鼻竇臨床解剖和內(nèi)鏡手術(shù)及并發(fā)癥的處理.ppt

鼻竇臨床解剖和內(nèi)鏡手術(shù)及并發(fā)癥的處理 張雷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科 鼻腔鼻竇解剖概況 鼻腔鼻竇解剖概況 鼻腔 四棱柱體狹小的頂壁兩個垂直壁前鼻孔后鼻孔 鼻竇 頭顱骨的含氣空腔上頜竇篩竇額竇蝶竇 梨狀孔鼻中隔下鼻甲 下鼻道 中鼻甲 中鼻道 上鼻甲 上鼻道 總道鼻丘鼻域 前鼻孔及其比鄰結(jié)構(gòu) 鼻背軟骨 上頜骨額突 鼻骨 梨狀孔上頜骨前鼻脊 梨狀孔側(cè)面 后鼻孔及其比鄰結(jié)構(gòu) 骨性邊界 上為蝶骨體和梨骨翼 下為融合與正中縫形成后鼻脊的腭骨水平板 蝶骨翼突內(nèi)板與兩側(cè)的腭骨垂直板相接形成完整的鼻咽邊界 鼻腔外側(cè)壁 四邊形 由部分上頜骨 篩骨 淚骨 鼻骨 腭骨和蝶骨構(gòu)成外側(cè)壁的所有結(jié)構(gòu)比例和諧 鼻腔外側(cè)壁 下鼻甲頭部較大 體部巨大鼻淚管位于前中1 3下中鼻甲鉤突半月裂篩漏斗篩泡竇道復(fù)合體 以篩漏斗為中心的鄰近區(qū)域結(jié)構(gòu)包括 中鼻甲 鉤突半月裂 前篩上頜竇自然口鼻囟門 竇道復(fù)合體 竇道復(fù)合體 竇道復(fù)合體 篩漏斗 額竇 篩泡 后組篩竇 中鼻甲基板 蝶竇 竇口鼻道復(fù)合體 中鼻甲 鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中重要的解剖標(biāo)志 中鼻甲 中鼻甲 篩骨結(jié)構(gòu)前翼 下降位 篩竇內(nèi)側(cè) 附著于篩頂與篩板連接處后翼 水平位 向外分隔前后篩房 連接紙樣板 中鼻甲基板 中鼻甲 垂直部 懸垂于鼻腔中部 由前向后逐漸下降 尾端位于蝶竇前壁下部之前 中鼻甲 中鼻甲尾端位于蝶竇前壁下部之前 中鼻甲 中鼻甲解剖變異 泡狀中鼻甲 中鼻甲 泡狀中鼻甲感染及引起上頜竇口阻塞 中鼻甲解剖變異 泡狀中鼻甲 中鼻甲 中鼻甲解剖變 中鼻甲反向彎曲 中鼻甲 中鼻甲反向彎曲 高臺型篩板 中鼻甲 中鼻甲解剖變異與鼻竇炎 中鼻甲過度氣化 反向彎曲中鼻道狹窄 竇口鼻道復(fù)合體阻塞鼻竇炎發(fā)生 中鼻甲 中鼻甲與手術(shù) 手術(shù)內(nèi)側(cè)界限標(biāo)志 篩板和篩頂連接處薄而脆 切除中鼻甲前半部切忌粗暴 切除中鼻甲后半部可顯露蝶竇前壁開口 其切緣相當(dāng)于眶底水平 矯正或切除反向彎曲或過度氣化的中鼻甲 中鼻甲 上緣 半月裂尾端 參與構(gòu)成鼻囟門和自然口 構(gòu)成中鼻道外側(cè)壁的最前部 鉤突 鉤突 鉤突解剖變異 鉤突內(nèi)偏 肥大 導(dǎo)致中鼻道狹窄 引流障礙 鉤突的解剖變異 鉤突外偏 鉤突外偏引起篩漏斗狹窄 上頜竇引流不暢 鉤突 鉤突與手術(shù) 切除鉤突是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)常規(guī)進路易損傷淚道和紙板上斷切除不徹底影響額隱窩引流下端切除不徹底影響觀察 處理上頜竇影響上頜竇引流易發(fā)生術(shù)后粘連 鼻腔外側(cè)壁模式圖 額竇開口 中鼻甲附著部 篩竇開口 鉤突 半月裂 下鼻甲附著部 上頜竇自然口 前囟門 后囟門 