「心血管內(nèi)科常見疾病診療指南和操作技術(shù)規(guī)范(醫(yī)務(wù)科定稿)」.doc

1.1.1.1.1.2目 錄第一篇 心血管內(nèi)科常見疾病診療指南 3第一節(jié) 高血壓?。ǘ啃膬?nèi)二科 雷夢覺） 3第二節(jié) 心力衰竭（二部心內(nèi)二科 雷夢覺） 9第三節(jié) 心律失常（心內(nèi)一科 阮冬云） 16第四節(jié) ST段抬高心肌梗死（心內(nèi)二科） 57第五節(jié) 慢性穩(wěn)定性心絞痛（心內(nèi)一科 余茂生） 74第六節(jié) 非ST段抬高型急性冠脈綜合征（心內(nèi)一科 余茂生） 96第七節(jié) 瓣膜性心臟?。ㄐ膬?nèi)一科 周裔忠） 120一、二尖瓣狹窄 120二、二尖瓣關(guān)閉不全 127三、主動脈瓣狹窄 132四、主動脈瓣關(guān)閉不全 137五、三尖瓣狹窄 142六、三尖瓣關(guān)閉不全 144七、肺動脈瓣狹窄 146八、肺動脈瓣關(guān)閉不全 148第八節(jié) 先天性心臟病（心內(nèi)一科 周裔忠） 150一、房間隔缺損 150二、室間隔缺損 154三、動脈導(dǎo)管未閉 158第九節(jié) 心肌炎（心內(nèi)二科 邱赟） 162第十節(jié) 心包炎（心內(nèi)二科 邱赟） 166第十一節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎（心內(nèi)二科 胡耀） 171第十二節(jié) 心肌?。ㄐ膬?nèi)二科 胡耀） 177一、肥厚型心肌病 177二、擴張型心肌病 181三、限制性心肌病 187第十三節(jié) 心臟驟停 195第二篇 心血管內(nèi)科常用技術(shù)操作規(guī)范 208第一節(jié) 經(jīng)皮冠狀動脈介入診療技術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 208第二節(jié) 起搏器植入術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 224第三節(jié) 心電生理與射頻消融術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 232第四節(jié) 先天性心臟病介入診療術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 255第五節(jié) 瓣膜病球囊成形術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 307第六節(jié) 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 316第七節(jié) 主動脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)（心內(nèi)一科 劉元慶） 320第八節(jié) 其他有創(chuàng)操作技術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 341第九節(jié) 心肺復(fù)蘇術(shù)（二部心內(nèi)一科 洪明） 363第十節(jié) 心臟電復(fù)律與除顫（二部心內(nèi)一科 洪明） 369第一篇 心血管內(nèi)科常見疾病診療指南第一節(jié) 高血壓?。ǘ啃膬?nèi)二科 雷夢覺）高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病即腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等最主要的危險因素，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件，明顯改善患者的生存質(zhì)量，有效降低疾病負擔(dān)。高血壓的危害性除與患者的血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其他心血管病危險因素、靶器官損害以及合并其他疾病的情況。因此，在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定為收縮壓140Hg和（或）舒張壓90，根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和、級高血壓之外，還應(yīng)根據(jù)危險因素、靶器官損害和同時合并的其他疾病進行危險分層。【高血壓發(fā)病的危險因素】1、高鈉、低鉀膳食：我國大部分地區(qū)，人均鹽攝入量12g天。在鹽與血壓的國際協(xié)作研究中，反映膳食鈉、鉀量的尿鈉鉀，我國人群在以上，而西方人群僅為3。2、超重和肥胖：BMI24kgm，發(fā)生高血壓風(fēng)險是正常體重的34倍；腰圍90（男性）或85cm（女性），發(fā)生高血壓的風(fēng)險是腰圍正常者的倍以上。3、過量飲酒4、長期精神過度緊張5、年齡增長、高血壓家族史、缺乏體力活動【高血壓診斷標準】血壓水平分類和定義（）分類收縮壓舒張壓正常血壓120和（或）80正常高值血壓120139和（或）8089高血壓140和（或）901級高血壓（輕度）140159和（或）9099級高血壓（中度）160179和（或）100109級高血壓（重度）180和（或）110單純收縮期高血壓140和90【診斷性評估】1、詢問患者生活方式2、準確測量血壓及穩(wěn)定狀態(tài)下血壓值3、尋找心血管其它危險因素；4、評估靶器官損害以及相關(guān)臨床疾病。5、篩查繼發(fā)性高血壓【血壓測量】測量血壓前，受試者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平以柯氏音第音和第音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。連續(xù)測量次，每次至少間隔分鐘，若次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。