充血心力衰竭的癥狀有哪些,有什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)？.docx

/ 充血性心力衰竭的癥狀有哪些，有什么樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)？充血性心力衰竭的常見(jiàn)癥狀粉紅色泡沫樣痰、端坐呼吸、第三心音奔馬律、心排血量增多、心肌營(yíng)養(yǎng)障礙充血性心力衰竭有什么癥狀 一、癥狀 一、癥狀 根據(jù)心衰發(fā)生的基本機(jī)制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開(kāi)始較多見(jiàn)，以后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見(jiàn)?，F(xiàn)將收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰的表現(xiàn)，分別予以討論。 按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見(jiàn)。 1、左心衰竭癥狀 左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。(1)疲勞、乏力：平時(shí)四肢無(wú)力，一般體力活動(dòng)即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。 (2)呼吸困難：是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見(jiàn)的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果。呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動(dòng)時(shí)，休息后可自行緩解，稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動(dòng)時(shí)，勞動(dòng)力逐漸下降。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，通常入睡并無(wú)困難，但在夜間熟睡后，突然胸悶、氣急而需被迫坐起。輕者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可稱為心源性哮喘，重者可發(fā)展為肺水腫。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制，可能與平臥時(shí)靜脈回流增加，膈肌上升，肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。左心衰竭嚴(yán)重時(shí)，患者即使平臥休息也感呼吸困難，被迫取半臥位或坐位，稱為端坐呼吸，由于坐位時(shí)重力作用，使部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量。 (3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)，隨后滲入到肺泡內(nèi)，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等綜合征。由心臟病所致的急性肺水腫，稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見(jiàn)最重要的類(lèi)型，此處所討論的均指心源性肺水腫而言。心源性肺水腫的常見(jiàn)病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ?，可因急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、風(fēng)濕性心瓣膜病、惡性高血壓、急性心肌炎、肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主動(dòng)脈瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起。一般說(shuō)來(lái)，使左室舒張末壓和左房壓力增加并使肺毛細(xì)血管壓力升高30mmHg以上，即可發(fā)生急性肺水腫。根據(jù)肺水腫的發(fā)展過(guò)程和臨床表現(xiàn)，可將其分為以下5期： 發(fā)病期：癥狀不典型，患者呼吸短促，有時(shí)表現(xiàn)為焦慮不安。體檢可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷、心率增快。 X 線檢查肺門(mén)附近可有典型陰影。 間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰。有端坐呼吸、皮膚蒼白，常有發(fā)紺，部分病人可見(jiàn)頸靜脈怒張，肺部可聞及哮鳴音，有時(shí)伴有細(xì)濕啰音。 肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺布滿大、中水泡音，伴哮鳴音，并有奔馬律、頸靜脈怒張、發(fā)紺等表現(xiàn)。 休克期：嚴(yán)重患者可進(jìn)入此期，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊等。此期肺部啰音可減少，但預(yù)后更加惡劣。 臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕于死亡。 