鼻腔外側(cè)壁 鼻腔外側(cè)壁 篩漏斗 鼻腔外側(cè)壁 鼻囟門的解剖位置 翻開鉤突下段后 顯示鼻囟門和上頜竇自然口 上頜竇自然口擴大術(shù) 切除鉤突 沿下鼻甲由前向后尋找 切除后囟門和前囟門 切除鉤突越徹底 上頜竇自然口暴露越好 擴大術(shù)越方便 切除后囟門較安全 切除前囟門應(yīng)注意不要損傷淚骨 鼻前顱底解剖 篩竇 篩竇的眶面觀 鼻前顱底解剖 篩竇 篩竇的鼻腔面觀 篩頂與篩板的聯(lián)接方式 高臺型 眶上頜篩房 眶上頜篩房 篩頂與篩板的連接方式 傾斜式連接高臺式連接 篩頂與篩板的連接方式 腦脊液漏 篩凹 篩頂與篩板的連接方式 篩頂與篩板的連接頂面觀 高臺式 篩頂與篩板連接的研究 100具顱骨 連接方式 雙側(cè)高臺式 56具 一側(cè)高臺式 33具出現(xiàn)率 56 89 篩頂與篩板的高度差 最大值 5 20mm平均 3 65mm最小值 1 35mm 高臺式連接與手術(shù) 篩凹內(nèi)側(cè)壁薄而脆 易損傷 腦脊液漏 鼻前顱底解剖 額竇 額竇的底壁 前壁和后壁使額竇呈三角形 并向側(cè)壁 后壁 眶上壁 篩竇和蝶竇方向突出 鼻前顱底解剖 額竇 鼻前顱底解剖 額竇 額隱窩界限內(nèi)界 中鼻甲外界 紙樣板上界 篩頂前界 額突和額竇后壁后界 篩泡基板 鼻前顱底解剖 額竇 額隱窩的解剖關(guān)系 紙樣板 篩前動脈 前顱底篩泡頂 額竇 額隱窩 中鼻甲 額隱窩解剖變異 額隱窩過度氣化 阻塞額竇引流 額竇炎 額隱窩與手術(shù) 不要把額隱窩誤認(rèn)為額竇額隱窩不清除干凈 額竇炎不會改善 手術(shù)中清理額隱窩 良好手術(shù)后額隱窩開放引流 蝶篩區(qū)域解剖 最后篩房與視神經(jīng) 視神經(jīng)結(jié)節(jié) 視神經(jīng)在最后篩房外側(cè)壁上形成的隆起 外側(cè)壁上存在視神經(jīng)結(jié)節(jié)的最后篩房 Onodi氣房 Onodi氣房 位于蝶上篩房外側(cè)壁的視神經(jīng)管隆起 Onodi氣房的出現(xiàn)率 48 Onodi氣房是指后組篩房向后延伸 包繞視神經(jīng)管和視神經(jīng) 突入蝶竇 并向上達蝶鞍的前壁 前床突與蝶竇間以篩板相隔Onodi氣房存在時增加了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)時對視神經(jīng)損傷的機會 蝶竇解剖 蝶竇內(nèi)管型視神經(jīng)管 A 視神經(jīng)管B 頸內(nèi)動脈 A B 蝶竇與視神經(jīng)管 視神經(jīng)管突出 57 不明顯 22 一般 30 明顯 5 二者間存在裂孔 1 蝶竇與頸內(nèi)動脈 蝶竇與頸內(nèi)動脈 頸內(nèi)動脈壓跡在蝶竇內(nèi)的解剖和影象位置 1 蝶竇與頸內(nèi)動脈 頸內(nèi)動脈壓跡在蝶竇內(nèi)的解剖和影象位置 2 蝶竇與頸內(nèi)動脈 多數(shù)頸內(nèi)動脈在蝶竇內(nèi)形成一條自后向前凸向竇內(nèi)的隆起隆起骨壁很薄 1mm左右 隆起骨壁可有自然缺損 8 4 蝶竇內(nèi)頸內(nèi)動脈隆起的特點 出現(xiàn)率 55 77 多數(shù)為壓跡型 高度 0 20 3 45mm厚度 0 15 4 