首診時要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。對疑似有體位性低血壓者，應(yīng)測量直立位后血壓?！緦嶒炇覚z查】血液生化（鉀、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸）；血常規(guī)；尿常規(guī)；微量白蛋白尿測定【功能檢查】心電圖；動態(tài)血壓監(jiān)測；超聲心動圖；頸動脈超聲；脈搏波傳導(dǎo)速度（）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）?！纠^發(fā)性高血壓篩查】血漿腎素活性、血醛固酮；血和尿皮質(zhì)醇；睡眠呼吸監(jiān)測；腎血管超聲檢查；腎動脈造影?！驹u估靶器官損害】1、心臟：心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常，超聲心動圖在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖；2、血管：頸動脈內(nèi)膜中層厚度，脈搏波傳導(dǎo)速度（）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）；3、腎臟：血肌酐，微量白蛋白尿測定；4、腦：頭顱MRI、MRA或CTA有助于發(fā)現(xiàn)腔隙性病灶或腦血管狹窄、鈣化和斑塊病變【非藥物治療】1、減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，鈉鹽攝入量6克以下。2、控制體質(zhì)量：BMI24kgm；腰圍90cm（男），85cm（女）。3、戒煙。4、不過量飲酒：每天白酒50ml，或葡萄酒100ml，或啤酒300ml。5、體育運動：中等量強度，每周35次，每次持續(xù)30分鐘。6、減輕精神壓力，保持心理平衡?！舅幬镏委煛?、降壓目標值:一般高血壓患者，應(yīng)將血壓降至14090以下；65歲及以上老年人的收縮壓應(yīng)控制在150H以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至13080以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為14090。2、降壓達標速度：一般高血壓患者，中輕人23周血壓達標，老年人46周血壓達標。病程較長或有并發(fā)癥患者達標時間宜長。3、降壓藥物應(yīng)用基本原則：小劑量開始，優(yōu)先使用長效制劑，聯(lián)合用藥，個體化治療。4、常用降壓藥物：鈣拮抗劑（CCB）：氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：卡托普利、依那普利、貝拉普利、福辛普利、培哚普利。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦。噻嗪類利尿劑：氫氯噻嗪、吲達帕胺緩釋片受體阻滯劑：琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、酒石酸美托洛爾醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯復(fù)方制劑：馬來酸依那普利片葉酸【老年高血壓】1、臨床特點：、收縮壓增大，脈壓增大，單純收縮期高血壓是老年高血壓主要類型。、血壓波動大，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓。白大衣高血壓增多。合并左心室肥厚、左房擴大常見。2、老年高血壓治療：應(yīng)依據(jù)不同靶器官損害程度，確定收縮壓和舒張壓目標值，對穩(wěn)定型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征和冠狀動脈嚴重病變患者，舒張壓不應(yīng)下降太低，一般維持在6070mmHg以上。對于沒有典型冠心病患者，或有中風(fēng)傾向患者，應(yīng)強調(diào)收縮壓達標，收縮壓應(yīng)降至150mmHg以下，如能耐受可降至140mmHg以下。但降壓速度不宜過快?！靖哐獕杭卑Y和亞急癥】1、定義：高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過180120），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血（腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血）、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性非段抬高和段抬高心肌梗死）、主動脈夾層、子癇等，應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非呈正比。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴靶器官損害?；颊呖梢杂醒獕好黠@升高造成的癥狀，如頭痛、胸悶，鼻出血和煩躁不安等。相當(dāng)多的患者有服藥順從性不好或治療不足的問題。血壓升高的程度不是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的標準，區(qū)別兩者的惟一標準是有無新近發(fā)生的急性進行性的嚴重靶器官損害。2、高血壓急癥的治療：高血壓急癥的患者應(yīng)進入急診搶救室或加強監(jiān)護室，持續(xù)監(jiān)測血壓；立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害，一般使用短效靜脈降壓藥物，如硝普鈉、硝酸甘油等。初始階段（數(shù)分鐘至1小時）應(yīng)根據(jù)不同臨床疾病而確定不同降壓目標值，如急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰、子癇、主動脈夾層等初始目標血壓應(yīng)降低些，26小時血壓降至安全水平。