根據(jù)心排血量的不同，臨床上將急性肺水腫分為兩型： 第型：即“高輸出量性肺水腫”或“心排血量增多性肺水腫”，臨床多見(jiàn)，患者血壓常高于發(fā)病前，并有循環(huán)加速，心排血量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高等表現(xiàn)。其心排血量增多是相對(duì)性的，實(shí)際上比發(fā)病前有所降低，但仍較正常人安靜狀態(tài)下的心排血量為高。此型多由高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病(主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全)、梅毒性心臟病、輸血輸液過(guò)多或過(guò)快等引起。采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。 第型：即“低輸出量性肺水腫”或“心排血量降低性肺水腫”?；颊哐獕翰蛔兓蚪档?，并有心排血量減少、脈搏細(xì)弱、肺動(dòng)脈壓升高等表現(xiàn)。多見(jiàn)于廣泛急性心肌梗死、彌漫性心肌炎、風(fēng)心病高度二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。用降低靜脈回流的方法治療，可有暫時(shí)效果，但易引起休克。 (4)咳嗽、咳痰與咯血：系肺泡和支氣管黏膜淤血所致?？人允亲笮乃ソ叩闹饕Y狀之一，在急性左心衰竭時(shí)更為明顯，有時(shí)為心衰發(fā)作前的主要表現(xiàn)?？人远嘣隗w力勞動(dòng)或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)可咳出泡沫痰。急性肺水腫時(shí)，可咳出大量粉紅色泡沫樣痰。二尖瓣狹窄、急性肺水腫及肺梗死等均可引起咯血，色鮮紅，量多少不定。 (5)其他癥狀：左心衰竭時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺、夜尿增多、左肺動(dòng)脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)致聲音嘶啞等癥狀。腦缺氧嚴(yán)重者，可伴有嗜睡、神志錯(cuò)亂等精神癥狀，嚴(yán)重病例可發(fā)生昏迷。 (6)體征：除原有心臟病的體征外，左心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。 心臟方面體征：左心衰竭時(shí)，一般均有心臟擴(kuò)大，以左心室增大為主。但急性心肌梗死引起的左心衰竭及風(fēng)心病二尖瓣狹窄引起的左心房衰竭，可無(wú)左室擴(kuò)大，后者僅有左心房擴(kuò)大。心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，第二心音逆分裂，左室明顯擴(kuò)張時(shí)可發(fā)生相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全而出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音。左心衰竭時(shí)常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重者可出現(xiàn)快速性室性心律失常。交替脈亦為左心衰竭的早期重要體征之一。 肺臟方面體征：陣發(fā)性夜間呼吸困難者，兩肺有較多濕啰音，并可聞及哮鳴音及干啰音，吸氣及呼氣均有明顯困難。急性肺水腫時(shí)，雙肺滿布濕啰音、哮鳴音及咕嚕音，在間質(zhì)性肺水腫時(shí)，肺部無(wú)干濕性啰音，僅有肺呼吸音減弱。約1/4左心衰竭患者發(fā)生胸腔積液(參見(jiàn)右心衰竭)。 二、右心衰竭 癥狀： (1)胃腸道癥狀：長(zhǎng)期胃腸道淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛癥狀。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。 (2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，可有夜尿增多。多數(shù)病人的尿含有少量蛋白、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。 (3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患。長(zhǎng)期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。 (4)呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)有所減輕。但開(kāi)始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。 (5)體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭后引起的變化，主要有以下幾方面。 心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時(shí)心臟增大較單純左心衰竭更為明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，一般都可發(fā)現(xiàn)右心室和(或)右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時(shí)，可在胸骨下部左緣，有收縮期強(qiáng)而有力的搏動(dòng)。