10mm半數(shù)以上的高度和厚度均小于1mm 頸內(nèi)動脈各段壓跡出現(xiàn)率不同 鞍前段出現(xiàn)率最高 骨壁最薄 頸內(nèi)動脈與視神經(jīng)結(jié)節(jié)的位置關(guān)系 發(fā)育良好的最后篩房外側(cè)壁上可能出現(xiàn)兩個隆起 兩者呈開放的 八 字型排列 視神經(jīng)結(jié)節(jié)居前上 頸內(nèi)動脈隆起位于后下 如果后篩房發(fā)育差 兩個隆起則可能都出現(xiàn)于蝶竇外側(cè)壁 蝶竇與頸內(nèi)動脈 視神經(jīng)管隆起和頸內(nèi)動脈隆起同時位于蝶竇 視神經(jīng)與頸內(nèi)動脈隆起呈向前的 八 字型 鼻中隔 鼻中隔偏曲 高位彎曲壓迫中鼻甲同側(cè)中鼻道 嗅溝引流障礙阻塞性鼻竇炎對側(cè)中 下鼻甲增生阻塞性鼻竇炎 鼻腔及鼻竇的動脈 篩前動脈和篩后動脈 鼻腔及鼻竇的動脈 鼻后外側(cè)動脈和中隔動脈 內(nèi)鏡鼻竇外科 張雷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科 最佳適應(yīng)癥 功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)視神經(jīng)管減壓術(shù)眶減壓術(shù)鼻腔淚囊開放術(shù)腦脊液鼻漏修補經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)前顱底占位性病變切除術(shù)侵入顱內(nèi)篩蝶囊腫開放術(shù) 相對適應(yīng)癥 前顱窩異物取出術(shù)鼻咽纖維血管瘤切除術(shù)鼻咽癌原發(fā)灶切除術(shù)眶內(nèi)異物取出術(shù)眶內(nèi)腫瘤切除術(shù)侵入顱內(nèi)的鼻息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡鼻顱底外科 前顱底腫瘤鞍內(nèi)腫瘤巖尖腫瘤巖斜區(qū)腫瘤顳下窩及翼腭窩腫瘤斜坡腫瘤顱內(nèi)外溝通瘤 基本術(shù)式 Messerklinger術(shù)式 從前向后 Wigand術(shù)式 從后向前 StammbergerH 教授授 手術(shù)原則 清除不可逆病變建立以篩竇為中心的引流通道開放有阻塞的竇口盡可能保留中鼻甲和竇內(nèi)粘膜糾正鼻腔解剖學(xué)異常建立良好的鼻通氣 Messerklinger術(shù)式 切口麻醉位置iw 鉤突cm 中鼻甲s 鼻中隔 Messerklinger術(shù)式 第一步鉤突切除 鉤突下段切除不徹底 將影響上頜竇口的處理 上頜竇引流不暢 術(shù)后粘連 從正 側(cè)面顯示切開鉤突的位置 Messerklinger術(shù)式 鉤突上段切除不徹底 將影響額隱窩手術(shù) 易造成術(shù)后粘連 額竇引流不暢 切除鉤突上段 Messerklinger術(shù)式 從正 側(cè)面顯示切除鉤突的位置 Messerklinger術(shù)式 第二步開放篩泡 篩泡內(nèi)壁 中鼻甲基板 第三步打開中鼻甲基板并清理后篩 Messerklinger術(shù)式 第四步清理篩頂 Sd前顱底Ip紙樣板cm中鼻甲 Messerklinger術(shù)式 