如腦梗死患者則初始目標血壓應(yīng)維持在較高水平。3、高血壓亞急癥治療：對高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，初始用藥56小時觀察血壓下降程度和臨床癥狀，可在2448將血壓緩慢降至160100以下。第二節(jié) 心力衰竭（二部心內(nèi)二科 雷夢覺）一、慢性心力衰竭心力衰竭（heart failure）是指各種心臟疾病發(fā)展到一定階段的病理生理狀態(tài)，由于心室充盈或射血能力受損導(dǎo)致不能有效攜氧以滿足組織代謝需要的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受損），以及肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血為主要特征。依據(jù)左心室射血分數(shù)（LVEF）,心衰可分為LVEF降低的心衰（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定一個月以上稱穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，可稱慢性心衰加重，如突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為新發(fā)心衰?！九R床主要表現(xiàn)】1、左心衰竭癥狀：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰帶血絲，肺水腫時咳粉紅色泡沫痰，病人感到體力下降、乏力和虛弱，早期出現(xiàn)夜尿增多、嚴重時出現(xiàn)少尿和腎功能不全。體征：肺循環(huán)瘀血表現(xiàn)為兩肺濕性啰音，左心室擴大、舒張早期奔馬律、P2亢進，活動后呼吸困難、心率加快、收縮壓下降，外周血管收縮表現(xiàn)為四肢末梢蒼白、發(fā)紺。2、右心衰竭癥狀：食欲不振、腹脹等胃腸道癥狀，白天少尿、夜尿增多，右上腹脹痛。體征：體循環(huán)瘀血表現(xiàn)為肝頸靜脈反流征、頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫、胸水和腹水，右心增大可見劍突下明顯搏動、右室舒張早期奔馬律。3、全心衰竭 同時具有左、右心衰竭臨床表現(xiàn)?！据o助檢查】1、X線檢查：心臟擴大、肺瘀血、肺水腫及原有肺部疾病。2、超聲心動圖：測量心腔大小、瓣膜結(jié)構(gòu)與功能。測量心功能，收縮功能：射血分數(shù)（EF值）；舒張功能，組織多普勒。3、心電圖檢查 了解心肌缺血、心肌勞損、心室肥大、心律失常。4、實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、肝功能。血清鐵、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂及甲狀腺功能列為常規(guī)。5、生物學(xué)標志物檢查：血漿利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。6、心肌壞死標志物：測定cTnI、心肌酶可評價心肌損傷、壞死及嚴重程度，重癥心衰患者往往存在心肌細胞壞死、cTnI水平持續(xù)升高。7、核素心室造影及核素心肌顯像：前者可準確測定左心室容量、LVEF及室壁運動，后者可診斷心肌缺血。8、冠狀動脈造影：可鑒別缺血性心肌病和非缺血性心肌病?！拘乃コ潭鹊呐袛唷?分鐘步行試驗：6分鐘步行距離評價患者的運動耐量和預(yù)后，6分鐘步行距離150m為重度心衰，150450m為中度心衰，450m為輕度心衰。NYHA心功能分級。級：活動量不受限制；級：體力活動輕度受限；級：體力活動明顯受限；級：不能從事體力活動，休息時也有癥狀，稍有體力活動癥狀加重。如無需靜脈給藥，可在床邊或室內(nèi)活動為a級、不能下床并需靜脈給藥為b級?！驹\斷與鑒別診斷】診斷：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF降低。2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的診斷：典型心衰的癥狀；典型臨床體征；LVEF正常或輕度降低和左室不擴大；相關(guān)的心臟結(jié)構(gòu)異常（左室肥厚和左房擴大）和或左室舒張功能異常。2、鑒別診斷左心衰竭引起的呼吸困難與支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫鑒別，右心衰竭引起的水腫與腎性水腫、心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別?！局委煛?、一般治療去除誘發(fā)因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、貧血監(jiān)測體質(zhì)量：每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。調(diào)整生活方式：控制鈉鹽和水分攝入心理和精神治療：應(yīng)予心理治療，鼓勵病人適度活動，2、藥物治療。利尿劑：是心衰治療基礎(chǔ)，氫氯噻嗪，速尿，托拉塞米，托伐普坦可選用。速尿：起始劑量2040mg bid; 每天最大劑量100160mg bid:托拉塞米: 起始劑量20mg qd; 每天最大劑量40mg bid:托伐普坦: 起始劑量7.515mg qd; 每天最大劑量60mg qd:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑：卡托普利： 起始劑量6.25mg tid；目標劑量50mg tid依那普利：起始劑量2.5mg bid; 目標劑量10mg bid培哆普利: 起始劑量2mg qd; 目標劑量48mg qd苯那普利: 起始劑量2.5mg qd; 目標劑量1020mg qd 福辛普利：起始劑量5mg qd; 目標劑量2030mg qd-受體阻滯劑：從小劑量開始，每隔24周增加劑量、到達靶劑量后維持。