劍突下常可見(jiàn)到明顯的搏動(dòng)，亦為右室增大的表現(xiàn)?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴(kuò)大，可引起相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對(duì)性三尖瓣狹窄時(shí)，在三尖瓣聽(tīng)診區(qū)可聽(tīng)到舒張?jiān)缙陔s音。 頸靜脈充盈與搏動(dòng)：右心衰竭時(shí)，因上、下腔靜脈壓升高，使頸外靜脈、手背靜脈及舌下靜脈等淺表靜脈異常充盈，并可出現(xiàn)頸靜脈明顯搏動(dòng)。頸外靜脈充盈較肝臟腫大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象。 肝大與壓痛：肝臟腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫之前，且每一右心衰竭患者均無(wú)例外，因此它是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎，右心衰竭在短時(shí)間內(nèi)迅速加重者，肝臟急劇增大，可伸至臍部，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長(zhǎng)期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化時(shí)，肝臟質(zhì)地較硬、邊緣較銳利，壓痛不明顯。 下垂性水腫：下垂性皮下水腫，發(fā)生于頸靜脈充盈及肝臟腫大之后，是右心衰竭的典型體征。皮下水腫先見(jiàn)于身體的下垂部位。起床活動(dòng)者，水腫在足、踝及脛骨前較明顯，尤以下午為著，隨著病情的加重而呈上行性發(fā)展。臥床(仰臥)患者，則以骶部和大腿內(nèi)側(cè)水腫較顯著。嚴(yán)重右心衰竭患者，呈全身持續(xù)性水腫。晚期全心衰竭患者，因營(yíng)養(yǎng)不良或肝功能損害，血漿蛋白過(guò)低，出現(xiàn)面部水腫時(shí)，預(yù)后惡劣。 大多數(shù)胸腔積液出現(xiàn)于全心衰竭的患者：主要與體靜脈壓和肺靜脈壓同時(shí)升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。多同時(shí)發(fā)生在左右兩側(cè)胸腔，往往以右側(cè)胸腔液量較多，單側(cè)的胸腔積液者亦多見(jiàn)于右側(cè)。少數(shù)患者胸腔積液由單純左心衰竭或右心衰竭引起。胸腔積液可誘發(fā)或加重呼吸困難。胸腔積液局限于右側(cè)較多的原因有多種解釋?zhuān)^合理的解釋為：右肺的平均靜脈壓較左側(cè)高，同時(shí)右肺的容量較左肺大，右肺的表面濾出面積也就比左肺大。因此，心衰時(shí)常以右側(cè)胸腔積液多見(jiàn)?；蛴覀?cè)胸腔積液量較左側(cè)為多。 腹水：腹水可見(jiàn)于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此類(lèi)病人常合并有心源性肝硬化。 發(fā)紺：右心衰竭患者的發(fā)紺，較左心衰竭顯著，但呼吸困難較之為輕。單純右心衰竭所致者，發(fā)紺多為周?chē)?，出現(xiàn)在肢體的下垂部分及身體的周?chē)课?。全心衰竭患者，發(fā)紺呈混合性，即中心性與周?chē)园l(fā)紺并存。 心包積液：嚴(yán)重而持久的右心衰竭病例，心包腔內(nèi)可有異常數(shù)量的液體漏出，發(fā)生心包積液。 其他表現(xiàn)：某些心衰患者可出現(xiàn)奇脈。個(gè)別嚴(yán)重右心衰竭病例，可出現(xiàn)神經(jīng)興奮、焦慮不安等癥狀?？捎酗@著營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。 3、全心衰竭 全心衰竭則同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)。 二、診斷 1、亞臨床型心力衰竭 亞臨床型心衰或稱早期心衰，或稱隱性心衰。通常指無(wú)明顯的癥狀和明確的體征，常不被患者本人感知，也常被醫(yī)師漏診，而實(shí)際上患者的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)能證明已有心衰存在。一般認(rèn)為如右心室舒張末壓10mmHg，左心室舒張末壓18mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓16mmHg，分別是右心衰竭和左心衰竭的指標(biāo)。在臨床工作中，詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢，能夠早期發(fā)現(xiàn)心衰的存在，及時(shí)進(jìn)行防治，可避免其發(fā)展為嚴(yán)重心衰。診斷早期心衰有以下10條線索。(1)心悸、氣短：冠心病、心肌炎或高血壓病患者，在一般體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，無(wú)心外原因可解釋時(shí)，提示患者有心衰存在。 (2)夜間睡眠呼吸困難：任何心臟病患者出現(xiàn)夜間睡眠氣短憋醒，頭部有時(shí)須墊高，無(wú)心外原因可解釋時(shí)則是由心衰引起。 (3)尿少：心臟病患者一旦有尿量減少或體重增加，是心衰的早期征象。 (4)肺底呼吸音減低：為肺淤血的早期征象，但特異性較小，如能和其他心衰表現(xiàn)結(jié)合起來(lái)則具有重要診斷意義。 (5)交替脈：在有心肌受損和(或)有左心衰竭可能的病人，如出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的交替脈，可視為心衰的早期征象。 (6)肝頸靜脈回流征陽(yáng)性：為右心衰竭的早期征象。 (7)第三心音奔馬律：在有左心衰竭因素的患者出現(xiàn)第三心音奔馬律，往往是左心隱性衰竭的一個(gè)重要征象。 (8)肝臟早期淤血腫大：為右心衰竭的早期靈敏指標(biāo)，尤其是嬰幼兒的心衰。 (9)心電圖PV1，終末向量陽(yáng)性：心電圖V1導(dǎo)聯(lián)P波終末向量(PTF-V1)陽(yáng)性是診斷左心衰竭的常見(jiàn)重要指標(biāo)(二尖瓣狹窄例外)。 (10)肺中、上野紋理增粗：胸片上顯示兩肺中、上野肺靜脈紋理增粗和(或)看到Kerley線對(duì)心衰的早期診斷有重要意義。 2、臨床型心力衰竭的診斷(1)充血性心力衰竭： Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)(略加增補(bǔ))： A.主要條件： a.夜間陣發(fā)性呼吸困難和(或)睡眠時(shí)憋醒。 b.頸靜脈怒張或搏動(dòng)增強(qiáng)。 c.肺部啰音和(或)呼吸音減弱，尤其是雙肺底。 d.心臟擴(kuò)大。 e.急性肺水腫。 f.非洋地黃所致交替脈。 g.第三心音奔馬律。 h.頸靜脈壓升高15cmH2O。 i.循環(huán)時(shí)間25s。 j.X線胸片中、上肺野紋理增粗，或見(jiàn)到Kerley線，尤其是線。 k.肝頸靜脈逆流征陽(yáng)性。 B.次要條件： a.踝部水腫和(或)尿量減少而體重增加。 b.無(wú)上呼吸道感染夜間咳嗽。 c.勞力性呼吸困難。 d.淤血性肝大，有時(shí)表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛或不適。 e.胸腔積液。 f.潮氣量降低最大量的1/3。 g.心動(dòng)過(guò)速(心率120次/min)。 主要或次要條件，經(jīng)治療體重在5天內(nèi)減少4.5kg以上。 C.判斷方法：具有2項(xiàng)主要條件或1項(xiàng)主要條件及2項(xiàng)次要條件可確診。 這一標(biāo)準(zhǔn)主要是依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果得出的，沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)。因此使用該標(biāo)準(zhǔn)有一部分心力衰竭將被漏診。 Boston心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：1985年Carlson等以肺毛細(xì)血管楔壓12mmHg作為心力衰竭的診斷依據(jù)，提出了診斷充血性心衰的Boston診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1，2)。這一標(biāo)準(zhǔn)采用積分的方法，綜合了病史、體格檢查及胸部X線結(jié)果，上述三大項(xiàng)每一項(xiàng)的最高積分是4分。如果總積分達(dá)8分以上，可以診斷為充血性心力衰竭;總積分為57分時(shí)可疑心衰;少于4分無(wú)心衰。這一標(biāo)準(zhǔn)將病史、體征及胸部X線檢查進(jìn)行綜合，以血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)作為依據(jù)，故該標(biāo)準(zhǔn)較為可靠。 根據(jù)Killip分級(jí)(略加增補(bǔ))可將急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭分為5級(jí)： 級(jí)：無(wú)心衰征象，但肺毛細(xì)血管楔壓可升高，病死率0%5%。 級(jí)：輕至中度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率在10%20%。 級(jí)：重度心衰，肺部啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率 35%40%。 級(jí)：出現(xiàn)心源性休克，血壓90mmHg，少尿(20ml/h)，皮膚濕冷，發(fā)紺，呼吸加速，脈率100次/min，病死率85%95%。 級(jí)：心源性休克并急性肺水腫，病死率極高。 左室舒張功能障礙性心衰的診斷：上述心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)系指收縮功能障礙性心衰，而左室舒張功能障礙性心衰有其不同特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。為了臨床診治的需要，中國(guó)心力衰竭協(xié)會(huì)(CFHA)召開(kāi)的第二屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1993年10月天津)制訂了左室舒張功能障礙性心衰診斷參考標(biāo)準(zhǔn)，試行2年，經(jīng)第三屆全國(guó)心力衰竭學(xué)術(shù)會(huì)(1995年5月大連)修訂，現(xiàn)收錄于下： A.診斷依據(jù)： a.有肯定的左室充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，伴有易引起舒張功能障礙的心臟病，如高血壓病、冠心病、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變等;但無(wú)瓣膜反流及心內(nèi)異常分流存在。 b.體檢無(wú)心界擴(kuò)大