(shù) 猝死人數(shù) 猝死率 MERITMERIT-HF CISSISCISSIS- CARVEDILOL （US） US） RALES 3991 382 2467 384 1094 53 1663 710 331 280 53 640 221 131 27 192 58.2% 34.1% 50.9% 27% 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 充血性心衰患者猝死發(fā)生率 CHF 12% Other 24% CHF 26% CHF Other 15% Other 11% Class -103 Class -232 Class -232 56% Data from MERIT-trial 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 ICD對(duì)充血性心衰患者猝死的預(yù)防有無效果？ ICD對(duì)充血性心衰患者猝死的預(yù)防有無效果？ 對(duì)充血性心衰患者猝死的預(yù)防有無效果 MADITMADIT-試驗(yàn) DEFINITE SCDSCD-HeFT COMPANION 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 MADITMADIT-試驗(yàn) 入選病人1200例 入選病人1200例 入選標(biāo)準(zhǔn) AMI大于 AMI大于4周，心功能不全，LVEF21歲 21歲 非缺血性心臟病 有癥狀的心力衰竭病史 LVEF35% 過去6個(gè)月有NSVT或Hoter檢查發(fā)現(xiàn) 過去6個(gè)月有NSVT或Hoter檢查發(fā)現(xiàn) 10PVCs/h 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 2008 ACC/AHA/HRS 關(guān)于ICD治療適應(yīng)癥 關(guān)于ICD治療適應(yīng)癥 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)舉例 6 臨床問題：老老年高血壓患者是否需要積 極控制血壓治療？它的有效性和安全性如 何？ 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 ACC The results of this trial should provide reliable evidence about the effects of blood-pressure-lowering therapy in this very high-risk population. 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 國際多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究 80歲 目標(biāo)血壓： 150/80 mmHg 歲 目標(biāo)血壓： + Perindopril 4 mg + Perindopril 2 mg 1933 Indapamide SR 1.5 mg Placebo Target blood pressure 150/80 mmHg Placebo 1912 + Placebo + Placebo M-2 M-1 M0 M3 M6 M9 M12 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 M18 M24 M60 Blood pressure separation 180 170 160 150 Blood Pressure (mmHg) 140 130 120 I 15 mmHg Median follow-up 1.8 years Placebo Indapamide SR +/perindopril 110 100 90 80 70 6 mmHg 0 1 2 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 3 4 5 Follow-up (years) 全因死亡率：降低 全因死亡率：降低21% 百 分 率 % : 1912 1933 1492 1565 P=0.019 814 877 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 379 420 202 231 Fatal Stroke (39% reduction) P=0.046 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 Heart Failure (64% reduction) P0.0001 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 治療的安全性問題 不良事件 安慰劑組 治療組 448/1912 358/1933 p=0.001 老年高血壓降壓治療不僅能顯著降低 老年高血壓降壓治療不僅能顯著降低 心腦血管病危險(xiǎn)，而且是安全的。 心腦血管病危險(xiǎn)，而且是安全的。 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 中國老年高血壓治療專家共識(shí) 鑒于老年高血壓的特點(diǎn)：單純收縮期高血壓、動(dòng)脈硬 化明顯、靶器官損害多、易出現(xiàn)體位性低血壓、血壓晨峰 現(xiàn)象等，故應(yīng)針對(duì)其血壓情況給予不同的治療： DBp70mmHg， DBp70mmHg，SBp150mmHg DBp70mmHg，SBp150DBp70mmHg，SBp150-179mmHg DBp70mmHg， DBp180mmHg DBp70mmHg， DBp70mmHg，SBp150mmHg 暫不給予藥物治 療，觀察 小劑量利尿劑、 CCB、 CCB、ACEI/ARB 常規(guī)治療 常規(guī)治療 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 循證醫(yī)學(xué)的意義 發(fā)現(xiàn)了一些有效方法， 發(fā)現(xiàn)了一些有效方法， 巳被推廣應(yīng)用 發(fā)現(xiàn)了一些無效或有害的療法, 發(fā)現(xiàn)了一些無效或有害的療法, 建議淘汰 發(fā)現(xiàn)了一些有希望但依據(jù)尚不充分的療法， 發(fā)現(xiàn)了一些有希望但依據(jù)尚不充分的療法， 建議繼續(xù)研究 推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育改革 培養(yǎng)學(xué)生批判性思維 醫(yī)學(xué)導(dǎo)論 臨床實(shí)踐應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的意義 規(guī)