卡維地洛: 起始劑量3.125 mg bid，靶劑量25 50mg bid。比索洛爾: 起始劑量1.25 mg qd，靶劑量10 mg qd。琥珀酸美托洛爾：起始劑量11.87523.75 mg qd，靶劑量142.5190mg qd。醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯：2040mg qd。血管緊張素受體拮抗劑（ARB）：厄貝沙坦：起始劑量75mg qd，目標劑量150 mg bid；纈沙坦：起始劑量80mg qd，目標劑量80160 mg bid；坎地沙坦：起始劑量 4 mg qd目標劑量32 mg qd；氯沙坦：起始劑量50 mg qd。目標劑量100150 mg qd地高辛: 0.125mg0.25mg qd3、非藥物治療心臟再同步化治療ICD.二、急性心力衰竭急性心力衰竭是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。是由于心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成心排血量急劇降低，導(dǎo)致急性肺淤血、肺水腫和組織器官灌注不足的一種臨床綜合征。臨床上以急性左心衰最為常見?！炯毙孕乃サ某Ｒ姴∫颉?、慢性心衰急性加重；2、急性心肌壞死和或損傷，如急性廣泛心肌梗死，重癥心肌炎。3、急性血流動力學(xué)障礙?！炯毙孕乃サ恼T發(fā)因素】1、快速性心律失常，嚴重性緩慢性心律失常；乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；急性肺栓塞；高血壓危象。2、各種感染：慢性支氣管炎急性加重，支氣管哮喘等3、貧血、腎功能不全、腫瘤化療、甲狀腺功能亢進或減退。4、靜脈輸入液體過多過快。【生物學(xué)標志物檢測】1、利鈉肽：有助于急性心衰診斷和鑒別診斷，BNP100ngL,NT-proBNP300ng為排除急性心衰切點。測定值判斷應(yīng)注意影響因素。2、心肌壞死標志物：cTnT,心肌酶是評價是否有心肌損傷和壞死及其嚴重程度?！驹\斷與鑒別診斷】1、診斷：根據(jù)典型癥狀和體征診斷。癥狀：患者突發(fā)嚴重呼吸困難、呼吸30-50次/分、強迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，神志模糊。體征：血壓一度升高然后降低、兩肺布滿濕性羅音和哮鳴音、心率快、心音低、奔馬律。肺水腫不能及時糾正，可進展為心源性休克。2、鑒別診斷：與重度支氣管哮喘相鑒別，與其他原因引起的休克相鑒別。【治療】1、體位：患者取雙腿下垂坐位。2、吸氧：低流量鼻導(dǎo)管吸氧適用輕度缺氧而患者；無二氧化碳潴留患者可用50%70%酒精氧氣濾瓶高流量鼻管給氧；也可以面罩吸氧。3、嗎啡：3mg5mg 緩慢靜脈注射。4、快速利尿：起始速尿20-40mg 靜脈注射，起初24小時不超過200mg。也可以托拉塞米20mg靜脈注射，依據(jù)癥狀和尿量增加劑量。5、血管擴張劑：硝普鈉：10g/min 靜脈滴注開始，可酌情逐步增加劑量至50250g/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。硝酸甘油：510 g/min靜脈滴注開始；逐步增加劑量，最大劑量100200 g/min，防止血壓過度降低。適用急性冠狀動脈綜合征患者。6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液體 靜脈注射。7、多巴胺（dopamine）：較小劑量（35g/kg.min)增加心肌收縮力、血管擴張、腎小動脈擴張、心率加快不明顯。如果血壓偏低則增加劑量。多巴酚丁胺(dobutamine):興奮1受體增加心肌收縮力、血管擴張不明顯、加快心率。8、磷酸二酯酶抑制劑：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+內(nèi)流增加，心肌收縮力增加。米力農(nóng)：0.250.5 g/kg.min靜脈滴注。大劑量則降低血壓和引起心律失常。第三節(jié) 心律失常（心內(nèi)一科 阮冬云）1 竇性心動過速 1.1概述 竇性心動過速可由多種生理(如運動、興奮)因素或病理原因引起。臨床所見竇性心動過速常見于心肌缺血、貧血、心力衰竭、休克、低氧血癥、發(fā)熱、血容量不足、甲狀腺機能亢進等情況。少見情況有不適當(dāng)?shù)母]性心動過速、體位改變時引起竇性心動過速。竇房結(jié)折返性心動過速屬于廣義室上性心動過速的范疇2, 3。 1.2 診治要點 注意與室上性心動過速、房性心動過速的鑒別。竇性心動過速頻率過快（如超過150次/分）時，心電圖P波可與前一心跳的T波融合而不易辨別，易誤為室上性心動過速或房性心動過速。竇性心動過速常表現(xiàn)為心率逐漸增快和減慢，在心率減慢時可暴露出P波，有助于鑒別2-4。尋找引起竇性心動過速的原因，病因治療是根本措施。在竇性心動過速的原因沒有根本糾正之前，單純或過分強調(diào)降低心率，反而可能帶來嚴重不良后果。 可使用兼顧基礎(chǔ)疾病治療并可減慢竇性心率的藥物，如心肌缺血時使用受體阻滯劑。在無病因可查，竇性心動過速又構(gòu)成一定相關(guān)癥狀時，也可選用受體阻滯劑。 2 室上性心動過速 2.1 概述 室上性心動過速可分為狹義和廣義兩類。本節(jié)所述室上性心動過速特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)。 2.2 診治要點 陣發(fā)性室上性心動過速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。老年或有嚴重器質(zhì)性心臟病患者新出現(xiàn)的窄QRS心動過速，在診斷室上性心動過速前應(yīng)注意和其它心律失常如心房撲動、房性心動過速等鑒別。 室上性心動過速應(yīng)與其他快速心律失常鑒別，如心房撲動伴2:1房室傳導(dǎo)。