第五步開放蝶竇 蝶竇前壁判定 中鼻甲后端附著部向上1 0cm 后鼻孔上緣向上1 1 5cm Messerklinger術(shù)式 第六步觀察并清理上頜竇 開放上頜竇自然口 從上頜竇自然口和下鼻道造口觀察上頜竇 Messerklinger術(shù)式 使用反向咬鉗擴大上頜竇自然口前緣 應(yīng)注意鼻淚管損傷的可能 使用黏膜鉗擴大上頜竇開口后緣 后組篩竇 上頜竇 中鼻甲 上頜竇開口后緣 Messerklinger術(shù)式 Messerklinger術(shù)式 擴大上頜竇口前緣 擴大上頜竇口 Messerklinger術(shù)式 開放上頜竇口下緣 清除竇內(nèi)病變 上頜竇黏膜囊腫 屬不可逆性病變 應(yīng)予清除 但保留黏膜 第七步清理額隱窩并開放額竇 開放額隱窩 額周氣房病變清理不夠 是額隱窩引流不暢主要原因 應(yīng)注意勿損傷顱底和篩前動脈 完整暴露額隱窩和篩頂 Wigand術(shù)式切除中鼻甲后端 切除中鼻甲后端 開放蝶竇前壁 向下達到中鼻甲后端附著部上緣即可 Wigand術(shù)式 從后組篩竇起始 向前清理篩竇 向上不宜超過篩后動脈水平 并準(zhǔn)確辯認(rèn)蝶篩板交角 清理篩頂 在70 鏡下清理額隱窩 在70 鏡下開放上頜竇自然口 Wigand術(shù)式從后向前蝶篩開放術(shù) 內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的并發(fā)癥及處理 張雷浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院耳鼻咽喉 頭頸外科 并發(fā)癥發(fā)生的原因 解剖標(biāo)志不清或解剖變異手術(shù)器械使用不當(dāng)手術(shù)操作不規(guī)范 粗暴內(nèi)鏡的角度或深度使用不當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)不熟 手術(shù)經(jīng)驗不足術(shù)中出血 術(shù)野不清 手術(shù)范圍較大 發(fā)生率約為4 并發(fā)癥的種類 腦脊液鼻漏顱內(nèi)感染眶內(nèi)眶后血腫和 或 眶內(nèi)感染內(nèi)直肌損傷淚囊損傷視神經(jīng)損傷眼瞼氣腫或淤血 熊貓眼 頸內(nèi)動脈損傷鼻腔大出血 預(yù)防并發(fā)癥的解剖要點 紙樣板位于上頜竇自然竇口所在平面手術(shù)操作永遠在中鼻甲外側(cè)進行上頜竇竇口開放手術(shù)器械要緊靠下鼻甲上操作上頜竇竇口向前開放不要超過中甲前段鼻額管距前鼻孔6 0 6 5cm篩前動脈位于前鼻孔7 0cm蝶竇前壁距前鼻孔7 0cm中甲基板距前鼻孔6 0cm 其后及后組篩竇鼻咽后壁距蝶竇后壁在1cm以內(nèi)盡可能找到蝶竇開口 中鼻甲后端需要切除因為竇口位于后鼻孔前壁上1 3靠近鼻中隔 蝶竇前壁位于上鼻甲和中鼻甲末端之間平面上頜竇開口位于眶下緣水平如果中鼻甲必須切除 那就切除其下份 保留其上份作為解剖標(biāo)志顱底的骨質(zhì)是黃色的 不像篩竇骨質(zhì)是白色的顱底 篩竇骨質(zhì)靠近篩前動脈接近中鼻甲處的篩房頂最薄顱底越往后越向下傾斜 后篩蝶竇區(qū)域最危險在篩前動脈前方的篩竇頂和額隱窩高于篩板 其后顱底較為平坦 腦脊