在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當(dāng)AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。 一般發(fā)作期的處理2-6： a.首先可采用刺激迷走神經(jīng)方法。深吸氣后屏氣同時用力做呼氣動作（Valsalva法），或用壓舌板等刺激咽喉部產(chǎn)生惡心感，可終止發(fā)作。壓迫眼球或按摩頸動脈竇現(xiàn)已少用。刺激迷走神經(jīng)方法僅在發(fā)作早期使用效果較好。 b.藥物治療：藥物劑量及應(yīng)用方法詳見附表。 維拉帕米和普羅帕酮終止室上性心動過速療效很好，推薦首選。室上性心動過速終止后即刻停止注射。使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。 腺苷具有起效快、作用消除迅速的特點。對竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有很強的抑制作用，心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。國內(nèi)也有應(yīng)用三磷酸腺苷（ATP）終止室上性心動過速的報道7，不良反應(yīng)及注意事項同腺苷。 地爾硫卓、受體阻滯劑也有效，但應(yīng)用較少。在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥物。 c.食管心房調(diào)搏可用于所有室上性心動過速患者，特別適用于因各種原因無法用藥者，如有心動過緩病史。具體方法見三.1食管調(diào)搏術(shù)。 特殊情況下室上性心動過速的治療： a.伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者，應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏。也可選洋地黃類藥物。 b.伴竇房結(jié)功能障礙的室上性心動過速宜首先考慮使用食管心房調(diào)搏。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備。 c.伴有慢性阻塞性肺部疾患者，應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。 d.孕婦合并室上性心動過速，應(yīng)用藥物時需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。當(dāng)孕婦的風(fēng)險超過胎兒時應(yīng)進行治療。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用8。 3 房性心動過速 3.1 概述 房性心動過速可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。 3.2 診治要點2-4 注意鑒別診斷。房性心動過速節(jié)律一般整齊，但短陣發(fā)作，持續(xù)發(fā)作的早期或同時伴有房室不同比例下傳時，心律可不規(guī)則，聽診心律不齊，易誤為心房顫動。心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房性心動過速的診斷。刺激迷走神經(jīng)不能終止房性心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并可能在心電圖中暴露房性P波，有助于與其他室上性快速心律失常鑒別。陣發(fā)性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)排除洋地黃過量。 短陣房性心動過速如無明顯血液動力學(xué)影響，可觀察。糾正引起房性心動過速的病因和誘因。 持續(xù)房性心動過速可選擇藥物治療。終止房性心動過速的藥物可用普羅帕酮、胺碘酮，但效果不肯定。當(dāng)無法終止或有藥物禁忌時，可考慮控制心室率，使用洋地黃類藥物、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米/地爾硫卓）。 慢性持續(xù)性房性心動過速是造成心動過速性心肌病的主要原因，凡臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，伴慢性持續(xù)性房性心動過速者首選應(yīng)考慮心動過速性心肌病。急性處理主要以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，治療心力衰竭為主。對心律失常本身，可使用洋地黃或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有終止發(fā)作的作用，但一般要口服達到一定負荷劑量時才有效。因存在心力衰竭，急診情況下慎用受體阻滯劑，禁用I類抗心律失常藥（如普羅帕酮）、索他洛爾或非二氫吡啶類鈣拮抗劑。心功能穩(wěn)定后可考慮應(yīng)用受體阻滯劑。建議行射頻消融根治房性心動過速。部分患者也可通過心室率控制使心功能好轉(zhuǎn)，心臟結(jié)構(gòu)逆轉(zhuǎn)。 4 心房顫動和心房撲動 4.1 心房顫動 4.1.1 概述 心房顫動是最常見的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性心房顫動。按其發(fā)作特點和對治療的反應(yīng)，可將心房顫動分為四種類型：在7天內(nèi)能夠自行終止的復(fù)發(fā)性心房顫動（2次），以及持續(xù)時間48小時，經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律者, 為陣發(fā)性心房顫動；持續(xù)時間超過7天，以及持續(xù)時間48小時，但尚不足7天經(jīng)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)者為持續(xù)性心房顫動；持續(xù)時間超過1年，但采取措施尚能重建竇性心律為長期持續(xù)性心房顫動；不適合或不愿意接受包括導(dǎo)管、外科消融在內(nèi)的任何轉(zhuǎn)律及維持竇性心律方法者為持久性心房顫動。首次發(fā)作者稱為初發(fā)心房顫動，可以成為前面四種類型之一。上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期。 4.1.2 診斷注意點 心房顫動伴快速心室率時（超過150次/分），聽診或心電圖表現(xiàn)節(jié)律偏整齊，易被誤為室上性心動過速。較長時間心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)明顯心律不齊，有助診斷。 心房顫動伴有差異性傳導(dǎo)時，應(yīng)與室性心動過速相鑒別。若寬QRS波形態(tài)一致，符合室性心動過速的特點。若QRS波寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR間期，有利于差異性傳導(dǎo)的診斷。 心房顫動患者常因房室交界區(qū)的隱匿性傳導(dǎo)而出現(xiàn)較長RR間期，以休息及夜間睡眠時常見，也見于藥物作用。若不伴血液動力學(xué)障礙及相應(yīng)癥狀，24小時總體心率不十分緩慢，心率可隨活動及休息而相應(yīng)變化，無連續(xù)出現(xiàn)的長RR間期，不應(yīng)診斷心房顫動伴房室傳導(dǎo)阻滯，可觀察，不做特殊處理，也不應(yīng)停止患者一直使用的藥物。但如心房顫動總體心率緩慢，或出現(xiàn)規(guī)整的長RR間期，或出現(xiàn)長達5秒以上停搏，或伴有頭暈、黑朦或暈厥等癥狀，在除外藥物及其它因素影響后應(yīng)考慮起搏治療。 4.1.3 心房顫動急性發(fā)作期的治療目的 評價血栓栓塞的風(fēng)險并確定是否給予抗凝治療；維持血液動力學(xué)穩(wěn)定； 減輕心房顫動所致的癥狀。 4.1.4急性期的抗凝治療（血栓預(yù)防） 預(yù)防血栓栓塞是心房顫動急性發(fā)作期治療的首要措施。 以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝：準備進行藥物或電復(fù)律；可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)心房顫動或陣發(fā)心房顫動）；瓣膜病伴心房顫動；具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者（見表1）；有其他抗凝指征的心房顫動患者，如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術(shù)后等。 對非瓣膜病心房顫動患者，應(yīng)根據(jù)血栓栓塞危險因素評估（CHADS2評分）決定抗凝治療。評分1分者均應(yīng)抗凝治療。 表1 非瓣膜病性心房顫動血栓栓塞危險因素評分（CHADS2評分）危險因素評分充血性心力衰竭（CHF）1分高血壓（Hypertension）1分年齡 75 歲（ Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke ）2分心房顫動急性加重期的抗凝治療： a.抗凝藥物選擇：若患者已口服華法林，且INR 2-3，可繼續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期用普通肝素或低分子肝素抗凝9-11。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h開始輸注，以后根據(jù)aPTT調(diào)整肝素用量，將活化部分凝血活酶時間（aPTT）延長至用藥前的1.52.0倍?；驊?yīng)用固定劑量的方法，即普通肝素5000U靜注，繼之1000U/h靜點。低分子量肝素應(yīng)用方法及劑量可根據(jù)不同制劑和患者體重，參照深靜脈血栓的治療劑量。 b.抗凝藥物應(yīng)用持續(xù)時間：心房顫動發(fā)作持續(xù)時間48小時，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，可立即行電復(fù)律或抗心律失常藥物復(fù)律。復(fù)律后，有栓塞危險因素者，需長期使用華法林。無危險因素者，復(fù)律后不需長期抗凝。 心房顫動持續(xù)時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性復(fù)律指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下復(fù)律，然后銜接華法林治療（INR2-3）至少4周，以后根據(jù)CHADS2危險分層確定是否長期抗凝。 心房顫動發(fā)作時間48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性復(fù)律指征，應(yīng)在抗凝治療3周后考慮擇期復(fù)律。也可行食管超聲檢查，明確無左房血栓后在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后，繼續(xù)進行4周的抗凝治療，以后根據(jù)危險分層確定是否長期抗凝。詳見圖2。 不擬轉(zhuǎn)復(fù)的高危心房顫動患者，可根據(jù)病情用肝素或低分子量肝素抗凝后加用華法林，也可直接使用口服抗凝藥。4.1.5心房顫動心室率控制12, 13 心房顫動伴快速心室率易導(dǎo)致患者出現(xiàn)臨床癥狀，因此心室率控制是一項基本治療措施。對于大多數(shù)血液動力學(xué)穩(wěn)定的心房顫動患者都應(yīng)控制心室率。 心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80100次/分。不伴心力衰竭、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾），也可選非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）控制心室率。 對于合并心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類藥物。注意查血清電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒。 合并急性冠狀動脈綜合征的心房顫動患者，控制心室率首選靜脈胺碘酮或受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。 在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。 4.1.6心房顫動的復(fù)律治療 急性復(fù)律的指征為伴有血液動力學(xué)障礙的心房顫動；血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間1.4cm），血電解質(zhì)和QTc間期正常，可使用伊布利特。開始給藥至給藥后4小時必須持續(xù)嚴密心電圖監(jiān)護，防止發(fā)生藥物所致的促心律失常（如尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速）。 有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮。若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，考慮擇期轉(zhuǎn)復(fù)時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。 沒有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)心房顫動患者，可考慮單次口服普羅帕酮450600mg轉(zhuǎn)復(fù)。應(yīng)在嚴密監(jiān)護下應(yīng)用。 不推薦使用洋地黃類藥物、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾用于心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)。 4.2 心房撲動 4.2.1 概述 心房撲動有關(guān)的癥狀主要取決于心室率以及是否伴有器質(zhì)性心臟病。 4.2.2診治要點 與其它心律失常鑒別。心房撲動伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的撲動波有時難以辨認，易誤為室上性心動過速。此時注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波的痕跡。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。心房撲動在4:1傳導(dǎo)時，心室率一般在70-80次/分之間且整齊，單純聽診易誤為竇性心律。 心房撲動的總體治療原則和措施與心房顫動相同，包括抗凝2, 3, 11, 14, 15。 心房撲動的心室率較難控制，所需要的藥物劑量較大。心房撲動電復(fù)律所需的能量可小于心房顫動，可從雙相波50J開始。某些藥物（如普羅帕酮）在試圖轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動時，可因心房率減慢，房室傳導(dǎo)加速而使心室率突然加快，如導(dǎo)致癥狀加重，應(yīng)立即電復(fù)律。 4.3預(yù)激綜合征合并心房顫動與心房撲動 4.3.1概述 預(yù)激合并心房顫動時可造成極快的心室率，出現(xiàn)嚴重癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴重室性心律失常。心電圖可見經(jīng)旁路下傳的快速寬QRS波。4.3.2診治要點 預(yù)激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結(jié)下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預(yù)激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預(yù)激伴心房顫動。 由于預(yù)激合并心房顫動或心房撲動血液動力學(xué)常不穩(wěn)定，若短時間內(nèi)不能自行終止，應(yīng)首選同步電復(fù)律。其方法與前述心房顫動電復(fù)律相同。 預(yù)激合并心房顫動或心房撲動時藥物治療效果一般不理想?？梢允褂冒返馔蚱樟_帕酮（方法同心房顫動）。藥物效果不好時應(yīng)盡早電復(fù)律。 禁用洋地黃、受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑。這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。 復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療。 5 室性期前收縮 5.1 概述 室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者。 5.2 診治建議1, 4 首先要明確有否基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素。應(yīng)治療基礎(chǔ)疾病，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂等誘因，尤其是低血鉀。 判斷室性期前收縮是否可誘發(fā)其他嚴重心律失常。如室性期前收縮可誘發(fā)室性心動過速或心室顫動，可按照室性心動過速、心室顫動處理。 合并器質(zhì)性心臟?。òˋCS）的室性期前收縮，如不誘發(fā)其他嚴重心律失常，在處理基礎(chǔ)疾病和誘因的前提下可考慮口服受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，不建議常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物。 不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。恰當(dāng)?shù)慕忉?，打消顧慮，減輕其心理壓力，有助于癥狀緩解。對精神緊張和焦慮的患者可使用鎮(zhèn)靜劑或小劑量受體阻滯劑口服。癥狀明顯者，治療僅以消除癥狀為目的，可用美西律、普羅帕酮或莫雷西嗪。不應(yīng)使用胺碘酮。 6 寬QRS波心動過速 6.1概述 寬QRS波心動過速以室性心動過速最為常見，也可見于快速室上性心律失常伴有束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室旁路前傳。 6.2 診治要點2, 3, 16 首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，直接同步電復(fù)律。 血液動力學(xué)穩(wěn)定者，詢問病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。陳舊心肌梗死伴有新發(fā)生的寬QRS波心動過速，極可能為室性心動過速。 通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。 7.非持續(xù)性室性心動過速: 7.1概述 非持續(xù)性室性心動過速是指心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間小于30秒。 7.2診治建議17 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性單形性室性心動過速一般不是惡性心律失常的先兆，沒有預(yù)后意義，除注意糾正可能存在的誘發(fā)因素外，一般不需特殊急診處理，癥狀明顯者可口服受體阻滯劑。 無器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性多形性室性心動過速，應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室性心動過速很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。在此基礎(chǔ)上受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。上述治療措施效果不佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。 8.持續(xù)性單形性室性心動過速 8.1概述 持續(xù)室性心動過速是指發(fā)作持續(xù)時間30秒，或雖然480ms，男性470ms）?？煞譃楂@得性和先天性QT間期延長綜合征，獲得性多見。 10.3.1 獲得性QT間期延長的尖端扭轉(zhuǎn)室性心動過速19 10.3.1.1 概述 常由藥物（如某些抗心律失常藥、利尿藥、三環(huán)類抗抑郁藥等）、電解質(zhì)紊亂（如低血鉀、低血鎂、低血鈣）、心臟本身疾病如心動過緩、心肌缺血、心功能不全等引起，也可為顱內(nèi)高壓、酗酒等所致。心電圖除明顯QT間期延長外，可有間歇依賴現(xiàn)象，即長RR間歇依賴的巨大T波或U波。RR間期越長，其后的T波或U波改變越明顯，直至激發(fā)扭轉(zhuǎn)室性心動過速。室性心動過速頻率在160 250次/分，有反復(fù)發(fā)作和自行終止的特點，亦可蛻變?yōu)樾氖翌潉印?10.3.1.2 診治要點 根據(jù)相關(guān)指南或共識【19】尋找QT間期延長的危險因素，進行危險分層。 對獲得性QT間期延長的高?；颊?，積極糾正危險因素，防止TdP的發(fā)生。 已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可引起QT間期延長的藥物或糾正相關(guān)因素。 硫酸鎂緩慢靜脈注射用于發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，靜脈輸注用于發(fā)作不嚴重者，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。 積極靜脈及口服補鉀，將血鉀維持在4.55.0mmol/L。 臨時起搏適用于并發(fā)心動過緩或有長間歇者。常需70-90次/分或更快頻率起搏，以縮短QT間期，抑制TdP的發(fā)作。臨時起搏可能需要數(shù)日，待糾正其他致QT間期延長的因素后，可逐漸減慢起搏頻率，直至停用。與心動過緩相關(guān)的TdP，未行臨時起搏治療前，異丙腎上腺素可用于提高心室率，但不宜用于先天性QT間期延長綜合征或冠心病患者。阿托品也可用于提高心室率。部分獲得性QT間期延長合并TdP的患者可能存在潛在遺傳基因異常，上述療措施無效時，臨時起搏基礎(chǔ)上可考慮受體阻滯劑和利多卡因治療。 不推薦使用其他抗心律失常藥物。 10.3.2 先天性QT間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速 10.3.2.1 概述 少見遺傳性心臟疾病。典型發(fā)作呈腎上腺素能依賴性，即突然運動、恐懼、疼痛、驚嚇或情緒激動誘發(fā)心律失常。少部分患者可在安靜或睡眠狀態(tài)下發(fā)作心律失常。心電圖可見發(fā)作前QTU間期進行性延長，T、U波振幅極易發(fā)生周期性變化，但間歇依賴現(xiàn)象少見。 10.3.2.2 診治要點 通過詢問家族史和既往發(fā)作史，除外獲得性QT間期延長的因素，應(yīng)考慮先天性QT間期延長綜合征。 減少或避免誘發(fā)因素，如減少或避免劇烈體力活動、聲響刺激、精神刺激或情緒激動等。避免應(yīng)用延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂。 先天性QT間期延長所致的TdP有自限性，一般可自行終止。不能自行終止者，應(yīng)給予電復(fù)律治療。 受體阻滯劑可作為首選藥物，急性期即可開始應(yīng)用?？墒褂梅沁x擇性的受體阻滯劑普萘洛爾，也可選其他制劑。通常所需劑量較大，應(yīng)用至患者可耐受的最大劑量(靜息心率維持50-60次/分)。